异位妊娠误诊21例分析
【摘 要】目的：分析异位妊娠误诊的主要原因，以降低异位妊娠的误诊率。方法：回顾分析2008年2月-2011年3月我院异位妊娠误诊的21例病人。结果：12例异位妊娠误诊为其他常见妇科疾病，9例其他疾病误诊为妇科疾病。结论：客观、仔细、全面的分析病情，把握科学的临床思维方法，才能将异位妊娠的误诊率降低到最低水平。
【关键词】异位妊娠；误诊；临床分析
【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)11-0366-01
异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，占妇科急腹症的80%以上⑴。近年来异位妊娠发病率呈上升的趋势，国内已上升至1：56-93(异位妊娠：正常妊娠)⑵。随着诊断技术的进步，早期诊断成为可能，然而由于早期异位妊娠的临床表现和体征变化多样，仍容易与其他多种疾病相混肴，极易造成误诊，因此分析造成误诊的原因，指导临床医师正确的临床思维，有利于降低误诊率，提高医疗质量。
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1 资料与方法
1.1 一般资料：2008年2月-2011年3月我院以“异位妊娠”诊断收住院共158例患者，其中12例患者经治疗明确排除异位妊娠为其他疾病；但以其他疾病收入院的9例患者，经治疗明确诊断为异位妊娠；误诊率13.4%。患者年龄最大者47的岁，最小者20岁，平均年龄26.5岁，经产妇16例，初产妇5例，其中没有采取避孕措施8例，放置宫内节育环10例，结扎手术3例。
1.2 辅助检查：21例误诊患者中查尿妊娩试验12例，其中10例阳性，2例弱阳性，无一例阴性，血HCG值在18-1228mu/ml之间，21例误诊的患者中均做了B超检查，超声结果与诊断不符合者12例，有4例行诊断性刮宫术。
2 结果：在误诊的21例病例中，12例系异位妊娠误诊为其他常见的妇科疾病(4例误诊为盆腔炎，3例误诊为盆腔脓肿，2例误诊为功能失调性子宫出血，1例误诊为卵巢囊肿蒂扭转，2例误诊为早孕及先兆流产)。9例为其他疾病误诊为异位妊娠(4例宫内早孕，2例卵巢黄体破裂，2例阑尾炎，1例急性胃肠炎)。早期临床症状的不典型，辅助检查的误导，临床医师对病史体征的采集不全，专业知识欠缺以及临床思维方法不当是异位妊娠误诊的主要原因。
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3 讨论
早期异位妊娠的临床表现和体征变化多样，易与多种疾病相混淆，极易造成误诊。加之基层医生技术能力及医疗条件差，B超医生提供报告不够准确，患者对异位妊娠的基本知识及其危险性认识不够，生育期妇女对停经、阴道少量流血或腹痛缺乏客观的认识，错过了保守治疗的最佳时机，等到诊断为异位妊娠时已不得不接受手术，甚至危及患者生命。统计我院近3年住院的异位妊娠病人，误诊的病例高达13.4%。误诊导致误治，防止异位妊娠的误诊值得临床医师的重视和研究。
3.1 早孕(或先兆流产)与异位妊娠 异位妊娠未发生流产和破裂前，常无腹痛及阴道流血等症状，仅有短期停经，或部分病人有极少量阴道流血或稍微腹痛。因胚胎在输卵管发育不良，妇科检查时，不易触及附件包块，B超也不能显示输卵管的情况，往往把宫内蜕膜样的改变误认为是宫内妊娠囊，误诊常发生在停经50天以内。而早孕或者先兆流产的病例，或因月经周期延长、或因胚胎发育不好，B超检查时，宫内未见妊囊及胚芽，受妊娠早期卵巢黄体改变造成附件包块声像的误导，被误诊为异位妊娠。异位妊娠误行人工流产后仅有少量的蜕膜组织被清除，因异位妊娠破裂或流产，术后发生腹痛，阴道流血不多但是淋漓不尽，此时容易误诊为术后感染及盆腔炎症。所以在病人吸宫时，应仔细检查吸出物有无胚胎及绒毛，假如吸出组织少，与停经时间不符的应将吸出物送病理检查，对可疑病人应复查B超并动态观察HCG定量，要警惕人工流产后出现腹痛和阴道流血的病例。
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3.2 妇科疾病与异位妊娠 临床医师未充分认识异位妊娠的临床表现，对无明显停经史的缺乏警惕性，加之就诊延误时间长，急性期的典型症状和体征消失，或者疾病早期被轻率地排除异位妊娠，以功能性子宫出血或者是急性盆腔炎症为早期诊断。部分异位妊娠病人或因孕卵着床条件差，滋养层活力低，蜕膜自行变性剥脱致阴道流血；或因异位妊娠胚胎流产死亡，绒毛停止发育，胚囊与着床部位分离，子宫蜕膜脱落而出现少量不规则阴道流血。病人可以无明显的停经史，个别病人出血较多，似月经量，或多于正常月经量，常被误认为月经来潮，忽略了HCG的检查，病人因持续阴道流血被认为是功能性子宫出血。部分病人无停经史，异位妊娠呈流产型改变，因腹腔内出血停止，病情稳定，胚胎死亡或吸收，反复内出血所形成的盆腔血肿机化变硬，并与四周组织粘连造成症状和体征均不典型的疾病。这类病人可能以子宫肌瘤、卵巢肿瘤、绒癌等而误诊。一般流产型异位妊娠发病缓慢，腹痛轻，病程长，阴道流血发生率高，腹部压痛和反跳痛轻，多无移动性浊音，宫颈举痛不明显，盆腔可扪及包块。对以腹痛伴阴道流血就诊的病人，无论婚配、有无停经史、是否采取节育措施等，均应警惕异位妊娠的存在。选择子宫附件超声、阴道超声、尿妊娠试验、血绒毛膜促性腺激素检查，必要时阴道后穹窿穿刺术、诊断性刮宫等⑶帮助诊断。
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3.3内、外科疾病与异位妊娠 异位妊娠虽是妇科病，但少数患者因腹痛、头晕、恶心呕吐等症状而于内、外科就诊，由于内、外科医师缺乏对病史的详细询问，把患者不规则阴道出血误认为月经来潮；当出现右下腹疼痛及消化道症状时，没有进一步结合辅助检查加以鉴别而误诊。详细的询问病史，特别是月经史和规范的体格检查是降低误诊率的重要环节。对育龄妇女不能放松警惕，对未婚女性或者已做过输卵管结扎术患者一定先要排除异位妊娠的可能。病史采集不全是造成误诊的常见原因。应尽可能客观、全面的收集第一手资料，密切观察疾病的发展变化，配合辅助检查以及早确诊或排除异位妊娠。子宫附件超声或经阴超声是诊断异位妊娠的一种有效的辅助检查措施，可以区别孕囊在宫内还是宫外，并了解腹腔内有无积液或者包块。但是，由于部分异位妊娠患者的超声图像不典型及超声的质量和超声检查者的经验不足，可能造成误诊⑷。所以，临床医师不能过分依赖超声检查的结果，应综合分析病史。
参考文献：
[1] 姚远，胡丽娜.异位妊娠的发生率及误诊的主要原因.实用妇产科杂志，2005，21(6)：321.
[2] 乐杰.妇产科学，第4版，北京：人民卫生出版社，1996，104.
[3] 周光远.异位妊娠误诊的临床分析.中华现代临床医学杂志，2006，4(9)：815
[4] 曹泽毅.中华妇产科学.北京人民卫生出版社， 1999，1318-1320., http://www.100md.com(王景爱 李湘军)
【关键词】异位妊娠；误诊；临床分析
【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)11-0366-01
异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，占妇科急腹症的80%以上⑴。近年来异位妊娠发病率呈上升的趋势，国内已上升至1：56-93(异位妊娠：正常妊娠)⑵。随着诊断技术的进步，早期诊断成为可能，然而由于早期异位妊娠的临床表现和体征变化多样，仍容易与其他多种疾病相混肴，极易造成误诊，因此分析造成误诊的原因，指导临床医师正确的临床思维，有利于降低误诊率，提高医疗质量。
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1 资料与方法
1.1 一般资料：2008年2月-2011年3月我院以“异位妊娠”诊断收住院共158例患者，其中12例患者经治疗明确排除异位妊娠为其他疾病；但以其他疾病收入院的9例患者，经治疗明确诊断为异位妊娠；误诊率13.4%。患者年龄最大者47的岁，最小者20岁，平均年龄26.5岁，经产妇16例，初产妇5例，其中没有采取避孕措施8例，放置宫内节育环10例，结扎手术3例。
1.2 辅助检查：21例误诊患者中查尿妊娩试验12例，其中10例阳性，2例弱阳性，无一例阴性，血HCG值在18-1228mu/ml之间，21例误诊的患者中均做了B超检查，超声结果与诊断不符合者12例，有4例行诊断性刮宫术。
2 结果：在误诊的21例病例中，12例系异位妊娠误诊为其他常见的妇科疾病(4例误诊为盆腔炎，3例误诊为盆腔脓肿，2例误诊为功能失调性子宫出血，1例误诊为卵巢囊肿蒂扭转，2例误诊为早孕及先兆流产)。9例为其他疾病误诊为异位妊娠(4例宫内早孕，2例卵巢黄体破裂，2例阑尾炎，1例急性胃肠炎)。早期临床症状的不典型，辅助检查的误导，临床医师对病史体征的采集不全，专业知识欠缺以及临床思维方法不当是异位妊娠误诊的主要原因。
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3 讨论
早期异位妊娠的临床表现和体征变化多样，易与多种疾病相混淆，极易造成误诊。加之基层医生技术能力及医疗条件差，B超医生提供报告不够准确，患者对异位妊娠的基本知识及其危险性认识不够，生育期妇女对停经、阴道少量流血或腹痛缺乏客观的认识，错过了保守治疗的最佳时机，等到诊断为异位妊娠时已不得不接受手术，甚至危及患者生命。统计我院近3年住院的异位妊娠病人，误诊的病例高达13.4%。误诊导致误治，防止异位妊娠的误诊值得临床医师的重视和研究。
3.1 早孕(或先兆流产)与异位妊娠 异位妊娠未发生流产和破裂前，常无腹痛及阴道流血等症状，仅有短期停经，或部分病人有极少量阴道流血或稍微腹痛。因胚胎在输卵管发育不良，妇科检查时，不易触及附件包块，B超也不能显示输卵管的情况，往往把宫内蜕膜样的改变误认为是宫内妊娠囊，误诊常发生在停经50天以内。而早孕或者先兆流产的病例，或因月经周期延长、或因胚胎发育不好，B超检查时，宫内未见妊囊及胚芽，受妊娠早期卵巢黄体改变造成附件包块声像的误导，被误诊为异位妊娠。异位妊娠误行人工流产后仅有少量的蜕膜组织被清除，因异位妊娠破裂或流产，术后发生腹痛，阴道流血不多但是淋漓不尽，此时容易误诊为术后感染及盆腔炎症。所以在病人吸宫时，应仔细检查吸出物有无胚胎及绒毛，假如吸出组织少，与停经时间不符的应将吸出物送病理检查，对可疑病人应复查B超并动态观察HCG定量，要警惕人工流产后出现腹痛和阴道流血的病例。
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3.2 妇科疾病与异位妊娠 临床医师未充分认识异位妊娠的临床表现，对无明显停经史的缺乏警惕性，加之就诊延误时间长，急性期的典型症状和体征消失，或者疾病早期被轻率地排除异位妊娠，以功能性子宫出血或者是急性盆腔炎症为早期诊断。部分异位妊娠病人或因孕卵着床条件差，滋养层活力低，蜕膜自行变性剥脱致阴道流血；或因异位妊娠胚胎流产死亡，绒毛停止发育，胚囊与着床部位分离，子宫蜕膜脱落而出现少量不规则阴道流血。病人可以无明显的停经史，个别病人出血较多，似月经量，或多于正常月经量，常被误认为月经来潮，忽略了HCG的检查，病人因持续阴道流血被认为是功能性子宫出血。部分病人无停经史，异位妊娠呈流产型改变，因腹腔内出血停止，病情稳定，胚胎死亡或吸收，反复内出血所形成的盆腔血肿机化变硬，并与四周组织粘连造成症状和体征均不典型的疾病。这类病人可能以子宫肌瘤、卵巢肿瘤、绒癌等而误诊。一般流产型异位妊娠发病缓慢，腹痛轻，病程长，阴道流血发生率高，腹部压痛和反跳痛轻，多无移动性浊音，宫颈举痛不明显，盆腔可扪及包块。对以腹痛伴阴道流血就诊的病人，无论婚配、有无停经史、是否采取节育措施等，均应警惕异位妊娠的存在。选择子宫附件超声、阴道超声、尿妊娠试验、血绒毛膜促性腺激素检查，必要时阴道后穹窿穿刺术、诊断性刮宫等⑶帮助诊断。
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3.3内、外科疾病与异位妊娠 异位妊娠虽是妇科病，但少数患者因腹痛、头晕、恶心呕吐等症状而于内、外科就诊，由于内、外科医师缺乏对病史的详细询问，把患者不规则阴道出血误认为月经来潮；当出现右下腹疼痛及消化道症状时，没有进一步结合辅助检查加以鉴别而误诊。详细的询问病史，特别是月经史和规范的体格检查是降低误诊率的重要环节。对育龄妇女不能放松警惕，对未婚女性或者已做过输卵管结扎术患者一定先要排除异位妊娠的可能。病史采集不全是造成误诊的常见原因。应尽可能客观、全面的收集第一手资料，密切观察疾病的发展变化，配合辅助检查以及早确诊或排除异位妊娠。子宫附件超声或经阴超声是诊断异位妊娠的一种有效的辅助检查措施，可以区别孕囊在宫内还是宫外，并了解腹腔内有无积液或者包块。但是，由于部分异位妊娠患者的超声图像不典型及超声的质量和超声检查者的经验不足，可能造成误诊⑷。所以，临床医师不能过分依赖超声检查的结果，应综合分析病史。
参考文献：
[1] 姚远，胡丽娜.异位妊娠的发生率及误诊的主要原因.实用妇产科杂志，2005，21(6)：321.
[2] 乐杰.妇产科学，第4版，北京：人民卫生出版社，1996，104.
[3] 周光远.异位妊娠误诊的临床分析.中华现代临床医学杂志，2006，4(9)：815
[4] 曹泽毅.中华妇产科学.北京人民卫生出版社， 1999，1318-1320., http://www.100md.com(王景爱 李湘军)
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