血液灌流联合血液透析在尿毒症皮肤瘙痒患者的应用和护理
【摘 要】目的：探讨血液灌流联合血液透析治疗效果。方法：将尿毒症皮肤瘙瘁患者40例随机分为治疗组和对照组各20例。治疗组接受每周行常规血液透析(HD)治疗2次，树脂血液灌流吸附联合血液透析(HP+HD)治疗1次；对照组接受每周行常规血液透析(HD)治疗3次。每次治疗时间皆为4h，两组予针对性舒适护理和指导，共12周。比较两组患者皮肤瘙瘁的治疗效果。结果：治疗组和对照组皮肤瘙痒的治疗总有效率分别为80%和15%，二者比较差异有统计学意义，P<0.01。结论：树脂血液灌流吸附联合血液透析治疗尿毒症皮肤瘙痒疗效明显，应用舒适护理，提高了患者的生活质量。
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)11-0232-01
维持性血液透析治疗的慢性肾衰患者合并发生的皮肤病谱及，较以往未行血透治疗的患者改变显着。文献报道此类患者皮肤瘙痒发生率67%～86%，在血透期间或透析后症状最为明显。国内肾病科医生围绕尿毒症性皮肤瘙痒的产生机制已进行了20多年的研究。作为临床一线的血透护士也应关注到该领域，我科自2011年4～6月采用血液灌流联合血液透析治疗尿毒症皮肤瘙痒，并应用舒适护理取得良好的效果，现报告如下。
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1 临床资料和方法
1.1 人选条件 根据尿毒症患者的症状、瘙痒发作的部位、频率，并排除其他疾病引起的瘙痒，其他对症药物治疗情况除外。
1.2 观察对象 从门诊规律血液透析患者中选取尿毒症皮肤瘙痒患者共40例，其中8例是由腹透转归血透的。男性23例，女性17例，年龄35～8l岁，平均年龄(53.62±10.2)岁；透析龄2～l7年。原发病为慢性肾小球肾炎17人，慢性肾盂肾炎3人，高血压肾病10人，糖尿病肾病4人，多囊肾2人，泌尿道结石2人，其他2人。其中右颈部深静脉长期留置导管有4人，留置时间为8个月至2年11个月。
1.3 试验分组40例患者均接受包括饮食控制、促红细胞生成素和降压等治疗，使用德国费森尤斯4008B透析机，碳酸氢盐透析液，合成纤维膜透析器。随机分为两组，一组治疗组：接受树脂吸附联合血液透析(HP+HD)的20例患者，另一组对照组：为接受常规血液透析(HD)的20例患者。两组患者资料经过性别、年龄、病情等方面，经统计学处理无统计学意义 (P>0.05)，具有可比性。
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1.4 实验方法
1.4.1 治疗组 每周进行HD治疗两次，HP+HD治疗1次，树脂血液灌流吸附器为珠海健帆公司的HA130型，灌流器串联在透析器之前，血流量为200mL/min，透析液流量为500mL/分，碳酸氢盐透析，采用体内全身肝素化法，首剂0.8～1.0mg/kg，以后每0.5h追加l0mg根据患者具体情况增减)，先行HP联合HD治疗2h，灌流器吸附能力达到饱和，再用生理盐水100～150mL/分钟回血，并取下灌流器，再继续进行HD2h，总治疗时间4h，疗程为12周。
1.4.2 对照组 每周进行HD治疗3次，每次4h，疗程为l2周。
1.5 判断皮肤瘙痒缓解程度指标皮肤瘙痒基本消失和明显减轻为显效；瘙痒部分减轻为有效；瘙痒无改善或加重为无效。
1.6 统计学方法采用卡方检验。
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2 结果
治疗组治疗总有效率达80%，且无过敏反应发生，仅一例因血氧饱和度低于95%，故首次灌流1h后管路凝血撤灌流器，其后治疗过程中通过吸氧干预无类似情况发生，余病人治疗顺利；对照组治疗总有效率为15%。两组比较治疗组缓解率较高，经检验，P<0.01，差异具有显着统计学意义。
3 护理分析病因，为患者制定个体化的护理方案，并提供视觉、听觉、感觉上的舒适，体现人文氛围。
3.1 生活舒适
3.1.1 心理护理 患者易出现焦虑、烦躁、悲观、精神困扰以及不信任感等心理状况。我们应及时了解患者的心理动态，有效利用家庭支持系统，换位思考并主动沟通，树立战胜疾病的信心。并让其对治疗有正确认知，更好的配合治疗。可通过分散注意力、暗示疗法等。
3.1.2适宜的环境 室温在22—24℃，湿度55%～60%，每天通风2次，每次30分钟，衣着纯棉、宽松、轻软的内衣。
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3.1.3 镇静护理由于夜间迷走神经兴奋，症状易加剧。应保持居室安静，保证充足睡眠。用穴位按摩或催眠帮助患者入睡，也可适当服用镇静药物。
3.1.4 饮食护理 了解患者的生化指标、饮食习惯及食欲，合理调整饮食结构。避免接触及食用某些海产品、牛羊肉、辛辣以及含咖啡因、酒精等食物，防止诱发皮肤瘙痒。指导患者选择富营养、清淡、易消化饮食，以优质蛋白为主，鱼肉类应先将汤弃去再食用。维持钙磷平衡，摄食低磷饮食，少食动物内脏、虾、蟹、奶类、蘑菇类、豆类、及坚果等食物，及时补充钙质、叶酸、维生素(B、C、D)等。3.2 血透舒适护理
3.2.1 护士严格无菌操作，合理选择穿刺点，动作轻柔娴熟，尽可能减少患者的疼痛和出血。
3.2.2 加强巡视，及早干预并发症的发生。在保证管路安全和通畅的前提下，适当更换患者体位，并保持大便通畅。
, http://www.100md.com 3.3 症状护理
3.3.1 保持皮肤清洁，勤洗手、勤剪指甲，必要 时戴手套，以免抓挠等导致皮损感染。对症状显着者我们避免碘伏的消毒，而给予安尔碘消毒，临床效果显着。禁用热水烫洗、碱性肥皂、酒精等刺激皮肤。外出防护，避免过多紫外线照射。
3.3.2 用药指导合理用药，减轻症状。慎用激素类药物，此类药只能在医生的指导下正规使用，防止出现反跳复发，并随时观察药效和副作用。
4 讨论
尿毒症患者的瘙痒并非单一因素所致，大多学者认为尿毒症患者体内中大分子毒素蓄积越多， 其神经毒性造成的皮肤瘙痒发生率也越高。当然这与患者主观感受的差异和各国透析技术的水准也有关联，也可能是多种原因综合作用的结果。单纯 H D治疗对小分子毒素清除效果好，对分子量5000道尔顿以上的中分子毒素清除率低，患者易出现大、中分子尿毒物质的蓄积。如血清PTH水平与肥大细胞数成正相关，继发性甲状旁腺亢进易引起骨外钙化，使皮肤组织钙盐沉着，刺激肥大细胞增殖释放组胺，导致皮肤瘙痒。树脂吸附剂的材料具有多孔、高比表面积、吸附容量大、吸附速度快、机械强度高等特点，临床应用能显着清除体内大中分子物质，对患者的睡眠、食欲、高血压、皮肤瘙痒有不同程度的改变。但单纯的HP治疗对尿素氮和肌酐等小分子物质的清除率不高，且不能有效地纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，而(HP+HD)联合治疗对设备要求并不高，无需血滤机、置换液的参与，取长补短，有效增加毒素清除率，稳定内环境，具可行性、实用性。舒适护理是一种整体的、个性化的、创造性的、有效的护理模式。本科在血透中全程引入舒适护理模式，缩短、降低其不愉快的程度，协同治疗，全方位提高和改善了患者的生活质量和生存率，当然关于大中分子的清除状况以及病人的营养状况将在我们以后的临床工作中进一步加以探讨。
参考文献：
[1] 王质剐.血液净化学[M].第2版.北京：科学技术出版社，2005：379.
[2] 和玉芬.尿毒症患者皮肤瘙痒的护理对策[J].哈尔滨医药，2006，26(2)：77.
[3] 刘丽，张卫红.尿毒症患者皮肤瘙痒的护理[J].中国煤炭工业医学杂志，2008，11(1)：106.
[4] 张宏，朱光君 .舒适护理的理论与实践研究 [ J ] .中国实用护理杂志，2001，16(6)：493., http://www.100md.com(姜春霞)
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)11-0232-01
维持性血液透析治疗的慢性肾衰患者合并发生的皮肤病谱及，较以往未行血透治疗的患者改变显着。文献报道此类患者皮肤瘙痒发生率67%～86%，在血透期间或透析后症状最为明显。国内肾病科医生围绕尿毒症性皮肤瘙痒的产生机制已进行了20多年的研究。作为临床一线的血透护士也应关注到该领域，我科自2011年4～6月采用血液灌流联合血液透析治疗尿毒症皮肤瘙痒，并应用舒适护理取得良好的效果，现报告如下。
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1 临床资料和方法
1.1 人选条件 根据尿毒症患者的症状、瘙痒发作的部位、频率，并排除其他疾病引起的瘙痒，其他对症药物治疗情况除外。
1.2 观察对象 从门诊规律血液透析患者中选取尿毒症皮肤瘙痒患者共40例，其中8例是由腹透转归血透的。男性23例，女性17例，年龄35～8l岁，平均年龄(53.62±10.2)岁；透析龄2～l7年。原发病为慢性肾小球肾炎17人，慢性肾盂肾炎3人，高血压肾病10人，糖尿病肾病4人，多囊肾2人，泌尿道结石2人，其他2人。其中右颈部深静脉长期留置导管有4人，留置时间为8个月至2年11个月。
1.3 试验分组40例患者均接受包括饮食控制、促红细胞生成素和降压等治疗，使用德国费森尤斯4008B透析机，碳酸氢盐透析液，合成纤维膜透析器。随机分为两组，一组治疗组：接受树脂吸附联合血液透析(HP+HD)的20例患者，另一组对照组：为接受常规血液透析(HD)的20例患者。两组患者资料经过性别、年龄、病情等方面，经统计学处理无统计学意义 (P>0.05)，具有可比性。
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1.4 实验方法
1.4.1 治疗组 每周进行HD治疗两次，HP+HD治疗1次，树脂血液灌流吸附器为珠海健帆公司的HA130型，灌流器串联在透析器之前，血流量为200mL/min，透析液流量为500mL/分，碳酸氢盐透析，采用体内全身肝素化法，首剂0.8～1.0mg/kg，以后每0.5h追加l0mg根据患者具体情况增减)，先行HP联合HD治疗2h，灌流器吸附能力达到饱和，再用生理盐水100～150mL/分钟回血，并取下灌流器，再继续进行HD2h，总治疗时间4h，疗程为12周。
1.4.2 对照组 每周进行HD治疗3次，每次4h，疗程为l2周。
1.5 判断皮肤瘙痒缓解程度指标皮肤瘙痒基本消失和明显减轻为显效；瘙痒部分减轻为有效；瘙痒无改善或加重为无效。
1.6 统计学方法采用卡方检验。
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2 结果
治疗组治疗总有效率达80%，且无过敏反应发生，仅一例因血氧饱和度低于95%，故首次灌流1h后管路凝血撤灌流器，其后治疗过程中通过吸氧干预无类似情况发生，余病人治疗顺利；对照组治疗总有效率为15%。两组比较治疗组缓解率较高，经检验，P<0.01，差异具有显着统计学意义。
3 护理分析病因，为患者制定个体化的护理方案，并提供视觉、听觉、感觉上的舒适，体现人文氛围。
3.1 生活舒适
3.1.1 心理护理 患者易出现焦虑、烦躁、悲观、精神困扰以及不信任感等心理状况。我们应及时了解患者的心理动态，有效利用家庭支持系统，换位思考并主动沟通，树立战胜疾病的信心。并让其对治疗有正确认知，更好的配合治疗。可通过分散注意力、暗示疗法等。
3.1.2适宜的环境 室温在22—24℃，湿度55%～60%，每天通风2次，每次30分钟，衣着纯棉、宽松、轻软的内衣。
, 百拇医药
3.1.3 镇静护理由于夜间迷走神经兴奋，症状易加剧。应保持居室安静，保证充足睡眠。用穴位按摩或催眠帮助患者入睡，也可适当服用镇静药物。
3.1.4 饮食护理 了解患者的生化指标、饮食习惯及食欲，合理调整饮食结构。避免接触及食用某些海产品、牛羊肉、辛辣以及含咖啡因、酒精等食物，防止诱发皮肤瘙痒。指导患者选择富营养、清淡、易消化饮食，以优质蛋白为主，鱼肉类应先将汤弃去再食用。维持钙磷平衡，摄食低磷饮食，少食动物内脏、虾、蟹、奶类、蘑菇类、豆类、及坚果等食物，及时补充钙质、叶酸、维生素(B、C、D)等。3.2 血透舒适护理
3.2.1 护士严格无菌操作，合理选择穿刺点，动作轻柔娴熟，尽可能减少患者的疼痛和出血。
3.2.2 加强巡视，及早干预并发症的发生。在保证管路安全和通畅的前提下，适当更换患者体位，并保持大便通畅。
, http://www.100md.com 3.3 症状护理
3.3.1 保持皮肤清洁，勤洗手、勤剪指甲，必要 时戴手套，以免抓挠等导致皮损感染。对症状显着者我们避免碘伏的消毒，而给予安尔碘消毒，临床效果显着。禁用热水烫洗、碱性肥皂、酒精等刺激皮肤。外出防护，避免过多紫外线照射。
3.3.2 用药指导合理用药，减轻症状。慎用激素类药物，此类药只能在医生的指导下正规使用，防止出现反跳复发，并随时观察药效和副作用。
4 讨论
尿毒症患者的瘙痒并非单一因素所致，大多学者认为尿毒症患者体内中大分子毒素蓄积越多， 其神经毒性造成的皮肤瘙痒发生率也越高。当然这与患者主观感受的差异和各国透析技术的水准也有关联，也可能是多种原因综合作用的结果。单纯 H D治疗对小分子毒素清除效果好，对分子量5000道尔顿以上的中分子毒素清除率低，患者易出现大、中分子尿毒物质的蓄积。如血清PTH水平与肥大细胞数成正相关，继发性甲状旁腺亢进易引起骨外钙化，使皮肤组织钙盐沉着，刺激肥大细胞增殖释放组胺，导致皮肤瘙痒。树脂吸附剂的材料具有多孔、高比表面积、吸附容量大、吸附速度快、机械强度高等特点，临床应用能显着清除体内大中分子物质，对患者的睡眠、食欲、高血压、皮肤瘙痒有不同程度的改变。但单纯的HP治疗对尿素氮和肌酐等小分子物质的清除率不高，且不能有效地纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，而(HP+HD)联合治疗对设备要求并不高，无需血滤机、置换液的参与，取长补短，有效增加毒素清除率，稳定内环境，具可行性、实用性。舒适护理是一种整体的、个性化的、创造性的、有效的护理模式。本科在血透中全程引入舒适护理模式，缩短、降低其不愉快的程度，协同治疗，全方位提高和改善了患者的生活质量和生存率，当然关于大中分子的清除状况以及病人的营养状况将在我们以后的临床工作中进一步加以探讨。
参考文献：
[1] 王质剐.血液净化学[M].第2版.北京：科学技术出版社，2005：379.
[2] 和玉芬.尿毒症患者皮肤瘙痒的护理对策[J].哈尔滨医药，2006，26(2)：77.
[3] 刘丽，张卫红.尿毒症患者皮肤瘙痒的护理[J].中国煤炭工业医学杂志，2008，11(1)：106.
[4] 张宏，朱光君 .舒适护理的理论与实践研究 [ J ] .中国实用护理杂志，2001，16(6)：493., http://www.100md.com(姜春霞)
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