51例临床死亡患者脑电图追踪检测分析脑死亡标准(1)
【中图分类号】R741 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)11-0053-01
我科从2010年3月至2012年3月，共临床死亡51人，每人至少接受了一次自主呼吸彻底停止之后，临终之前的脑电图，所有51例患者最终都检查到了了脑死亡特征性的脑电静息。其中共有26例检查了至少2次以上脑电图。现将其中显现的规律总结如下。
1 一般资料：
从2010年3月至2012年3月，共收录临床死亡51人，男39人，女12人，年龄6～87岁，平均46.6岁。
51人中颅脑外伤患者42例，高血压性脑出血患者9例，颅脑外伤患者单独或是同时包括：颅内血肿，原发性脑干损伤，弥漫性轴索损伤，严重的脑挫伤，开放性颅脑损伤等损伤类型，高血压性脑出血基底节区出血5例，其中波及脑干或下丘脑2例，单纯脑干出血3例，小脑出血1例。
, 百拇医药
所有患者在自主呼吸停止后都使用了呼吸机维持呼吸，直至临床死亡。
51例死亡患者中，48例一直在我科抢救至临床死亡，3例在患者家属确认无可挽回后由省急救中心以车载呼吸机维持呼吸送回家，并由随车医生证实患者最终死亡，而这3例患者在出发前脑电图已经呈现静息电位。这3例患者的死亡时间按照离开医院的时间计入统计。
方法：采用北京太阳SOLAR16导脑电图机，按照国际10～20系统放置盘状电极，参考电极包括FZ和CZ，参数设置符合美国推荐的标准。所有记录都在病床旁边完成。对我科所有的危重患者，除了头部开放伤口、敷料包裹阻挡电极的，入院后都进行了脑电记录，对病情明显加重者重复记录，当确认自主呼吸停止后，24小时内再次重复脑电图检查，之后酌情间隔一段时间重复检查，直到获得脑电静息。
小范围创口或是敷料，仅影响1～2个电极位置的，适当调整敷料然后将电极放置在附近位置。5例头部大范围敷料包裹患者，在自主呼吸停止后48小时内经家属同意，拆除敷料完成了脑电图检查，获得了脑电静息的结果。
, 百拇医药
2 结果
25例仅仅检查了一次脑电图，其中6例在自主呼吸停止之前就检查到了脑电静息，19例在自主呼吸停止后24小时内检查到脑电静息。
26例多次检查脑电图患者中，20例在自主呼吸停止之前和之后分别检查了脑电图，6例的多次检查都在自主呼吸停止之后，26例均因为首次检查没有呈现静息电位，而在随后间隔不同时间后再次复查，直至获得脑电静息。
6例在自主呼吸停止之前就检查到脑电静息者，在检查完成之后当时到4小时之间，自主呼吸停止。
20例患者在自主呼吸停止前的脑电图中，19例均呈现超过50uv的慢波，波形不规则，其中4例的高波幅是阵发出现，阵发之间是低于10uv的不规则慢波及少量ab波，1例仅为低于10uv的慢波。
11例患者在自主呼吸停止24小时内没有检查到脑电静息，但是脑电图均呈现低于20uv的慢波，偶有少量ab波。这11例患者均在自主呼吸停止的48小时内检查到了脑电静息。
, 百拇医药
51例患者在检查到脑电静息之后，心跳维持的时间从半小时到9天不等。
3 讨论
脑电图记录的是大脑皮层的电位变化，Waters CE等认为[1]，记录的仅仅是大脑皮层及皮层下5mm处结构的电活动。当大脑皮层的脑电活动停止，脑电图各导联就呈直线样。按照美国临床神经生理学会对脑死亡的脑电图记录最低技术标准[2]定义，脑电图各导联低于2UV就是脑电静息。脑电静息是确诊脑死亡的主要依据之一，它代表了大脑皮层电活动的停止，再加上用诱发电位的方式证实脑干及深部脑结构的电活动停止，就可以用电生理的方式证实全脑活动的停止，即脑死亡。
虽然脑死亡的概念已经在我国的大型医院广泛传播，而且我国也曾经制定了脑死亡的征求意见标准[3]，但是现在还在临床上使用传统的，以心脏功能停止为标志的死亡判定标准。在没有循环系统疾病的时候，脑死亡大多发生在心脏功能停止之前，对于某些重症患者，可以相对提前确认患者的病情变化方向，及早做好准备，协助家属接受患者的情况，甚至提供器官捐赠的机会。本组患者由于都以脑部疾病入院，所以心跳停止都出现在脑电静息之后，最长甚至长达9天，脑电图检查到脑电静息，就获得了患者病情转归的客观证据，为我们的工作争取到了一些主动。本组4例患者就是因为脑电图检查到了脑电静息，联合其它证据确认了脑死亡，2例家属选择了由省急救中心转送回家，另2例家属签字放弃继续抢救。
, 百拇医药
本组有11例患者在自主呼吸停止24小时内脑电图呈现低于20uv的慢波，偶有少量ab波，但均在48小时内转为脑电静息。自主呼吸中枢位于脑干，自主呼吸停止是脑干功能停止的一个标志，自主呼吸停止标志着脑干功能的异常。这11例患者脑干功能先于大脑皮层出现异常，可能是由于脑干原发损伤或者脑疝等情况，使得脑干功能先于大脑皮层功能停止，随后，由于颅内原发疾病及继发的脑水肿等原因，整个大脑皮层功能再随之停止。庄晓芸等[4]的EEG监测结果在多次记录后仅90.9%的患者获得脑电静息，而本组所有患者均最终检查到了脑电静息，可能与我科患者最终均抢救到了心跳、呼吸完全停止的临床死亡阶段有关。
从本组患者的实践，我们认为，脑干等深部结构和大脑皮层的功能并不一定是同时停止的，6例患者在自主呼吸停止前检查到了脑电静息，同时11例患者在自主呼吸停止后24小时内仍然有脑电活动。所以，要确认全脑功能的停止，确实需要同时确认皮层和脑干等深部结构的情况，同时检查脑电图和脑干诱发电位就成为最客观的证据。脑干功能相对简单，除了脑干诱发电位检查，还可以通过检查脑干中的部份颅神经核功能是否存在来间接判断脑干功能，如检查自主呼吸及颅神经反射是否存在，而不一定非要通过脑干诱发电位。美国神经病学学会制定的成人脑死亡判定指南[3]就提出了严格的判定自主呼吸是否存在的方法，而对于无法准确判断的情况，则推荐了脑电图、脑血管造影等辅助检查，但是，没有推荐脑干诱发电位。
另外，本组自主呼吸停止后24小时脑电图尚有脑电活动者，最终仍然在下一个24小时内脑电活动停止，提示大脑的整体性被严重破坏后各部份可能会相继停止功能。 Pallis C认为[5]，脑干死亡的结果最终必将发展为整个大脑功能的停止。由于有这样的关联性，脑干的诱发电位检查和脑电图检查是否可以选择其中更方便的脑电图作为脑死亡的客观依据，更为容易实现。, 百拇医药(王安睿 李追风 施镇江 庄永辉)
我科从2010年3月至2012年3月，共临床死亡51人，每人至少接受了一次自主呼吸彻底停止之后，临终之前的脑电图，所有51例患者最终都检查到了了脑死亡特征性的脑电静息。其中共有26例检查了至少2次以上脑电图。现将其中显现的规律总结如下。
1 一般资料：
从2010年3月至2012年3月，共收录临床死亡51人，男39人，女12人，年龄6～87岁，平均46.6岁。
51人中颅脑外伤患者42例，高血压性脑出血患者9例，颅脑外伤患者单独或是同时包括：颅内血肿，原发性脑干损伤，弥漫性轴索损伤，严重的脑挫伤，开放性颅脑损伤等损伤类型，高血压性脑出血基底节区出血5例，其中波及脑干或下丘脑2例，单纯脑干出血3例，小脑出血1例。
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所有患者在自主呼吸停止后都使用了呼吸机维持呼吸，直至临床死亡。
51例死亡患者中，48例一直在我科抢救至临床死亡，3例在患者家属确认无可挽回后由省急救中心以车载呼吸机维持呼吸送回家，并由随车医生证实患者最终死亡，而这3例患者在出发前脑电图已经呈现静息电位。这3例患者的死亡时间按照离开医院的时间计入统计。
方法：采用北京太阳SOLAR16导脑电图机，按照国际10～20系统放置盘状电极，参考电极包括FZ和CZ，参数设置符合美国推荐的标准。所有记录都在病床旁边完成。对我科所有的危重患者，除了头部开放伤口、敷料包裹阻挡电极的，入院后都进行了脑电记录，对病情明显加重者重复记录，当确认自主呼吸停止后，24小时内再次重复脑电图检查，之后酌情间隔一段时间重复检查，直到获得脑电静息。
小范围创口或是敷料，仅影响1～2个电极位置的，适当调整敷料然后将电极放置在附近位置。5例头部大范围敷料包裹患者，在自主呼吸停止后48小时内经家属同意，拆除敷料完成了脑电图检查，获得了脑电静息的结果。
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2 结果
25例仅仅检查了一次脑电图，其中6例在自主呼吸停止之前就检查到了脑电静息，19例在自主呼吸停止后24小时内检查到脑电静息。
26例多次检查脑电图患者中，20例在自主呼吸停止之前和之后分别检查了脑电图，6例的多次检查都在自主呼吸停止之后，26例均因为首次检查没有呈现静息电位，而在随后间隔不同时间后再次复查，直至获得脑电静息。
6例在自主呼吸停止之前就检查到脑电静息者，在检查完成之后当时到4小时之间，自主呼吸停止。
20例患者在自主呼吸停止前的脑电图中，19例均呈现超过50uv的慢波，波形不规则，其中4例的高波幅是阵发出现，阵发之间是低于10uv的不规则慢波及少量ab波，1例仅为低于10uv的慢波。
11例患者在自主呼吸停止24小时内没有检查到脑电静息，但是脑电图均呈现低于20uv的慢波，偶有少量ab波。这11例患者均在自主呼吸停止的48小时内检查到了脑电静息。
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51例患者在检查到脑电静息之后，心跳维持的时间从半小时到9天不等。
3 讨论
脑电图记录的是大脑皮层的电位变化，Waters CE等认为[1]，记录的仅仅是大脑皮层及皮层下5mm处结构的电活动。当大脑皮层的脑电活动停止，脑电图各导联就呈直线样。按照美国临床神经生理学会对脑死亡的脑电图记录最低技术标准[2]定义，脑电图各导联低于2UV就是脑电静息。脑电静息是确诊脑死亡的主要依据之一，它代表了大脑皮层电活动的停止，再加上用诱发电位的方式证实脑干及深部脑结构的电活动停止，就可以用电生理的方式证实全脑活动的停止，即脑死亡。
虽然脑死亡的概念已经在我国的大型医院广泛传播，而且我国也曾经制定了脑死亡的征求意见标准[3]，但是现在还在临床上使用传统的，以心脏功能停止为标志的死亡判定标准。在没有循环系统疾病的时候，脑死亡大多发生在心脏功能停止之前，对于某些重症患者，可以相对提前确认患者的病情变化方向，及早做好准备，协助家属接受患者的情况，甚至提供器官捐赠的机会。本组患者由于都以脑部疾病入院，所以心跳停止都出现在脑电静息之后，最长甚至长达9天，脑电图检查到脑电静息，就获得了患者病情转归的客观证据，为我们的工作争取到了一些主动。本组4例患者就是因为脑电图检查到了脑电静息，联合其它证据确认了脑死亡，2例家属选择了由省急救中心转送回家，另2例家属签字放弃继续抢救。
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本组有11例患者在自主呼吸停止24小时内脑电图呈现低于20uv的慢波，偶有少量ab波，但均在48小时内转为脑电静息。自主呼吸中枢位于脑干，自主呼吸停止是脑干功能停止的一个标志，自主呼吸停止标志着脑干功能的异常。这11例患者脑干功能先于大脑皮层出现异常，可能是由于脑干原发损伤或者脑疝等情况，使得脑干功能先于大脑皮层功能停止，随后，由于颅内原发疾病及继发的脑水肿等原因，整个大脑皮层功能再随之停止。庄晓芸等[4]的EEG监测结果在多次记录后仅90.9%的患者获得脑电静息，而本组所有患者均最终检查到了脑电静息，可能与我科患者最终均抢救到了心跳、呼吸完全停止的临床死亡阶段有关。
从本组患者的实践，我们认为，脑干等深部结构和大脑皮层的功能并不一定是同时停止的，6例患者在自主呼吸停止前检查到了脑电静息，同时11例患者在自主呼吸停止后24小时内仍然有脑电活动。所以，要确认全脑功能的停止，确实需要同时确认皮层和脑干等深部结构的情况，同时检查脑电图和脑干诱发电位就成为最客观的证据。脑干功能相对简单，除了脑干诱发电位检查，还可以通过检查脑干中的部份颅神经核功能是否存在来间接判断脑干功能，如检查自主呼吸及颅神经反射是否存在，而不一定非要通过脑干诱发电位。美国神经病学学会制定的成人脑死亡判定指南[3]就提出了严格的判定自主呼吸是否存在的方法，而对于无法准确判断的情况，则推荐了脑电图、脑血管造影等辅助检查，但是，没有推荐脑干诱发电位。
另外，本组自主呼吸停止后24小时脑电图尚有脑电活动者，最终仍然在下一个24小时内脑电活动停止，提示大脑的整体性被严重破坏后各部份可能会相继停止功能。 Pallis C认为[5]，脑干死亡的结果最终必将发展为整个大脑功能的停止。由于有这样的关联性，脑干的诱发电位检查和脑电图检查是否可以选择其中更方便的脑电图作为脑死亡的客观依据，更为容易实现。, 百拇医药(王安睿 李追风 施镇江 庄永辉)
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