急性心肌梗死患者溶栓治疗的急救与护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)11-0266-01
急性心肌梗死(AMI)是临床心内科常见急危重症。主要是在冠状动脉硬化的基础上持久而严重的心肌缺血导致心肌急性坏死，在临床上常表现为胸痛、循环衰竭、心律失常、发热以及心肌损伤标志物升高等，本病发病突然，病情急重，如处理不及时，患者可死于休克、心力衰竭等。在基层医院溶栓疗法现已成为早期急性心肌梗死病人的主要急救措施，我科从2009年8月至2011年8月对32例急性心肌梗死病人行溶栓治疗取得满意的疗效。现将护理体会总结如下：
1 临床资料
选择本院2009年8月至2011年8月收住院行溶栓治疗AMI患者36例，男24例，女12例，年龄38～68岁，全部患者诊断符合急性心肌梗死诊断标准，患者均以持续性胸痛入院 ，胸痛持续>30min，含服硝酸甘油不能缓解。心电图显示坏死区病理性Q波，损伤区ST段弓背向上抬高，缺血区T波倒置。临床诊断广泛前壁梗死16例，前间壁梗死8例，下壁梗死8例，正后壁梗死2例，下壁及右室梗死2例，再通32例，失败4例，再通率为88.8%。起病至开始溶栓治疗的时间最短90 min，最长10 h。
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2 溶栓治疗
2.1 溶栓的适应证[1]
(1)心绞痛发作时含化硝酸甘油30 min仍不能缓解；(2)2个或2个以上相邻导联ST段抬高，胸导联≥0.2mv ，肢体导联≥0.1mv (3)发病时间6～12 h以内，年龄<75岁；(4)ST段抬高，年龄≥75岁者根据病情也可以溶栓治疗；(5)ST段抬高，发病时间12～24 h，有严重心肌缺血、心前区疼痛、广泛的ST段抬高仍可考虑溶栓治疗。
2.2 溶栓的禁忌证[1]
(1)2周内有活动性内出血者；2怀疑有主动脉夹层；(3)长时间或创伤性心肺复苏；(4)近期脑外伤或颅内肿物；(5)血压>200/120mmHg；(6)出血性视网膜病或其他出血性眼疾病；(7)近期出血性脑血管意外病史；(8)妊娠、感染性心内膜炎、心腔内有血栓者。
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2.3 溶栓方法
溶栓前遵医嘱给阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg、辛伐他汀40 mg嚼服，观察患者服药后有无不适症状出现。然后给予尿激酶150万U加生理盐水100ml静脉滴注30 min，尿激酶滴注完后12h给予低分子肝素钙5000u皮下注射q12h。
2.4 溶栓疗效判断
溶栓再通的指标[1]：(1)胸痛在溶栓后2 h内基本消失；(2)心电图抬高的ST段于溶栓后2 h内回降>50%；(3)溶栓后2 h内出现再灌注心律失常；(4)CK-MB峰值提前出现。只要具备其中(1)、(2)两个组合以外的任意2条即可判断再通。因此要2 h监测1次CK-MB，观察酶谱高峰是否在14 h内出现；30 min记录心电图1次，观察ST的演变及心律失常的发生，2 h以后根据患者情况决定复查心电图的时间。
3 急救及护理
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3.1 入院后护理措施
(1)患者入院后立即入住CCU病房，绝对卧床，不能下床活动。(2)立即吸氧，根据病情需要调节氧流量，病情较重可给高流量吸氧，4～6 L/min，病状有所缓解，疼痛消失可给2～4 L/min，3天后可给1～2 L/min持续吸氧。(3)建立输液通道，并准备好溶栓药物及有关抢救物品和抢救用药。(4)立即抽血检验心梗三项，出凝血时间、凝血酶原时间、血小板计数、电解质等。(5)给予心电监护，密切观察生命体征、体温、脉搏、呼吸、血压，血氧饱和度等，注意患者症状变化，及有无心电图的波形改变。(6) 疼痛护理。持续剧烈的胸骨后疼痛会加重患者的负性情绪，增加心肌耗氧和负荷，导致病情加重出现休克等[2]，护理人员应根据患者疼痛程度给予镇痛镇静药物。(7)心理护理。急性心肌梗死患者发病突然、病情凶险， 剧烈的胸部疼痛会导致患者产生悲观恐惧的负面情绪，影响治疗及康复[3]。护理人员应安慰患者，及时镇痛以缓解患者不良感受，护理操作有条不紊，还应保持从容镇定，给病人已信任和安全感。同时鼓励家属给予积极的心理支持。使患者保持信心和乐观的态度，配合治疗促进康复。
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3.2 溶栓治疗的护理
(1)准确、快速建立输液通道，必要时建两路，并保持输液通畅。(2)溶栓时随时巡视患者，密切观察生命体征的变化，必须细致观察病情，注意患者意识。提高抢救意识，准备好除颤仪、抗心律失常药及各种抢救药品。(3)随时观察患者有无出血状况，定时检查凝血四项。
3.3 溶栓后的护理
1休息与活动。溶栓后病人的活动计划第1-3d：绝对卧床休息，进食、大小便、翻身及个人卫生等日常生活由护理人员协助。第3-6d：卧床休息，鼓励病人在醒时每小时深呼吸及伸屈两足几次，也可做些轻缓的四肢主动与被动活动，以减少血栓形成和肌肉萎缩。第1周后：可下地床边活动，走动时间逐渐增加，以不疲劳为宜。 第1-2周：逐渐增加活动，可在室外走廊散步，上厕所等。第3-4周：可出院。第2-3个月：可恢复正常生活。(2)病情观察。密切观察心电图的动态变化及血压情况，分析观察ST段的变化，及时发现各种心律失常室性早搏、房性早搏、阵发性室速及房室传导阻滞，警惕发生室颤及心脏骤停等。观察患者胸痛变化，如果胸痛缓解、消失，说明溶栓有效。(3)饮食。病情控制后，进食应少食多餐，以低盐、低脂、易消化清淡饮食为宜。(4)排便。卧床患者因活动量小，肠蠕动较慢，容易发生便秘，用力排便可导致心肌梗死的复发[4]，应加强患者及家属的饮食护理教育，保持大便通畅，鼓励并训练患者进行床上排便，必要时可给予缓泻剂或灌肠。( 5) 睡眠。保持病室环境安静温馨，各项检查应尽量集中安排，保证患者有充足的休息时间。
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4 讨论
AMI患者在有效的时间内进行溶栓治疗能迅速溶解冠状动脉内血栓，使冠状动脉血流再通，可减少心肌坏死范围，挽救濒死心肌，减轻心脏受损程度，改善心肌功能，降低病死率。在溶栓治疗过程中，对护士的要求较高，需要护理人员有较好的专业水平、心理素质、对病情的洞察力和应急处理能力，保证抢救迅速准确。治疗过程中严密监护患者的生命体征及心电图变化，及时发现心衰、心律失常及出血等严重并发症，立即给予对症处理及抢救，以降低患者死亡率。此外患者的精神心理状态、疼痛情况、治疗后的饮食、运动、排便等均关系到治疗后的康复效果，尤其是焦虑紧张的负性情绪、过度劳累、便秘等极易导致心肌梗死复发，应给予针对性护理以改变患者心态、保持大便通畅、休息睡眠充足，促进康复。
参考文献：
[1] 陆再英.内科学.北京：人民卫生出版社，2007，295.
[2] 杨霞。尿激酶治疗急性心肌梗死112例临床对比分析。中国现代药物应用，2010(6)：107-108.
[3] 杜秀芳。急性心肌梗死患者静脉溶栓治疗的护理。现代医药卫生，2010，26(14)：2221-2222.
[4] 何荣华，护理干预对急性心肌梗死患者急诊脉溶栓的影响，现代护理，2010.7(32)：84-85., http://www.100md.com(王华丽)
急性心肌梗死(AMI)是临床心内科常见急危重症。主要是在冠状动脉硬化的基础上持久而严重的心肌缺血导致心肌急性坏死，在临床上常表现为胸痛、循环衰竭、心律失常、发热以及心肌损伤标志物升高等，本病发病突然，病情急重，如处理不及时，患者可死于休克、心力衰竭等。在基层医院溶栓疗法现已成为早期急性心肌梗死病人的主要急救措施，我科从2009年8月至2011年8月对32例急性心肌梗死病人行溶栓治疗取得满意的疗效。现将护理体会总结如下：
1 临床资料
选择本院2009年8月至2011年8月收住院行溶栓治疗AMI患者36例，男24例，女12例，年龄38～68岁，全部患者诊断符合急性心肌梗死诊断标准，患者均以持续性胸痛入院 ，胸痛持续>30min，含服硝酸甘油不能缓解。心电图显示坏死区病理性Q波，损伤区ST段弓背向上抬高，缺血区T波倒置。临床诊断广泛前壁梗死16例，前间壁梗死8例，下壁梗死8例，正后壁梗死2例，下壁及右室梗死2例，再通32例，失败4例，再通率为88.8%。起病至开始溶栓治疗的时间最短90 min，最长10 h。
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2 溶栓治疗
2.1 溶栓的适应证[1]
(1)心绞痛发作时含化硝酸甘油30 min仍不能缓解；(2)2个或2个以上相邻导联ST段抬高，胸导联≥0.2mv ，肢体导联≥0.1mv (3)发病时间6～12 h以内，年龄<75岁；(4)ST段抬高，年龄≥75岁者根据病情也可以溶栓治疗；(5)ST段抬高，发病时间12～24 h，有严重心肌缺血、心前区疼痛、广泛的ST段抬高仍可考虑溶栓治疗。
2.2 溶栓的禁忌证[1]
(1)2周内有活动性内出血者；2怀疑有主动脉夹层；(3)长时间或创伤性心肺复苏；(4)近期脑外伤或颅内肿物；(5)血压>200/120mmHg；(6)出血性视网膜病或其他出血性眼疾病；(7)近期出血性脑血管意外病史；(8)妊娠、感染性心内膜炎、心腔内有血栓者。
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2.3 溶栓方法
溶栓前遵医嘱给阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg、辛伐他汀40 mg嚼服，观察患者服药后有无不适症状出现。然后给予尿激酶150万U加生理盐水100ml静脉滴注30 min，尿激酶滴注完后12h给予低分子肝素钙5000u皮下注射q12h。
2.4 溶栓疗效判断
溶栓再通的指标[1]：(1)胸痛在溶栓后2 h内基本消失；(2)心电图抬高的ST段于溶栓后2 h内回降>50%；(3)溶栓后2 h内出现再灌注心律失常；(4)CK-MB峰值提前出现。只要具备其中(1)、(2)两个组合以外的任意2条即可判断再通。因此要2 h监测1次CK-MB，观察酶谱高峰是否在14 h内出现；30 min记录心电图1次，观察ST的演变及心律失常的发生，2 h以后根据患者情况决定复查心电图的时间。
3 急救及护理
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3.1 入院后护理措施
(1)患者入院后立即入住CCU病房，绝对卧床，不能下床活动。(2)立即吸氧，根据病情需要调节氧流量，病情较重可给高流量吸氧，4～6 L/min，病状有所缓解，疼痛消失可给2～4 L/min，3天后可给1～2 L/min持续吸氧。(3)建立输液通道，并准备好溶栓药物及有关抢救物品和抢救用药。(4)立即抽血检验心梗三项，出凝血时间、凝血酶原时间、血小板计数、电解质等。(5)给予心电监护，密切观察生命体征、体温、脉搏、呼吸、血压，血氧饱和度等，注意患者症状变化，及有无心电图的波形改变。(6) 疼痛护理。持续剧烈的胸骨后疼痛会加重患者的负性情绪，增加心肌耗氧和负荷，导致病情加重出现休克等[2]，护理人员应根据患者疼痛程度给予镇痛镇静药物。(7)心理护理。急性心肌梗死患者发病突然、病情凶险， 剧烈的胸部疼痛会导致患者产生悲观恐惧的负面情绪，影响治疗及康复[3]。护理人员应安慰患者，及时镇痛以缓解患者不良感受，护理操作有条不紊，还应保持从容镇定，给病人已信任和安全感。同时鼓励家属给予积极的心理支持。使患者保持信心和乐观的态度，配合治疗促进康复。
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3.2 溶栓治疗的护理
(1)准确、快速建立输液通道，必要时建两路，并保持输液通畅。(2)溶栓时随时巡视患者，密切观察生命体征的变化，必须细致观察病情，注意患者意识。提高抢救意识，准备好除颤仪、抗心律失常药及各种抢救药品。(3)随时观察患者有无出血状况，定时检查凝血四项。
3.3 溶栓后的护理
1休息与活动。溶栓后病人的活动计划第1-3d：绝对卧床休息，进食、大小便、翻身及个人卫生等日常生活由护理人员协助。第3-6d：卧床休息，鼓励病人在醒时每小时深呼吸及伸屈两足几次，也可做些轻缓的四肢主动与被动活动，以减少血栓形成和肌肉萎缩。第1周后：可下地床边活动，走动时间逐渐增加，以不疲劳为宜。 第1-2周：逐渐增加活动，可在室外走廊散步，上厕所等。第3-4周：可出院。第2-3个月：可恢复正常生活。(2)病情观察。密切观察心电图的动态变化及血压情况，分析观察ST段的变化，及时发现各种心律失常室性早搏、房性早搏、阵发性室速及房室传导阻滞，警惕发生室颤及心脏骤停等。观察患者胸痛变化，如果胸痛缓解、消失，说明溶栓有效。(3)饮食。病情控制后，进食应少食多餐，以低盐、低脂、易消化清淡饮食为宜。(4)排便。卧床患者因活动量小，肠蠕动较慢，容易发生便秘，用力排便可导致心肌梗死的复发[4]，应加强患者及家属的饮食护理教育，保持大便通畅，鼓励并训练患者进行床上排便，必要时可给予缓泻剂或灌肠。( 5) 睡眠。保持病室环境安静温馨，各项检查应尽量集中安排，保证患者有充足的休息时间。
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4 讨论
AMI患者在有效的时间内进行溶栓治疗能迅速溶解冠状动脉内血栓，使冠状动脉血流再通，可减少心肌坏死范围，挽救濒死心肌，减轻心脏受损程度，改善心肌功能，降低病死率。在溶栓治疗过程中，对护士的要求较高，需要护理人员有较好的专业水平、心理素质、对病情的洞察力和应急处理能力，保证抢救迅速准确。治疗过程中严密监护患者的生命体征及心电图变化，及时发现心衰、心律失常及出血等严重并发症，立即给予对症处理及抢救，以降低患者死亡率。此外患者的精神心理状态、疼痛情况、治疗后的饮食、运动、排便等均关系到治疗后的康复效果，尤其是焦虑紧张的负性情绪、过度劳累、便秘等极易导致心肌梗死复发，应给予针对性护理以改变患者心态、保持大便通畅、休息睡眠充足，促进康复。
参考文献：
[1] 陆再英.内科学.北京：人民卫生出版社，2007，295.
[2] 杨霞。尿激酶治疗急性心肌梗死112例临床对比分析。中国现代药物应用，2010(6)：107-108.
[3] 杜秀芳。急性心肌梗死患者静脉溶栓治疗的护理。现代医药卫生，2010，26(14)：2221-2222.
[4] 何荣华，护理干预对急性心肌梗死患者急诊脉溶栓的影响，现代护理，2010.7(32)：84-85., http://www.100md.com(王华丽)