肝素抗凝下血液透析联合血液灌流发生凝血的护理观察
【摘 要】目的：熟练掌握肝素抗凝下血液透析联合血液灌流治疗的操作步骤，以提高治疗效果，降低并发症的发生。方法：对我院2010年7月到2012年6月应用肝素抗凝行血液透析联合血液灌流治疗的136例次患者进行护理观察，准确记录发生凝血例次及时间，针对凝血原因，提出改进措施。结果：136例次患者发生二级凝血3例次，占2.2%，三级凝血1例次，占0.74%，4例次凝血均发生在40例次之内。结论：及时调整操作要领后，治疗过程更顺利，并发症明显减少。
【关键词】血液透析联合血液灌流；肝素抗凝；凝血；护理观察
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)11-0248-02
随着血液净化技术的不断完善和进步。维持性血液透析患者的生存时间明显延长。血液灌流是将患者的血液引出体外并经过具有广谱解毒效应的血液灌流器，通过吸附的方法来清除体内有害的代谢产物或外源性毒物，最后将净化后的血液回输患者体内的一种血液净化疗法[1]。血液灌流与血液透析联合应用时，前者应用吸附的原理，将中大分子物质清除，随后血液进入透析装置，达到清除小分子物质的目的[2]。这种利用优势互补的两种血液净化方式，可全面清除代谢废物，毒物，致病因子以及调节水、电解质的平衡，从而改善了患者的生活质量[3]。临床上越来越广泛应用。但各种并发症也随规律透析时间延长而增加。本文对我院2010年7月到2012年6月应用肝素抗凝行血液透析联合血液灌流治疗的136例次患者进行护理观察，发生凝血机率结果探讨如下：
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1 临床观察
观察我院136例次进行血液透析联合血液灌流治疗的患者。其中男76例次，女60例次。年龄24---68岁：原发病：慢性肾炎38例次，高血压肾病53例次。尿路梗阻性肾病26例次，其它19例次。
2 治疗方法：
2.1材料：血液透析机采用尼普洛NCU--12型，透析器为中空纤维膜。透析液为碳酸氢钠盐透析液。灌流器使用珠海健帆生物科技股份有限公司生产的HA130型
2.2 血管通路：采用自身动、静脉内瘘行内瘘穿刺、静脉置管建立通路
2.3具体操作：灌流器以专用连接管接于透析器前，以免血液经透析器脱水后，血液浓缩使血流阻力增大，避免灌流器凝血。血流量初始时为50 ml/min，如血压、脉搏和心率平稳，逐步增加至180---200ml/min。灌流2小时达到饱和后取下灌流器，再继续透析2小时，总计4小时。
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2.4 肝素参考用量：使用普通肝素，干体质量小于60KG者首剂为50mg。追加12.5mg----15mg/h。干体质量大于60KG者首剂肝素55mg追加15mg---17.5mg/h。
3 结果：136例次接受血液透析联合血液灌流治疗中，发生凝血的机率为：二级凝血3例次，占2.2%，均为早期凝血。经追加肝素后能顺利完成治疗。三级凝血1例，占0.74%，为灌流器凝血，取下灌流器继续透析。4例次凝血排序分别为3、9、19、37例次，时间均发生在灌流的2h内。
4 原因分析
4.1 对患者病情评估不准，血液处于高凝状态。
4.2 血管通路受压，血流量不足。
4.3 灌流器预冲不充分，未达到肝素吸附饱和。
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4.4 抗凝因素，肝素用量不足或首剂肝素给药时间不适当，影响抗凝效果及抗凝时间。
5 护理对策
5.1 严格执行血液灌流与血液透析联合应用操作规程，防止感染，保证患者血液灌流的效果。
5.2保持体外循环通畅。导管应加以固定，对躁动不安的患者适当给予约束，必要时给予镇静剂，防止因剧烈活动使导管受挤压变形、折断、脱出。
5.3 管道预冲：保证灌流器肝素化达到饱和程度是预防凝血的重要措施。预冲灌流器及血路管，透析器需要肝素生理盐水250ml(肝素含量为20mg/500ml)并排尽空气，最后用100mg/500ml高浓度肝素盐水预冲，循管20--30分钟，流量为100ml/min为宜。轻拍灌流器，使树脂充分与肝素盐水接触，使灌流器内颗粒充分吸水膨胀，并使肝素充分吸附在树脂颗粒上，使用前用500ml生理盐水冲掉肝素盐水。
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5.4 保证充足的血流量是预防灌流器凝血必须重视的。如血流量不好，血液在灌流器停留时间过长将会形成血栓增加灌流器凝血的危险。血流量为180--200ml/min。
5.5 预防治疗过程中出现低血压，避免超虑量过大，必要时可暂停联合治疗
5.6 联合治疗时透析液温度控制在37度左右。
5.7 动态观察灌流器，透析器内凝血情况：如灌流器，透析器内血液颜色加深，静脉壶内有纤维蛋白的沉积，跨膜压，静脉压增大较快，提示有凝血发生。应立即在动脉端用200ml生理盐水快速冲洗灌流器透析器及管路。并追加肝素20---30mg。
5.7 正确掌握肝素用量及用法，血液灌流联合血液透析时由于灌流器内吸附的表面较一般透析膜大，与血液接触的面积也较大，患者若处于高凝状态，血红蛋白浓度也高，所以用量要大。首剂肝素应在治疗前10分钟静脉注射。
6 结论
4例次凝血均发生在40例次之内。这个结果说明，通过强化操作规程、及时调整操作要领后，治疗过程更顺利，并发症明显减少。
参考文献：
[1] 梅长林 叶朝阳 赵学智主编 实用透析手册[M] 人民卫生出版社2003：1
[2] 林惠凤主编 实用血液净化护理[M] 上海科学技术出版社2009：3
[3] 潘玉琼 中国中医药咨讯[J] 2012年第2期 341-341, http://www.100md.com(罗元芳 胡荷琴)
【关键词】血液透析联合血液灌流；肝素抗凝；凝血；护理观察
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)11-0248-02
随着血液净化技术的不断完善和进步。维持性血液透析患者的生存时间明显延长。血液灌流是将患者的血液引出体外并经过具有广谱解毒效应的血液灌流器，通过吸附的方法来清除体内有害的代谢产物或外源性毒物，最后将净化后的血液回输患者体内的一种血液净化疗法[1]。血液灌流与血液透析联合应用时，前者应用吸附的原理，将中大分子物质清除，随后血液进入透析装置，达到清除小分子物质的目的[2]。这种利用优势互补的两种血液净化方式，可全面清除代谢废物，毒物，致病因子以及调节水、电解质的平衡，从而改善了患者的生活质量[3]。临床上越来越广泛应用。但各种并发症也随规律透析时间延长而增加。本文对我院2010年7月到2012年6月应用肝素抗凝行血液透析联合血液灌流治疗的136例次患者进行护理观察，发生凝血机率结果探讨如下：
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1 临床观察
观察我院136例次进行血液透析联合血液灌流治疗的患者。其中男76例次，女60例次。年龄24---68岁：原发病：慢性肾炎38例次，高血压肾病53例次。尿路梗阻性肾病26例次，其它19例次。
2 治疗方法：
2.1材料：血液透析机采用尼普洛NCU--12型，透析器为中空纤维膜。透析液为碳酸氢钠盐透析液。灌流器使用珠海健帆生物科技股份有限公司生产的HA130型
2.2 血管通路：采用自身动、静脉内瘘行内瘘穿刺、静脉置管建立通路
2.3具体操作：灌流器以专用连接管接于透析器前，以免血液经透析器脱水后，血液浓缩使血流阻力增大，避免灌流器凝血。血流量初始时为50 ml/min，如血压、脉搏和心率平稳，逐步增加至180---200ml/min。灌流2小时达到饱和后取下灌流器，再继续透析2小时，总计4小时。
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2.4 肝素参考用量：使用普通肝素，干体质量小于60KG者首剂为50mg。追加12.5mg----15mg/h。干体质量大于60KG者首剂肝素55mg追加15mg---17.5mg/h。
3 结果：136例次接受血液透析联合血液灌流治疗中，发生凝血的机率为：二级凝血3例次，占2.2%，均为早期凝血。经追加肝素后能顺利完成治疗。三级凝血1例，占0.74%，为灌流器凝血，取下灌流器继续透析。4例次凝血排序分别为3、9、19、37例次，时间均发生在灌流的2h内。
4 原因分析
4.1 对患者病情评估不准，血液处于高凝状态。
4.2 血管通路受压，血流量不足。
4.3 灌流器预冲不充分，未达到肝素吸附饱和。
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4.4 抗凝因素，肝素用量不足或首剂肝素给药时间不适当，影响抗凝效果及抗凝时间。
5 护理对策
5.1 严格执行血液灌流与血液透析联合应用操作规程，防止感染，保证患者血液灌流的效果。
5.2保持体外循环通畅。导管应加以固定，对躁动不安的患者适当给予约束，必要时给予镇静剂，防止因剧烈活动使导管受挤压变形、折断、脱出。
5.3 管道预冲：保证灌流器肝素化达到饱和程度是预防凝血的重要措施。预冲灌流器及血路管，透析器需要肝素生理盐水250ml(肝素含量为20mg/500ml)并排尽空气，最后用100mg/500ml高浓度肝素盐水预冲，循管20--30分钟，流量为100ml/min为宜。轻拍灌流器，使树脂充分与肝素盐水接触，使灌流器内颗粒充分吸水膨胀，并使肝素充分吸附在树脂颗粒上，使用前用500ml生理盐水冲掉肝素盐水。
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5.4 保证充足的血流量是预防灌流器凝血必须重视的。如血流量不好，血液在灌流器停留时间过长将会形成血栓增加灌流器凝血的危险。血流量为180--200ml/min。
5.5 预防治疗过程中出现低血压，避免超虑量过大，必要时可暂停联合治疗
5.6 联合治疗时透析液温度控制在37度左右。
5.7 动态观察灌流器，透析器内凝血情况：如灌流器，透析器内血液颜色加深，静脉壶内有纤维蛋白的沉积，跨膜压，静脉压增大较快，提示有凝血发生。应立即在动脉端用200ml生理盐水快速冲洗灌流器透析器及管路。并追加肝素20---30mg。
5.7 正确掌握肝素用量及用法，血液灌流联合血液透析时由于灌流器内吸附的表面较一般透析膜大，与血液接触的面积也较大，患者若处于高凝状态，血红蛋白浓度也高，所以用量要大。首剂肝素应在治疗前10分钟静脉注射。
6 结论
4例次凝血均发生在40例次之内。这个结果说明，通过强化操作规程、及时调整操作要领后，治疗过程更顺利，并发症明显减少。
参考文献：
[1] 梅长林 叶朝阳 赵学智主编 实用透析手册[M] 人民卫生出版社2003：1
[2] 林惠凤主编 实用血液净化护理[M] 上海科学技术出版社2009：3
[3] 潘玉琼 中国中医药咨讯[J] 2012年第2期 341-341, http://www.100md.com(罗元芳 胡荷琴)