结石性胆囊炎合并糖尿病患者围手术期护理
【摘 要】目的：总结结石性胆囊炎合并糖尿病患者围手术期的护理。方法：回顾性分析近2年57例结石性胆囊炎合并糖尿病患者，不同病情采取针对性的护理措施，把血糖严格控制在可手术范围内，57例切口愈合良好，按期拆线。结论：加强结石性胆囊炎合并糖尿病患者围手术期护理对减低手术手术风险和术后恢复均有重要作用。
【关键词】结石性胆囊炎；糖尿病；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)11-0245-01
1 资料与方法
1.1临床资料 57例其中男性30例，女性27例，年龄分布在35岁—58岁之间，术前测血糖空腹均≥7.0mmol /L，餐后2小时血糖均≥11.1mmol/L，诊断均符合糖尿病的诊断标准；胆囊结石均由B超或CT诊断证实。该组患者均采取手术治疗，全由LC完成。
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1.2手术方法 本组均采用气管插管全身麻醉，患者取仰卧位，有下腹部手术史患者于脐下缘做一长约1cm切口建立CO2人工气腹，其余患者均用气腹针穿刺造气腹术，建立CO2人工气腹(压力10～14mmHg)。在脐部切口，插入腹腔镜，将5毫米的套针套管放置在右肋下，用特制的钳子钳住胆囊，再用一个10毫米套针套管放置在中线右侧，手钩形或爪形电凝器、钳夹合并剪刀进行胆囊床的分离，使胆囊游离下来。用钳夹夹住胆囊动脉和胆囊管，用特制钛钉将它们分别夹紧，用剪刀剪断胆囊动脉和胆囊管，用钳子提起胆囊，并从腹壁切口取出。结石过多或过大，可配合碎石一起进行，以便使胆囊能够从切口处取出。根据术野情况进行冲洗，对于腹腔粘连较重，渗出较多的患者放腹腔引流管。
1.3结果 57例手术均顺利完成，经术前、术中、术后护理及健康宣教，理解了手术的必要性，情绪平稳，积极配合治疗护理。全部病例均安全度过围手术期，未发生切口感染、低血糖等并发症。
2 护理体会
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2.1术前准备
2.1.1药物治疗
糖尿病是公认的外科手术危险因素之一，因此除常规手术术前准备之外尤其需要检测控制血糖，术前须明确糖尿病类型、严重程度、并发症情况、手术危险等级等。在此组病例中我科关于术前血糖处理是根据糖尿病诊治指南的相关标准及业内公认经验执行的。具体如下：①检测糖化血红蛋白明确近期血糖平均水平。②仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准备。③其余均术前使用胰岛素皮下注射，使血糖能较快的控制在理想值内。④手术前控制血糖在5.61～11.2mmol/L[1]。⑤纠正水电解质失调。⑥缩短术前禁食时间，避免酮症酸中毒。
2.1.2饮食治疗
入院后常规检测血常规、血糖、尿糖、糖化血红蛋白、肝肾功电解质、心电图、B超、胸片等，了解糖尿病相关的并发症，评估病情，制定个体化治疗方案，并在内分泌科医生的协助下调节血糖。无论是否使用胰岛素，饮食疗法是糖尿病治疗的基础方法，饮食不调、饮食过量，使血液中游离葡萄糖增多，以致血糖升高；饮食不足(饥饿)，促进糖的异生，引起血糖增高。尤其是合并胆囊结石、胆囊炎的患者，更要向他们强调饮食控制的重要性。帮助患者计算出理想体重，并根据现有体重计算出每日所需热量。糖尿病患者的能量供给量应以维持或低于理想体重为宜。[2]饮食宜选用低糖、低脂肪、高蛋白、高纤维素清淡易消化食物，教会患者如何确定主食量，一般主食控制在每日250～350g，可使用一些米饭、玉米、南瓜、麦麸等，主要含碳水化合物80%，是全天食物中热量的主要来源，因而谓之为主食[3]副食多食用含碳水化和物少的蔬菜如：青菜、黄瓜、白菜、番茄，水果可食少许柚子等低糖水果；避免进食甜食、油腻食物，绝对禁酒!不随意加减食物，严格按体重限制饮食量。
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2.1.3心理辅导
由于糖尿病本身属于内分泌疾病，体内的神经和体液因素可以影响胰岛素的分泌，因而过分波动的情绪会影响血糖水平。并发各种感染时血糖也要升高，如感冒、泌尿系感染等。因此术前应做好详细的健康宣教及术前指导以缓解患者的紧张焦虑，详细向患者介绍相关知识，协助患者进入治疗角色。避免因术前过分紧张导致儿茶酚水平增高从而影响血糖的稳定性，术前控制好各类感染，避免感冒，以免使血糖升高示范性指导患者做深呼吸及有效咳嗽练习。做好心理辅导，使手术能顺利实施。
2.2术中配合
手术时间长应在术中监测血糖，因为全身麻醉可使血糖升高，所以应该监测血糖，根据血糖情况合理用药。
2.3术后护理
2.3.1 术后普外科常规护理
, 百拇医药
全麻清醒后予半卧位，鼓励并协助患者翻身，帮助拍背和深呼吸，有利于祛痰，痰液粘稠时需雾化吸入，防止肺部并发症。术后各类置管应规范护理检查，同时做好口腔、尿道、皮肤护理，避免各类感染。
2.3.2 术后血糖控制
糖尿病极易增加手术并发症率和死亡率，糖尿病患者比正常人手术应激反应更明显，术后会应激反应引起血糖升高[4]。同时血糖水平异常能直接影响切口的愈合，因此术后应动态监测血糖水平，尤其是补液前首先应了解血糖水平。我科常用术后3日监测空腹及餐后2小时血糖，三餐前皮下注射胰岛素，将血糖控制在稍高于正常水平(7-9mmol/L)。在此组病例中，糖尿病患者术后血糖均能控制得很好。
2.2.3 术后切口理疗及心理辅导
如同所有手术一样，尽管镇痛泵的使用大大减轻了术后的切口疼痛，但患者仍有强烈的不适感并可引起情绪的变化，在止痛药物运用的同时，应加强心理干预，减少紧张因素，鼓励患者克服困难配合理疗，促进伤口愈合。
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2.2.4 预防感染
①呼吸道：因为LC术采用的是全身麻醉，术中需气管插管使用呼吸机，患者会咽喉部不适，易发生呼吸道感染。必要时行雾化吸入，协助翻身拍背或机械排痰，嘱病人进行有效咳嗽，行口腔护理，鼓励患者温水含漱，可进食后应多饮水，缓解口、咽部粘膜干燥，促进舒适，保持口腔清洁。②泌尿系统：有留置尿管者要保持尿管通畅，会阴清洗后行尿道口护理2次/d，应尽早拔除尿管，一般手术后第一天即可拔除。③切口：严格无菌操作原则换药，因糖尿病患者排出的汗液中含糖量高，易于细菌繁殖。应根据室温及时增减被盖，及时更衣、擦浴，保持皮肤清洁。
2.2.5 饮食护理
LC术后患者因暂时必须进食低脂饮食，易营养不良，而营养不良和血糖紊乱均可使组织抵抗力、愈合率下降，因此在控制血糖的同时要保证营养的供给。手术后第一天晨可饮适量水，如无腹胀腹痛，可进食米汤、薄粥等清谈流质，牛奶、豆浆因容易引起腹胀可以后逐步加用。患者适应后可逐渐改为软干饭，素菜，素软面条等，再逐渐过渡到普食。少吃或不吃水果。因水果中含有较多的碳水化合物，并且主要是葡萄糖、蔗糖、淀粉。食后消化吸收的速度快，可迅速导致血糖升高，对糖尿病病人不利。所以糖尿病一般不宜多吃水果。但是由于水果中含有较多的果胶，果胶有延缓葡萄糖吸收的作用，因此，在病情稳定时可以少吃一些水果。吃水果时，要以含糖量低为选择原则。期间需观察患者进食后的反应，嘱患者少食多餐，注意控制食物的总热量，测量血糖，及时调整胰岛素的用量。
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3 小结
本组57例患者通过以上行之有效的“躯体——心理”护理方式，该组患者顺利完成治疗，全部康复出院。总之，对于结石性胆囊炎合并糖尿病病人宜早期手术治疗，术前、术中、术后要严密监测血糖，而糖尿病不应成为手术的障碍，加强对糖尿病病人的围手术期管理是治疗成功的关键。
参考文献：
[1] 吴在德.外科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2001：155.
[2] 郭红卫.营养学[M].北京：科学出版社，2000：6
[3] 于康.控制糖尿病先要学会吃[J].新乡医学院学报.2006.23(2)：153.
[4] 林静石.周中复.白内障手术与血糖关系探讨[J].中国使用眼科杂志，2000.18(7)：425., http://www.100md.com(刘连波 杨娟)
【关键词】结石性胆囊炎；糖尿病；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)11-0245-01
1 资料与方法
1.1临床资料 57例其中男性30例，女性27例，年龄分布在35岁—58岁之间，术前测血糖空腹均≥7.0mmol /L，餐后2小时血糖均≥11.1mmol/L，诊断均符合糖尿病的诊断标准；胆囊结石均由B超或CT诊断证实。该组患者均采取手术治疗，全由LC完成。
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1.2手术方法 本组均采用气管插管全身麻醉，患者取仰卧位，有下腹部手术史患者于脐下缘做一长约1cm切口建立CO2人工气腹，其余患者均用气腹针穿刺造气腹术，建立CO2人工气腹(压力10～14mmHg)。在脐部切口，插入腹腔镜，将5毫米的套针套管放置在右肋下，用特制的钳子钳住胆囊，再用一个10毫米套针套管放置在中线右侧，手钩形或爪形电凝器、钳夹合并剪刀进行胆囊床的分离，使胆囊游离下来。用钳夹夹住胆囊动脉和胆囊管，用特制钛钉将它们分别夹紧，用剪刀剪断胆囊动脉和胆囊管，用钳子提起胆囊，并从腹壁切口取出。结石过多或过大，可配合碎石一起进行，以便使胆囊能够从切口处取出。根据术野情况进行冲洗，对于腹腔粘连较重，渗出较多的患者放腹腔引流管。
1.3结果 57例手术均顺利完成，经术前、术中、术后护理及健康宣教，理解了手术的必要性，情绪平稳，积极配合治疗护理。全部病例均安全度过围手术期，未发生切口感染、低血糖等并发症。
2 护理体会
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2.1术前准备
2.1.1药物治疗
糖尿病是公认的外科手术危险因素之一，因此除常规手术术前准备之外尤其需要检测控制血糖，术前须明确糖尿病类型、严重程度、并发症情况、手术危险等级等。在此组病例中我科关于术前血糖处理是根据糖尿病诊治指南的相关标准及业内公认经验执行的。具体如下：①检测糖化血红蛋白明确近期血糖平均水平。②仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准备。③其余均术前使用胰岛素皮下注射，使血糖能较快的控制在理想值内。④手术前控制血糖在5.61～11.2mmol/L[1]。⑤纠正水电解质失调。⑥缩短术前禁食时间，避免酮症酸中毒。
2.1.2饮食治疗
入院后常规检测血常规、血糖、尿糖、糖化血红蛋白、肝肾功电解质、心电图、B超、胸片等，了解糖尿病相关的并发症，评估病情，制定个体化治疗方案，并在内分泌科医生的协助下调节血糖。无论是否使用胰岛素，饮食疗法是糖尿病治疗的基础方法，饮食不调、饮食过量，使血液中游离葡萄糖增多，以致血糖升高；饮食不足(饥饿)，促进糖的异生，引起血糖增高。尤其是合并胆囊结石、胆囊炎的患者，更要向他们强调饮食控制的重要性。帮助患者计算出理想体重，并根据现有体重计算出每日所需热量。糖尿病患者的能量供给量应以维持或低于理想体重为宜。[2]饮食宜选用低糖、低脂肪、高蛋白、高纤维素清淡易消化食物，教会患者如何确定主食量，一般主食控制在每日250～350g，可使用一些米饭、玉米、南瓜、麦麸等，主要含碳水化合物80%，是全天食物中热量的主要来源，因而谓之为主食[3]副食多食用含碳水化和物少的蔬菜如：青菜、黄瓜、白菜、番茄，水果可食少许柚子等低糖水果；避免进食甜食、油腻食物，绝对禁酒!不随意加减食物，严格按体重限制饮食量。
, http://www.100md.com
2.1.3心理辅导
由于糖尿病本身属于内分泌疾病，体内的神经和体液因素可以影响胰岛素的分泌，因而过分波动的情绪会影响血糖水平。并发各种感染时血糖也要升高，如感冒、泌尿系感染等。因此术前应做好详细的健康宣教及术前指导以缓解患者的紧张焦虑，详细向患者介绍相关知识，协助患者进入治疗角色。避免因术前过分紧张导致儿茶酚水平增高从而影响血糖的稳定性，术前控制好各类感染，避免感冒，以免使血糖升高示范性指导患者做深呼吸及有效咳嗽练习。做好心理辅导，使手术能顺利实施。
2.2术中配合
手术时间长应在术中监测血糖，因为全身麻醉可使血糖升高，所以应该监测血糖，根据血糖情况合理用药。
2.3术后护理
2.3.1 术后普外科常规护理
, 百拇医药
全麻清醒后予半卧位，鼓励并协助患者翻身，帮助拍背和深呼吸，有利于祛痰，痰液粘稠时需雾化吸入，防止肺部并发症。术后各类置管应规范护理检查，同时做好口腔、尿道、皮肤护理，避免各类感染。
2.3.2 术后血糖控制
糖尿病极易增加手术并发症率和死亡率，糖尿病患者比正常人手术应激反应更明显，术后会应激反应引起血糖升高[4]。同时血糖水平异常能直接影响切口的愈合，因此术后应动态监测血糖水平，尤其是补液前首先应了解血糖水平。我科常用术后3日监测空腹及餐后2小时血糖，三餐前皮下注射胰岛素，将血糖控制在稍高于正常水平(7-9mmol/L)。在此组病例中，糖尿病患者术后血糖均能控制得很好。
2.2.3 术后切口理疗及心理辅导
如同所有手术一样，尽管镇痛泵的使用大大减轻了术后的切口疼痛，但患者仍有强烈的不适感并可引起情绪的变化，在止痛药物运用的同时，应加强心理干预，减少紧张因素，鼓励患者克服困难配合理疗，促进伤口愈合。
, http://www.100md.com
2.2.4 预防感染
①呼吸道：因为LC术采用的是全身麻醉，术中需气管插管使用呼吸机，患者会咽喉部不适，易发生呼吸道感染。必要时行雾化吸入，协助翻身拍背或机械排痰，嘱病人进行有效咳嗽，行口腔护理，鼓励患者温水含漱，可进食后应多饮水，缓解口、咽部粘膜干燥，促进舒适，保持口腔清洁。②泌尿系统：有留置尿管者要保持尿管通畅，会阴清洗后行尿道口护理2次/d，应尽早拔除尿管，一般手术后第一天即可拔除。③切口：严格无菌操作原则换药，因糖尿病患者排出的汗液中含糖量高，易于细菌繁殖。应根据室温及时增减被盖，及时更衣、擦浴，保持皮肤清洁。
2.2.5 饮食护理
LC术后患者因暂时必须进食低脂饮食，易营养不良，而营养不良和血糖紊乱均可使组织抵抗力、愈合率下降，因此在控制血糖的同时要保证营养的供给。手术后第一天晨可饮适量水，如无腹胀腹痛，可进食米汤、薄粥等清谈流质，牛奶、豆浆因容易引起腹胀可以后逐步加用。患者适应后可逐渐改为软干饭，素菜，素软面条等，再逐渐过渡到普食。少吃或不吃水果。因水果中含有较多的碳水化合物，并且主要是葡萄糖、蔗糖、淀粉。食后消化吸收的速度快，可迅速导致血糖升高，对糖尿病病人不利。所以糖尿病一般不宜多吃水果。但是由于水果中含有较多的果胶，果胶有延缓葡萄糖吸收的作用，因此，在病情稳定时可以少吃一些水果。吃水果时，要以含糖量低为选择原则。期间需观察患者进食后的反应，嘱患者少食多餐，注意控制食物的总热量，测量血糖，及时调整胰岛素的用量。
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3 小结
本组57例患者通过以上行之有效的“躯体——心理”护理方式，该组患者顺利完成治疗，全部康复出院。总之，对于结石性胆囊炎合并糖尿病病人宜早期手术治疗，术前、术中、术后要严密监测血糖，而糖尿病不应成为手术的障碍，加强对糖尿病病人的围手术期管理是治疗成功的关键。
参考文献：
[1] 吴在德.外科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2001：155.
[2] 郭红卫.营养学[M].北京：科学出版社，2000：6
[3] 于康.控制糖尿病先要学会吃[J].新乡医学院学报.2006.23(2)：153.
[4] 林静石.周中复.白内障手术与血糖关系探讨[J].中国使用眼科杂志，2000.18(7)：425., http://www.100md.com(刘连波 杨娟)
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