河北省重性精神病患者社区管理现状与优化策略(1)
【摘 要】了解河北省农村重性精神病社区管理项目的进展情况，总结和分析项目存在的问题及产生的原因，并提出优化管理的策略。该研究采用问卷调查、访谈等多种资料收集方法，发现河北省农村重性精神病社区管理存在进度较慢、规范性不高、干预效果未充分显现等问题。并指出问题产生的原因包括项目资金到位不及时，缺乏操作性较强的资金使用规范；支付方式缺乏激励机制；重性精神病社区管理的服务体系不完善；政府及相关主管部门对项目的监管频数和力度不够；患者及家属对社区管理的配合度较差。最终，本文提出各级政府应及时、足额配套和下拨项目经费，制定可操作性强的资金使用规范；按照“购买服务”的基本理论，继续探索和完善不同的支付制度和绩效考评体系；合理配置基层重性精神病管理专业人员，提高医务人员的服务能力；加强项目的监管和检查；利用社会营销理论，提高相关方的知晓度和依从性。
【关键词】农村；重性精神病；社区管理；绩效
【中图分类号】R749 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)11-0029-02
, 百拇医药
实施国家基本公共卫生服务项目，是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容。从2009年开始，重性精神疾病的社区管理已经列入国家基本公共卫生服务项目[1]。如何落实好重性精神疾病的社区管理项目，让老百姓切实享受到实惠，是迫切需要回答的问题。
1 资料来源与方法
按照多阶段分层随机抽样原则，在石家庄等10个市各随机抽取1-2个县，每个县随机抽取1个中心卫生院和1个一般卫生院，每个卫生院随机抽取1-2个村卫生室作为调查对象。采取了调阅文件和统计报表资料、查阅和摘录重性精神病患者健康档案资料、问卷调查、访谈等多种方法收集资料。
2农村重性精神病社区管理现状及问题分析
2.1 项目的组织管理
各市和样本县卫生局均成立了重性精神病社区管理项目领导小组，还制定和下发了项目实施方案、项目绩效考核评估标准、项目补助资金管理办法等文件。各样本县的项目承担单位为乡镇卫生院和村卫生室，分工方式分为以乡医为主和以卫生院为主两种模式。
, http://www.100md.com
2.2 项目的资金管理
项目资金由中央、省、市和县政府共同承担，且筹资标准呈现出逐年上涨的趋势，其中2009、2010和2011年的筹资标准分别为居民人均0.44元、0.53元和0.73元。SH县和LX县采取了按服务项目付费的方式为项目承担单位支付项目经费，其他各县市均采取了按服务人口付费的方式。各样本县建立了绩效考核评估机制，部分县还依据绩效考核结果，提取了一定数量的补助经费对项目开展较好的卫生院进行以奖代补，如HY县、WQ县。
2.3农村重性精神病社区管理的数量
河北省2010年的重性精神病管理率为19.30%，低于河北省卫生厅确定的40%的目标，而且各设区市之间的管理率差别较大，最低仅为10.96%，最高为39.91%，某些个别县的重性精神病管理率甚至为0。
2.4 农村重性精神病社区管理质量分析
, 百拇医药
从总体来看，各县的项目承担单位都开展了基础管理，但均未对重性精神病患者开展个案管理。随访次数不达标现象较为普遍，如90%以上区患者的随访次数少于卫生部要求的4次/年的标准。河北省重性精神病患者每年的随访次数平均2次，LX县、WC县的随访次数为3-4次，其余各区县随访1-2次。80%以上的县重性精神病患者的健康档案资料不全，如YT县未填写与其他居民通用的健康档案表格。除YH县，其余各县精神病患者的重性精神病患者个人信息补充表和随访记录填写均不符合要求，如缺少最近诊断情况、实验室检查、服药依从性、康复措施等项目。
2.5 农村重性精神病社区管理初步效果分析
超过60%的普通村民未听说过重性精神病管理项目，这说明村民对该项目的知晓率不高。大部分重性精神病患者家属对重性精神病管理项目表示满意，但同时也提出重性精神病管理的内容和形式较为单一，对患者病情的康复和治疗作用有限。从社会活动参与率、管理患者轻度滋事率、管理患者肇事肇祸率等指标来看，重性精神病社区管理前后未发生明显变化。这也说明了，重性精神病社区管理的效果还未充分体现。
, 百拇医药
3 问题产生的主要原因
3.1 项目资金到位不及时，缺乏操作性较强的资金使用规范
比如LP县，由于项目经费未能及时拨付到项目承担单位，重性精神病社区管理项目启动较晚，造成重性精神病管理较低。另外，由于对政策预期存在较大的不确定性，部分县区持观望态度，也造成了项目进度较慢和质量不高。
3.2 支付方式缺乏激励机制
大多数县在为项目执行单位支付项目资金时采取了按人头付费的方式 [2]。虽然各县在实施方案和绩效考核文件中，均提出了绩效考核结果与项目经费拨付挂钩的规定。然而在执行过程中，大部分县抱着不怨得罪人的心态，并未对基本公共卫生项目评分较低的卫生院扣除项目经费，也未对评分较高的卫生院进行奖励，未能形成有效的激励约束机制。
3.3 重性精神病社区管理的服务体系不完善
, 百拇医药
3.3.1 项目承担单位缺乏重性精神病管理的专业人员，从业人员知识和技术水平不高。从样本卫生院来看，每所卫生院的平均服务人口32863人，职工数平均33人，全职从事重性精神病管理的医师平均0.3人，占全院职工人数的0.91%。乡镇卫生院的重性精神病管理医师人均服务农村居民31470人，各乡镇卫生院在该指标上存在较大差异，LP县的两个样本卫生院的人均服务人口数分别高达119550人和61170人，远远高于10个市的平均水平。各样本乡镇卫生院无专职从事重性精神病管理的医师，全部为兼职人员。而且重性精神病管理的医师配备主要以无临床经验或资历较浅的青年人为主，在重性精神病人管理方面的知识和机制较为缺乏，从事重性精神病管理的动力和积极性也不足。部分重性精神病管理人员无医学背景且未进行过相关的系统培训，服务能力较低，大大影响了服务质量。, 百拇医药(鲁安康等)
【关键词】农村；重性精神病；社区管理；绩效
【中图分类号】R749 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)11-0029-02
, 百拇医药
实施国家基本公共卫生服务项目，是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容。从2009年开始，重性精神疾病的社区管理已经列入国家基本公共卫生服务项目[1]。如何落实好重性精神疾病的社区管理项目，让老百姓切实享受到实惠，是迫切需要回答的问题。
1 资料来源与方法
按照多阶段分层随机抽样原则，在石家庄等10个市各随机抽取1-2个县，每个县随机抽取1个中心卫生院和1个一般卫生院，每个卫生院随机抽取1-2个村卫生室作为调查对象。采取了调阅文件和统计报表资料、查阅和摘录重性精神病患者健康档案资料、问卷调查、访谈等多种方法收集资料。
2农村重性精神病社区管理现状及问题分析
2.1 项目的组织管理
各市和样本县卫生局均成立了重性精神病社区管理项目领导小组，还制定和下发了项目实施方案、项目绩效考核评估标准、项目补助资金管理办法等文件。各样本县的项目承担单位为乡镇卫生院和村卫生室，分工方式分为以乡医为主和以卫生院为主两种模式。
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2.2 项目的资金管理
项目资金由中央、省、市和县政府共同承担，且筹资标准呈现出逐年上涨的趋势，其中2009、2010和2011年的筹资标准分别为居民人均0.44元、0.53元和0.73元。SH县和LX县采取了按服务项目付费的方式为项目承担单位支付项目经费，其他各县市均采取了按服务人口付费的方式。各样本县建立了绩效考核评估机制，部分县还依据绩效考核结果，提取了一定数量的补助经费对项目开展较好的卫生院进行以奖代补，如HY县、WQ县。
2.3农村重性精神病社区管理的数量
河北省2010年的重性精神病管理率为19.30%，低于河北省卫生厅确定的40%的目标，而且各设区市之间的管理率差别较大，最低仅为10.96%，最高为39.91%，某些个别县的重性精神病管理率甚至为0。
2.4 农村重性精神病社区管理质量分析
, 百拇医药
从总体来看，各县的项目承担单位都开展了基础管理，但均未对重性精神病患者开展个案管理。随访次数不达标现象较为普遍，如90%以上区患者的随访次数少于卫生部要求的4次/年的标准。河北省重性精神病患者每年的随访次数平均2次，LX县、WC县的随访次数为3-4次，其余各区县随访1-2次。80%以上的县重性精神病患者的健康档案资料不全，如YT县未填写与其他居民通用的健康档案表格。除YH县，其余各县精神病患者的重性精神病患者个人信息补充表和随访记录填写均不符合要求，如缺少最近诊断情况、实验室检查、服药依从性、康复措施等项目。
2.5 农村重性精神病社区管理初步效果分析
超过60%的普通村民未听说过重性精神病管理项目，这说明村民对该项目的知晓率不高。大部分重性精神病患者家属对重性精神病管理项目表示满意，但同时也提出重性精神病管理的内容和形式较为单一，对患者病情的康复和治疗作用有限。从社会活动参与率、管理患者轻度滋事率、管理患者肇事肇祸率等指标来看，重性精神病社区管理前后未发生明显变化。这也说明了，重性精神病社区管理的效果还未充分体现。
, 百拇医药
3 问题产生的主要原因
3.1 项目资金到位不及时，缺乏操作性较强的资金使用规范
比如LP县，由于项目经费未能及时拨付到项目承担单位，重性精神病社区管理项目启动较晚，造成重性精神病管理较低。另外，由于对政策预期存在较大的不确定性，部分县区持观望态度，也造成了项目进度较慢和质量不高。
3.2 支付方式缺乏激励机制
大多数县在为项目执行单位支付项目资金时采取了按人头付费的方式 [2]。虽然各县在实施方案和绩效考核文件中，均提出了绩效考核结果与项目经费拨付挂钩的规定。然而在执行过程中，大部分县抱着不怨得罪人的心态，并未对基本公共卫生项目评分较低的卫生院扣除项目经费，也未对评分较高的卫生院进行奖励，未能形成有效的激励约束机制。
3.3 重性精神病社区管理的服务体系不完善
, 百拇医药
3.3.1 项目承担单位缺乏重性精神病管理的专业人员，从业人员知识和技术水平不高。从样本卫生院来看，每所卫生院的平均服务人口32863人，职工数平均33人，全职从事重性精神病管理的医师平均0.3人，占全院职工人数的0.91%。乡镇卫生院的重性精神病管理医师人均服务农村居民31470人，各乡镇卫生院在该指标上存在较大差异，LP县的两个样本卫生院的人均服务人口数分别高达119550人和61170人，远远高于10个市的平均水平。各样本乡镇卫生院无专职从事重性精神病管理的医师，全部为兼职人员。而且重性精神病管理的医师配备主要以无临床经验或资历较浅的青年人为主，在重性精神病人管理方面的知识和机制较为缺乏，从事重性精神病管理的动力和积极性也不足。部分重性精神病管理人员无医学背景且未进行过相关的系统培训，服务能力较低，大大影响了服务质量。, 百拇医药(鲁安康等)