核磁共振成像检查在抗栓治疗发生脑微出血时的价值
【摘 要】脑微出血(microbleed ，CMBs)是脑内微小血管病变所致、以微小出血为主要特征的一种脑实质的亚临床损害。CMBs大多数无临床症状，在梯度回波T2加权MRI(GRE-T2﹡WI)上表现为均匀一致、直径2～5mm的卵圆形信号减低区，周围无水肿。磁敏感成像(SWI)对CMBs的检出率显著优于GE-T2*WI 。CMBs能否作为抗栓治疗预测脑出血的指标尚存在争议，但对于发现CMBs的患者，在行抗栓治疗时一定评估好病人的病情，尤其是存在数目较多的CMBs病灶时。
【关键词】脑微出血；微血管病变；磁共振成像；溶栓治疗；抗凝治疗；抗血小板
【中图分类号】R445.2 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)11-0341-01
1 概念
脑微出血(microbleed ，CMB)是脑内微小血管病变所致、以微小出血为主要特征的一种脑实质的亚临床损害。早在20世纪90年代中期就有学者报道这种T2加权梯度回波(GRE-T2﹡)序列的异常信号，当时曾使用颅内微出血(intracerebral microbleeds，IMB)、脑点状出血(intracerebral petechial hemorrhage，IPH)以及出血性腔隙(hemorrhageic lacunes)等几种描述名称，但后来普遍使用“microbleed”一词，而人们更倾向于称其为CMBs。目前研究的重点之一是CMBs能否指导临床抗凝、溶栓、抗血小板治疗。
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2 核磁共振成像梯度回波(GRE-T2﹡)序列及磁敏感成像(susceptibility weighted imaging，SWI)在CMBs中的应用
2.1 随着核磁共振成像(MRI)的普及，尤其是GRE-T2﹡序列及SWI的使用，临床医生越来越关注血液通过受损血管壁漏出所致的CMB [1]。CMBs大多数无临床症状，而在GRE-T2﹡序列上表现为均匀一致、直径2～5mm的卵圆形信号减低区，周围无水肿[2]。
2.2 CMBs也可通过SWI检查被发现，SWI是一种以GRE-T2*作为序列基础，根据不同组织间的磁敏感性差异提供对比增强机制的新技术，主要是血液或铁的存在引起的。Haacke等[4]发现SWI是检测CMBs最敏感的方法，特别是对脑淀粉样变性急Alzheimer病患者。SWI序列能更清楚地发现急性脑梗死合并少量出血，对CMB的检出率显著优于GE-T2*WI[4] 。
3 MRI对抗栓治疗中CMBs的预测作用
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3.1 目前认为，存在CMBs者发生出血性脑卒中的风险增加，对存在CMBs者使用抗血小板聚集、抗凝或溶栓剂治疗是否增加脑出血发生的风险仍有争议。
刘俊艳等[5]利用GRE-T2*对颅内出血灶的敏感性，预测抗血栓治疗患者发生颅内出血的危险。选择确诊为抗血栓治疗后脑出血患者23例，行头颅CT平扫、常规MRI以及GRE-T2*WI检查，认为CMSs的有无及其程度与抗血栓相关性脑出血密切相关，其可作为筛查脑出血高危人群的指标。Vernooij等[6]发现使用抗血小板药物的病人CMBs的发生率明显高于未使用者，优势比为1.71；王志敏等[7] 以GRE T2*﹡WI判定CMBs。研究也显示，抗栓治疗脑出血组较非抗栓治疗脑出血组更易发生CMBs(P<0.05)，CMBs数目是抗栓治疗脑出血的危险因素。
3.2 也有作者持相反的意见。张春生等[8]选择住院的678例急性脑梗死患者和361例正常对照组进行前瞻性研究，全部对象进行MRI自旋回波序列(SE)、快速自旋回波序列(FSE)、场回波序列(FE)及GRE-T2*WI扫描。结果，CMBs患病率在对照组、梗死组、梗死后出血组依次升高，分别为11%、22.6%、40.7%。作者认为，抗栓治疗不增加CMBs的发病率，CMBs并不增加抗栓治疗发生出血的危险性。
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4 CMBs的鉴别诊断
在GRE-T2*序列中，小血管的横切面也可表现为低信号，通过连续切面显示其血管走行可以与CMBs鉴别；对于脑外伤弥漫性轴索损伤的患者的CMBs，结合外伤史和其他序列进行很好的鉴别；基底节区的钙化或铁质沉积，一般呈对称分布的三角形低信号，CT上表现为高密度；脑海绵状血管瘤(cavernous angiomas，CA)病灶较大，临床上有癫痫、头痛、恶心、呕吐等症状，与CMB相比，相当比例(95%)的CA患者可在常规MRIT2、T1加权像上发现爆米花征象为其特征，不难与CMBs鉴别[9]。
5 小结
目前，MRI的GRE-T2*以及SWI对CMBs的检测高度敏感，CMBs能否作为抗栓治疗预测脑出血的指标尚存在争议，但对于发现CMBs的患者，在行抗栓治疗时一定评估好病人的病情，尤其是存在数目较多的CMBs病灶时。
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参考文献：
[1] 常莉莎，综述，高旭光审校.脑微出血.中国神经免疫学和神经病学杂志[J].2009，16(6)：445-448
[2] Stehling C，Wersching H，Kloska SP，et al.Detection of asymptomatic cerebral microbleeds：acomparative study at 1.5 T and 3.0 T[J].Acad Radiol.2008，15：895-900 [3] Haachke EM，DelProposto ZS，Chaturvedi S，et al.Imaging cerebral amyloid angiopathy with susceptibility-weighted imaging[J].Neuroradiol，2007，28：316-317
[4] 杨松，周志明，刘新峰，徐格林.脑微出血的研究进展.国际脑血管病杂志[J] .2008，16(12)，902-907
, 百拇医药
[5]刘俊艳，黄家星，陈宇亮，高山.无症状性微小脑出血的研究.中华神经科杂志[J].2002，35(1)：64
[6] Vernooij MW，Haag MD，van der Lugt A，et al.Use of antithrombotic drugs and the presence of cerebral microbleeds：the Roterdam scan study[J].Arch Neurol，2009，66：714-720
[7] 王志敏，王雷.磁共振成像脑微出血与抗栓治疗脑出血相关.中华神经科杂志[J].2011，44(10)：677-680
[8] 张春生，金辉，胡喜庆，马春杰，赵琦等。溶栓、抗凝、抗血小板治疗与脑微出血及脑梗死后出血性转换的关系.脑与神经疾病杂志[J].2011，19(4)：253-258
[9] 张继红，王春雪，王拥军.脑微出血的研究进展.国际脑血管病杂志[J].2006，14(10)：761-766, http://www.100md.com(董衍军)
【关键词】脑微出血；微血管病变；磁共振成像；溶栓治疗；抗凝治疗；抗血小板
【中图分类号】R445.2 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)11-0341-01
1 概念
脑微出血(microbleed ，CMB)是脑内微小血管病变所致、以微小出血为主要特征的一种脑实质的亚临床损害。早在20世纪90年代中期就有学者报道这种T2加权梯度回波(GRE-T2﹡)序列的异常信号，当时曾使用颅内微出血(intracerebral microbleeds，IMB)、脑点状出血(intracerebral petechial hemorrhage，IPH)以及出血性腔隙(hemorrhageic lacunes)等几种描述名称，但后来普遍使用“microbleed”一词，而人们更倾向于称其为CMBs。目前研究的重点之一是CMBs能否指导临床抗凝、溶栓、抗血小板治疗。
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2 核磁共振成像梯度回波(GRE-T2﹡)序列及磁敏感成像(susceptibility weighted imaging，SWI)在CMBs中的应用
2.1 随着核磁共振成像(MRI)的普及，尤其是GRE-T2﹡序列及SWI的使用，临床医生越来越关注血液通过受损血管壁漏出所致的CMB [1]。CMBs大多数无临床症状，而在GRE-T2﹡序列上表现为均匀一致、直径2～5mm的卵圆形信号减低区，周围无水肿[2]。
2.2 CMBs也可通过SWI检查被发现，SWI是一种以GRE-T2*作为序列基础，根据不同组织间的磁敏感性差异提供对比增强机制的新技术，主要是血液或铁的存在引起的。Haacke等[4]发现SWI是检测CMBs最敏感的方法，特别是对脑淀粉样变性急Alzheimer病患者。SWI序列能更清楚地发现急性脑梗死合并少量出血，对CMB的检出率显著优于GE-T2*WI[4] 。
3 MRI对抗栓治疗中CMBs的预测作用
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3.1 目前认为，存在CMBs者发生出血性脑卒中的风险增加，对存在CMBs者使用抗血小板聚集、抗凝或溶栓剂治疗是否增加脑出血发生的风险仍有争议。
刘俊艳等[5]利用GRE-T2*对颅内出血灶的敏感性，预测抗血栓治疗患者发生颅内出血的危险。选择确诊为抗血栓治疗后脑出血患者23例，行头颅CT平扫、常规MRI以及GRE-T2*WI检查，认为CMSs的有无及其程度与抗血栓相关性脑出血密切相关，其可作为筛查脑出血高危人群的指标。Vernooij等[6]发现使用抗血小板药物的病人CMBs的发生率明显高于未使用者，优势比为1.71；王志敏等[7] 以GRE T2*﹡WI判定CMBs。研究也显示，抗栓治疗脑出血组较非抗栓治疗脑出血组更易发生CMBs(P<0.05)，CMBs数目是抗栓治疗脑出血的危险因素。
3.2 也有作者持相反的意见。张春生等[8]选择住院的678例急性脑梗死患者和361例正常对照组进行前瞻性研究，全部对象进行MRI自旋回波序列(SE)、快速自旋回波序列(FSE)、场回波序列(FE)及GRE-T2*WI扫描。结果，CMBs患病率在对照组、梗死组、梗死后出血组依次升高，分别为11%、22.6%、40.7%。作者认为，抗栓治疗不增加CMBs的发病率，CMBs并不增加抗栓治疗发生出血的危险性。
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在GRE-T2*序列中，小血管的横切面也可表现为低信号，通过连续切面显示其血管走行可以与CMBs鉴别；对于脑外伤弥漫性轴索损伤的患者的CMBs，结合外伤史和其他序列进行很好的鉴别；基底节区的钙化或铁质沉积，一般呈对称分布的三角形低信号，CT上表现为高密度；脑海绵状血管瘤(cavernous angiomas，CA)病灶较大，临床上有癫痫、头痛、恶心、呕吐等症状，与CMB相比，相当比例(95%)的CA患者可在常规MRIT2、T1加权像上发现爆米花征象为其特征，不难与CMBs鉴别[9]。
5 小结
目前，MRI的GRE-T2*以及SWI对CMBs的检测高度敏感，CMBs能否作为抗栓治疗预测脑出血的指标尚存在争议，但对于发现CMBs的患者，在行抗栓治疗时一定评估好病人的病情，尤其是存在数目较多的CMBs病灶时。
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参考文献：
[1] 常莉莎，综述，高旭光审校.脑微出血.中国神经免疫学和神经病学杂志[J].2009，16(6)：445-448
[2] Stehling C，Wersching H，Kloska SP，et al.Detection of asymptomatic cerebral microbleeds：acomparative study at 1.5 T and 3.0 T[J].Acad Radiol.2008，15：895-900 [3] Haachke EM，DelProposto ZS，Chaturvedi S，et al.Imaging cerebral amyloid angiopathy with susceptibility-weighted imaging[J].Neuroradiol，2007，28：316-317
[4] 杨松，周志明，刘新峰，徐格林.脑微出血的研究进展.国际脑血管病杂志[J] .2008，16(12)，902-907
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[5]刘俊艳，黄家星，陈宇亮，高山.无症状性微小脑出血的研究.中华神经科杂志[J].2002，35(1)：64
[6] Vernooij MW，Haag MD，van der Lugt A，et al.Use of antithrombotic drugs and the presence of cerebral microbleeds：the Roterdam scan study[J].Arch Neurol，2009，66：714-720
[7] 王志敏，王雷.磁共振成像脑微出血与抗栓治疗脑出血相关.中华神经科杂志[J].2011，44(10)：677-680
[8] 张春生，金辉，胡喜庆，马春杰，赵琦等。溶栓、抗凝、抗血小板治疗与脑微出血及脑梗死后出血性转换的关系.脑与神经疾病杂志[J].2011，19(4)：253-258
[9] 张继红，王春雪，王拥军.脑微出血的研究进展.国际脑血管病杂志[J].2006，14(10)：761-766, http://www.100md.com(董衍军)