低成本健康社区建设的障碍因素及对策研究
【中图分类号】R923 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)11-0089-02
1 社区卫生服务相关政策的落实及目标实现情况
1.1 社区卫生服务相关政策的落实情况
为了实现低成本健康社区建设的目标，在过去的15年间，国务院及其相关的部委颁发了一系列旨在促进社区卫生服务发展的政策性文件。从总体来说，社区卫生服务的具体政策措施基本得到落实，各级政府以及各级卫生行政主管部门提高了对社区卫生服务重要性的认识，相继制定了有关发展社区卫生服务的文件和配套的实施细则方案，包括组织措施、经费措施、人员培训措施、质量考核措施、医保政策等。但各项政策措施在落实之中，仍有部分城市或多或少地与中央政策存在偏差。涉及组织机构、纳入政府工作目标及规划等柔性指标， 落实情况相对较好， 而涉及经费等硬性指标， 则落实情况相对较差[1]。
, 百拇医药
1.2 低成本健康社区建设的目标实现情况
近15年间，我国的社区卫生服务工作取得了长足进步，社区卫生服务机构及人员的数量明显增加，业务总量也大大提高，社区卫生服务的总体功能逐渐发挥。但是从社区卫生服务的效果情况来看，离当初的低成本健康社区建设的制度目标还有一定的差距，主要表现在：(1)部分社区卫生服务机构在认识上和操作中对整体功能有效发挥缺乏足够的重视，表现为服务范围单一和局限，在实际工作中往往只注重抓营利性的医疗服务，对预防、保健、康复、健康教育、计划生育等非营利性服务则表现为热情不高和实施不力，极大地影响了社区卫生服务整体功能的有效发挥。(2)城市医疗资源的配置依然不太合理，社区卫生服务机构的利用率不高，平均门诊量并未明显增加，未充分发挥分流大医院病人的作用(社区卫生服务机构诊疗人次逐年增加主要与近几年社区卫生服务机构的数量迅速增加有关)，距离低成本健康社区建设的目标尚有较大距离。
2 低成本健康社区建设的障碍因素分析
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影响低成本健康社区建设的主要障碍因素可以归为以下方面：
2.1 政府认识依然不到位，财政投入不合理
目前，政府投入仍然满足不了开展社区卫生服务的要求，主要原因如下：首先，地方政府不太注重医疗卫生等社会性发展目标，导致财政投入不足；第二，因为社区卫生服务的发展主要以区级财政投入为主，一些不太发达的省份的区级财政比较困难，很难拿出足额的财政资金来支持社区卫生服务的发展；第三，某些地方政府对社区卫生服务在解决群众基层卫生保健中的作用认识不够，对大型综合性医院的财政支持力度远大于对社区卫生服务的支持力度；第四，政府对社区卫生服务机构所谓“六位一体”的服务功能缺乏正确认识。第五，政府对公共卫生服务的界定不清楚，对社区卫生服务机构承担的大量公共卫生服务，政府没有给予任何补助。最后，许多地方的卫生行政部门无法相对科学的社区卫生服务项目成本信息，导致政府无法足额投入[2]。
2.2 医保部门对社区卫生服务机构缺乏支持力度
, 百拇医药
“把符合要求的社区卫生服务机构作为医保定点医疗机构”、“把符合医保有关规定的社区卫生服务项目纳入基本医保支付范围”未得到很好实施。有些地区虽然医保政策已落实到机构，但维持医保结算的硬件和软件使用费用较高(划卡机、联网、机器维修等)，对于一级医院来讲经济上承受不了[3]。
2.3 人员的素质偏低，专业培训不完善，医务人员待遇差
缺乏高素质的全科医师队伍，部分全科医生经短期培训，难以彻底改变原有的医疗行为习惯和服务理念，导致社区卫生服务人力资源配置的不合理与居民日益增长的社区卫生服务需求形成强烈反差[4]。社区卫生服务机构中的医护人员职称低，工资少，奖金低，福利水平也低。对于职称评定，从事社区卫生服务的医务人员与专科医院人员相比差距较大，名额缺乏，特别是对高级职称的评定限制太多，没有鼓励优惠政策。因此，很多人不愿从事社区卫生服务工作。
2.4 双向转诊制度不完善。
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目前双向转诊存在诸多困难，表现为缺乏统一的转诊标准、制度和监督机制，转上容易转下难等，转诊渠道不够畅通。所以，有的患者即使想去社区首诊，但又担心社区医疗水平有限，而且由于转诊机制的不完善，不能及时转向上级医院，容易延误疾病的诊治。
2.5 居民健康意识差，对社区卫生服务机构存在信任危机
长期受“重治疗轻保健”的健康观念影响，加之居民文化素质不高，对健康保健的重要性认识不到位，对社区卫生服务的认识不够，只注重看病，而忽视健康。人们对社区医疗机构的作用认识不足，有病才到医院治病，是中国老百姓根深蒂固的就医观念。社区常出现医护人员上门为居民提供健康服务而遭到拒绝的现象。
3 障碍产生的根源和作用机制
在现行管理理念和管理体制下，由于财政投入不足和医保政策不到位，促使社区卫生服务机构不得不注重收费；同时收费标准扭曲和社区卫生服务功能不明确，加上卫生服务提供者素质和水平有待提高，缺乏把握居民需求主动开拓市场的意识和能力，以医疗服务为中心的供方主导意识根深蒂固，社区卫生服务机构补偿遵循传统的“以药养医、以医养防、重有偿轻无偿、重有收益轻少收益”的模式，导致重医轻防、功能偏废，难以建立社区卫生服务的“便利和经济”优势；诱使居民选择高级医疗机构的消费行为，加重了原来有限卫生资源的浪费，形成恶性循环。由此带来的后果就是，社区卫生服务政策的初衷难以实现，流于形式和可持续发展前景模糊。其中，财政投入不足和医保政策不到位扮演了根源角色。
, http://www.100md.com
4 低成本健康社区建设的政策建议
根据卫生经济政策理论，应从筹资、支付、服务提供、监管和行为改变等5个关键干预点加强全民低成本健康示范性社区建设，其中服务提供是重中之重。主要干预内容包括：(1)筹资与支付制度选择：强化政府职能，加大政府投入；坚持多渠道筹集资金；理顺并制定社区卫生服务价格标准体系；“预付制”代替“后付制”； 供方采取混合式支付方式；需方支付方式降低自付比例，提高最高限额；(2)提出适合当地实际情况的新型社区卫生服务模式及实施方案；(3)推进信息化技术在社区卫生服务中的应用研究，主要包括社区卫生服务信息系统，社区信息管理系统，医疗保险、新型农村合作医疗患者的就医管理信息系统，城市中心医院与社区卫生服务中心(站)间的双向转诊系统和视频会诊系统。(4)研制适合在社区卫生服务机构诊治的常见病和多发病的临床路径实施方案，提出基于临床路径的单病种费用结算标准。(5)引进新型健康检查设备，并对新型健康检查设备的试运行及效果评价，提出新型健康检查设备的普及方案。(6)针对主要健康危险因素，制定健康干预措施，提出提高社区居民健康管理依从性的策略和措施。(7)提出完善社区卫生服务机构首诊与双向转诊的运行模式及实施方案，并进行可行性论证。(8)探索简便易行的社区慢性病干预模式，减少慢性病带来的疾病经济负担。(9)加强全科医学与社区卫生服务岗位培训和转岗培训，并将考核与待遇挂钩。职称评定给予适当优惠政策，提高工资待遇。
参考文献：
[1] 葛延风，贡森.中国医改.北京：中国发展出版社，2007
[2] 兰雪，尹爱田，汤敏.社区卫生服务管理政策分析. 社区医学杂志 2007， 5 (22)：4-7
[3] 任涛，胡永华.对当前社区卫生服务中面临问题的几点思考. 中国公共卫生管理，2007，23(6)：567-568
[4] 杨君，杨兴华，李航.全国社区卫生服务现状及发展对策定性访谈报告.中国全科医学，2004，7(13)：1012-1014, http://www.100md.com(张隽 尚小明 徐刚 鲁安康 韩彩欣 曹志辉)
1 社区卫生服务相关政策的落实及目标实现情况
1.1 社区卫生服务相关政策的落实情况
为了实现低成本健康社区建设的目标，在过去的15年间，国务院及其相关的部委颁发了一系列旨在促进社区卫生服务发展的政策性文件。从总体来说，社区卫生服务的具体政策措施基本得到落实，各级政府以及各级卫生行政主管部门提高了对社区卫生服务重要性的认识，相继制定了有关发展社区卫生服务的文件和配套的实施细则方案，包括组织措施、经费措施、人员培训措施、质量考核措施、医保政策等。但各项政策措施在落实之中，仍有部分城市或多或少地与中央政策存在偏差。涉及组织机构、纳入政府工作目标及规划等柔性指标， 落实情况相对较好， 而涉及经费等硬性指标， 则落实情况相对较差[1]。
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1.2 低成本健康社区建设的目标实现情况
近15年间，我国的社区卫生服务工作取得了长足进步，社区卫生服务机构及人员的数量明显增加，业务总量也大大提高，社区卫生服务的总体功能逐渐发挥。但是从社区卫生服务的效果情况来看，离当初的低成本健康社区建设的制度目标还有一定的差距，主要表现在：(1)部分社区卫生服务机构在认识上和操作中对整体功能有效发挥缺乏足够的重视，表现为服务范围单一和局限，在实际工作中往往只注重抓营利性的医疗服务，对预防、保健、康复、健康教育、计划生育等非营利性服务则表现为热情不高和实施不力，极大地影响了社区卫生服务整体功能的有效发挥。(2)城市医疗资源的配置依然不太合理，社区卫生服务机构的利用率不高，平均门诊量并未明显增加，未充分发挥分流大医院病人的作用(社区卫生服务机构诊疗人次逐年增加主要与近几年社区卫生服务机构的数量迅速增加有关)，距离低成本健康社区建设的目标尚有较大距离。
2 低成本健康社区建设的障碍因素分析
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影响低成本健康社区建设的主要障碍因素可以归为以下方面：
2.1 政府认识依然不到位，财政投入不合理
目前，政府投入仍然满足不了开展社区卫生服务的要求，主要原因如下：首先，地方政府不太注重医疗卫生等社会性发展目标，导致财政投入不足；第二，因为社区卫生服务的发展主要以区级财政投入为主，一些不太发达的省份的区级财政比较困难，很难拿出足额的财政资金来支持社区卫生服务的发展；第三，某些地方政府对社区卫生服务在解决群众基层卫生保健中的作用认识不够，对大型综合性医院的财政支持力度远大于对社区卫生服务的支持力度；第四，政府对社区卫生服务机构所谓“六位一体”的服务功能缺乏正确认识。第五，政府对公共卫生服务的界定不清楚，对社区卫生服务机构承担的大量公共卫生服务，政府没有给予任何补助。最后，许多地方的卫生行政部门无法相对科学的社区卫生服务项目成本信息，导致政府无法足额投入[2]。
2.2 医保部门对社区卫生服务机构缺乏支持力度
, 百拇医药
“把符合要求的社区卫生服务机构作为医保定点医疗机构”、“把符合医保有关规定的社区卫生服务项目纳入基本医保支付范围”未得到很好实施。有些地区虽然医保政策已落实到机构，但维持医保结算的硬件和软件使用费用较高(划卡机、联网、机器维修等)，对于一级医院来讲经济上承受不了[3]。
2.3 人员的素质偏低，专业培训不完善，医务人员待遇差
缺乏高素质的全科医师队伍，部分全科医生经短期培训，难以彻底改变原有的医疗行为习惯和服务理念，导致社区卫生服务人力资源配置的不合理与居民日益增长的社区卫生服务需求形成强烈反差[4]。社区卫生服务机构中的医护人员职称低，工资少，奖金低，福利水平也低。对于职称评定，从事社区卫生服务的医务人员与专科医院人员相比差距较大，名额缺乏，特别是对高级职称的评定限制太多，没有鼓励优惠政策。因此，很多人不愿从事社区卫生服务工作。
2.4 双向转诊制度不完善。
, 百拇医药
目前双向转诊存在诸多困难，表现为缺乏统一的转诊标准、制度和监督机制，转上容易转下难等，转诊渠道不够畅通。所以，有的患者即使想去社区首诊，但又担心社区医疗水平有限，而且由于转诊机制的不完善，不能及时转向上级医院，容易延误疾病的诊治。
2.5 居民健康意识差，对社区卫生服务机构存在信任危机
长期受“重治疗轻保健”的健康观念影响，加之居民文化素质不高，对健康保健的重要性认识不到位，对社区卫生服务的认识不够，只注重看病，而忽视健康。人们对社区医疗机构的作用认识不足，有病才到医院治病，是中国老百姓根深蒂固的就医观念。社区常出现医护人员上门为居民提供健康服务而遭到拒绝的现象。
3 障碍产生的根源和作用机制
在现行管理理念和管理体制下，由于财政投入不足和医保政策不到位，促使社区卫生服务机构不得不注重收费；同时收费标准扭曲和社区卫生服务功能不明确，加上卫生服务提供者素质和水平有待提高，缺乏把握居民需求主动开拓市场的意识和能力，以医疗服务为中心的供方主导意识根深蒂固，社区卫生服务机构补偿遵循传统的“以药养医、以医养防、重有偿轻无偿、重有收益轻少收益”的模式，导致重医轻防、功能偏废，难以建立社区卫生服务的“便利和经济”优势；诱使居民选择高级医疗机构的消费行为，加重了原来有限卫生资源的浪费，形成恶性循环。由此带来的后果就是，社区卫生服务政策的初衷难以实现，流于形式和可持续发展前景模糊。其中，财政投入不足和医保政策不到位扮演了根源角色。
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4 低成本健康社区建设的政策建议
根据卫生经济政策理论，应从筹资、支付、服务提供、监管和行为改变等5个关键干预点加强全民低成本健康示范性社区建设，其中服务提供是重中之重。主要干预内容包括：(1)筹资与支付制度选择：强化政府职能，加大政府投入；坚持多渠道筹集资金；理顺并制定社区卫生服务价格标准体系；“预付制”代替“后付制”； 供方采取混合式支付方式；需方支付方式降低自付比例，提高最高限额；(2)提出适合当地实际情况的新型社区卫生服务模式及实施方案；(3)推进信息化技术在社区卫生服务中的应用研究，主要包括社区卫生服务信息系统，社区信息管理系统，医疗保险、新型农村合作医疗患者的就医管理信息系统，城市中心医院与社区卫生服务中心(站)间的双向转诊系统和视频会诊系统。(4)研制适合在社区卫生服务机构诊治的常见病和多发病的临床路径实施方案，提出基于临床路径的单病种费用结算标准。(5)引进新型健康检查设备，并对新型健康检查设备的试运行及效果评价，提出新型健康检查设备的普及方案。(6)针对主要健康危险因素，制定健康干预措施，提出提高社区居民健康管理依从性的策略和措施。(7)提出完善社区卫生服务机构首诊与双向转诊的运行模式及实施方案，并进行可行性论证。(8)探索简便易行的社区慢性病干预模式，减少慢性病带来的疾病经济负担。(9)加强全科医学与社区卫生服务岗位培训和转岗培训，并将考核与待遇挂钩。职称评定给予适当优惠政策，提高工资待遇。
参考文献：
[1] 葛延风，贡森.中国医改.北京：中国发展出版社，2007
[2] 兰雪，尹爱田，汤敏.社区卫生服务管理政策分析. 社区医学杂志 2007， 5 (22)：4-7
[3] 任涛，胡永华.对当前社区卫生服务中面临问题的几点思考. 中国公共卫生管理，2007，23(6)：567-568
[4] 杨君，杨兴华，李航.全国社区卫生服务现状及发展对策定性访谈报告.中国全科医学，2004，7(13)：1012-1014, http://www.100md.com(张隽 尚小明 徐刚 鲁安康 韩彩欣 曹志辉)