PICC导管在恶液质病人中的临床应用和护理
【摘 要】目的：PICC导管能为恶液质病人建立良好的静脉通道，保证药物准确、及时输入，并避免了药物产生的局部不良反应。方法：经病人贵要静脉、肘正中静脉、头静脉将PICC导管置入上腔静脉或锁骨下静脉行长期肠外静脉营养治疗。结果：52例病人全部置管成功，输注各种药物后无一例发生静脉炎及导管并发症，保证了各种治疗的顺利完成。结论：恶液质病人早期行PICC置管，可以更好地保护血管，减少反复穿刺的痛苦；而有效、正确的导管护理，则是PICC导管留置成功的关键。
【关键词】PICC；外周置入；恶液质病人；护理
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)12-0114-01
恶液质是指非刻意减肥的人出现的严重消瘦、肌肉萎缩、疲乏、无力和食欲下降等状态，其可以是多种疾病的一种表现，需要进行长期持续的静脉营养支持治疗。
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外周静脉置入中心静脉导管 ( PICC )是由外周静脉 (贵要静脉、 肘正中静脉、 头静脉 )穿刺插管 ，其尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管。可用于为病人提供中期至长期的静脉输液及化疗用药等。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我科2010年-2011年因长期输液而置PICC导管的病例有 52例，其中男 30例， 女22例， 27 ～ 71岁， 留置时间 1～ 15( 11 . 76 + 3 . 24)月。
1.2 方法
1.2.1 导管选择： 选用美国 BD公司生产的 PICC导管， 特点： 硅胶材质，价格中等，包装物品齐全， 根据病人情况可以前端裁剪。
1.2.2 病人准备： 操作前了解病人的凝血机制， 签署知情同意穿刺置管书。
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1.2.3 步骤：选择穿刺部位， 最佳穿刺点为肘窝两横指处， 一般首选贵要静脉。患者取平卧位， 头偏向穿刺侧， 手臂外展与躯干成 90度， 测量插管长度， 即穿刺点至胸锁关节长度加 1 ～ 2c m。在穿刺侧肢体下放置一次性中单， 消毒穿刺部位皮肤， 直径 大于10c m。打开无菌穿刺包， 戴无菌手套，裁剪PICC导管至需要的长度，并与助手核对 。铺一次性洞巾， 助手协助扎止血带，再次消毒穿刺点皮肤待干。以30度静脉穿刺见回血后降低角度再向前推进少许， 松开止血带， 拔出针芯，一手固定穿刺针， 另一手送 PI CC导管至零刻度后， 拔出导丝及针套， 连接肝素帽， 用 20m l生理盐水回抽见回血后冲管，再次消毒穿刺局部皮肤， 无菌贴可舒环形固定导管。
1.2.4 确定导管位置： 通过 X 线拍片确定导管尖端位置。
1.2.5 预防感染： 保持穿刺部位清洁、干燥， 伤口敷料在置管后 24 h更换 1次，以后每周更换一次，遇到卷边及时给予更换。
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1.2.6 封管：肝素帽接头每周更换 1次，先使用 20 ml 生理盐水正压脉冲式封管，然后在用4—6ml含 5 U 肝素的生理盐水正压脉冲式封管。如遇有回血及时进行冲管并封管。
1.2.7 记录：穿刺时间目的、导管的型号、置入长度、选择的穿刺静脉、臂围、有无回血、送管情况、局部穿刺点情况、导管末端位置、患者主诉等。
2 护理
2.1 评估 PICC 置管禁忌证 评估患者基本情况， 排除以下患者： ( 1)患者身体条件不能承受插管操作； ( 2) 存在与插管相关的感染、 菌血症或败血症的患者； ( 3)对导管成分过敏或排异者； ( 4) 既往在预定插管部位有放射治疗、 静脉血栓形成史、 外伤史或血管外科手术史者； ( 5) 凝血功能障碍和正在使用免疫抑制剂者； ( 6) 预定插管血管走行解剖异常者。
2.2 心理护理 操作前， 向患者及家属做好充分的解释工作，介绍 PICC导管的适应证、目的、操作规程、可能出现的问题、术中的配合及术后的注意事项， 以便于患者及家属知情和做好充分的准备，消除患者对留置 PICC 导管的焦虑和不安心理，积极配合。
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2.3 置管护理 ( 1)血管的选择是 PICC 置管成功的关键，首选是肘部的贵要静脉， 其次为肘正中静脉和头静脉， 注意血管的弹性和显露性。( 2) 操作过程严格无菌操作， 熟练操作规程，态度亲切， 注意与患者沟通， 及时了解其感受， 并作出相应处理。( 3) 置管时动作轻柔，切忌强行插管， 以免导管打折。置管完毕应常规进行 X 线胸后前位检查， 确认导管头部的位置，作出适当的调整。( 4) 置管后，注意穿刺点有无出血，特别是置管日要密切观察， 各班记录， 如有渗血及时处理，更换敷料， 嘱患者 3 d 内减少置管肢体活动， 防止出现活动性出血。( 5) 置管第 2 天便换针眼敷料 1 次， 观察针眼情况，以后换药 1 次/ 周，用聚维酮碘消毒针眼， 用敷料贴覆盖针眼。肝素帽每周更换 1 次。 ( 6)严禁使用小于10 ml的注射器进行给药。 ( 7) 指导患者禁止盆浴。淋浴时，可用保鲜膜保护穿刺点，保持置管部及周围皮肤干燥， 淋浴后检查透明敷料下有无浸水，如有浸水及时处理。
2.4 出院指导 患者的健康教育及出院指导在 PICC 导管的留置使用过程中尤为重要。因 PICC 导管留置的时间较长，很多患者要带管多次出入院， 应强调长期带管的重要性。PICC 置管不影响一般性日常工作及体育锻炼， 但应避免使用 PICC 置管侧手臂提过重的物品或持重锻炼， 避免游泳等会污染无菌区的活动。嘱患者每周回院换药封管 1 次，若局部有红肿痛、渗出等异常情况及时去医院处理。
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2.5 拔管护理 拔除导管时，首先要有医嘱，患者签知情同意书， 常规备止血带 1 根， 动作轻柔，拔出后应检查导管是否完整， 导管末端一定要完整。穿刺针眼按压 15m in， 用无菌敷贴覆盖72h。
3 结果
本组 52例病人全部一次性穿刺成功， 透视下显示导管头部定位于锁骨下静脉或上腔静脉。无静脉炎及渗漏发生，无堵管现象，常规定期给予穿刺点消毒，更换护肤贴膜，拔管时均顺利拔管，保证了各种治疗的顺利完成。
4 讨论
由于恶液质病人需要长期静脉输液，反复穿刺，及药物对血管的刺激容易产生静脉炎，从而加重病人的痛苦。采用置管输液，不仅避免了以上副反应，而且保护了病人的静脉，保证了各种治疗能及时完成。
置管穿刺操作方法较简单，穿刺并发症少，我科穿刺病人全部一次性成功。同时携带的病人不影响其日常生活，可淋浴，保留时间长，较大方便了病人，因此有操作简单，安全性高，易推广等优点。
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护理人员掌握PICC置管技术及并发症的预防和护理措施、重视对病人的宣教及导管的维护， 可以有效延长导管的使用寿命，降低并发症的发生。
参考文献：
[1] 郑春辉， 王 凤， 陈强谱. 经外周穿刺置入中心静脉导管的并发症及防治[ J ] . 中华护理杂志， 2004， 39( 9) ： 700 - 701.
[2] 王安云 1 PI CC置管术的护理 [ J] 1 吉林医学， 2008 ， 29( 18)： 1590 1
[3] 张兰香， 姜 珍， 谢玉娟. PICC 在肿瘤化疗中的应用及护理体会[ J ] . 中国交通医学杂志， 2005， 19( 1) ： 93 - 94.
[4] 潘丽花， 于兰贞. P I CC常见并发症产生原因及护理 [ J] . 护理研究， 2006， 20 ( 10 ： 中旬版 ) ： 2633- 2634., 百拇医药(俞小林)
【关键词】PICC；外周置入；恶液质病人；护理
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)12-0114-01
恶液质是指非刻意减肥的人出现的严重消瘦、肌肉萎缩、疲乏、无力和食欲下降等状态，其可以是多种疾病的一种表现，需要进行长期持续的静脉营养支持治疗。
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外周静脉置入中心静脉导管 ( PICC )是由外周静脉 (贵要静脉、 肘正中静脉、 头静脉 )穿刺插管 ，其尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管。可用于为病人提供中期至长期的静脉输液及化疗用药等。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我科2010年-2011年因长期输液而置PICC导管的病例有 52例，其中男 30例， 女22例， 27 ～ 71岁， 留置时间 1～ 15( 11 . 76 + 3 . 24)月。
1.2 方法
1.2.1 导管选择： 选用美国 BD公司生产的 PICC导管， 特点： 硅胶材质，价格中等，包装物品齐全， 根据病人情况可以前端裁剪。
1.2.2 病人准备： 操作前了解病人的凝血机制， 签署知情同意穿刺置管书。
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1.2.3 步骤：选择穿刺部位， 最佳穿刺点为肘窝两横指处， 一般首选贵要静脉。患者取平卧位， 头偏向穿刺侧， 手臂外展与躯干成 90度， 测量插管长度， 即穿刺点至胸锁关节长度加 1 ～ 2c m。在穿刺侧肢体下放置一次性中单， 消毒穿刺部位皮肤， 直径 大于10c m。打开无菌穿刺包， 戴无菌手套，裁剪PICC导管至需要的长度，并与助手核对 。铺一次性洞巾， 助手协助扎止血带，再次消毒穿刺点皮肤待干。以30度静脉穿刺见回血后降低角度再向前推进少许， 松开止血带， 拔出针芯，一手固定穿刺针， 另一手送 PI CC导管至零刻度后， 拔出导丝及针套， 连接肝素帽， 用 20m l生理盐水回抽见回血后冲管，再次消毒穿刺局部皮肤， 无菌贴可舒环形固定导管。
1.2.4 确定导管位置： 通过 X 线拍片确定导管尖端位置。
1.2.5 预防感染： 保持穿刺部位清洁、干燥， 伤口敷料在置管后 24 h更换 1次，以后每周更换一次，遇到卷边及时给予更换。
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1.2.6 封管：肝素帽接头每周更换 1次，先使用 20 ml 生理盐水正压脉冲式封管，然后在用4—6ml含 5 U 肝素的生理盐水正压脉冲式封管。如遇有回血及时进行冲管并封管。
1.2.7 记录：穿刺时间目的、导管的型号、置入长度、选择的穿刺静脉、臂围、有无回血、送管情况、局部穿刺点情况、导管末端位置、患者主诉等。
2 护理
2.1 评估 PICC 置管禁忌证 评估患者基本情况， 排除以下患者： ( 1)患者身体条件不能承受插管操作； ( 2) 存在与插管相关的感染、 菌血症或败血症的患者； ( 3)对导管成分过敏或排异者； ( 4) 既往在预定插管部位有放射治疗、 静脉血栓形成史、 外伤史或血管外科手术史者； ( 5) 凝血功能障碍和正在使用免疫抑制剂者； ( 6) 预定插管血管走行解剖异常者。
2.2 心理护理 操作前， 向患者及家属做好充分的解释工作，介绍 PICC导管的适应证、目的、操作规程、可能出现的问题、术中的配合及术后的注意事项， 以便于患者及家属知情和做好充分的准备，消除患者对留置 PICC 导管的焦虑和不安心理，积极配合。
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2.3 置管护理 ( 1)血管的选择是 PICC 置管成功的关键，首选是肘部的贵要静脉， 其次为肘正中静脉和头静脉， 注意血管的弹性和显露性。( 2) 操作过程严格无菌操作， 熟练操作规程，态度亲切， 注意与患者沟通， 及时了解其感受， 并作出相应处理。( 3) 置管时动作轻柔，切忌强行插管， 以免导管打折。置管完毕应常规进行 X 线胸后前位检查， 确认导管头部的位置，作出适当的调整。( 4) 置管后，注意穿刺点有无出血，特别是置管日要密切观察， 各班记录， 如有渗血及时处理，更换敷料， 嘱患者 3 d 内减少置管肢体活动， 防止出现活动性出血。( 5) 置管第 2 天便换针眼敷料 1 次， 观察针眼情况，以后换药 1 次/ 周，用聚维酮碘消毒针眼， 用敷料贴覆盖针眼。肝素帽每周更换 1 次。 ( 6)严禁使用小于10 ml的注射器进行给药。 ( 7) 指导患者禁止盆浴。淋浴时，可用保鲜膜保护穿刺点，保持置管部及周围皮肤干燥， 淋浴后检查透明敷料下有无浸水，如有浸水及时处理。
2.4 出院指导 患者的健康教育及出院指导在 PICC 导管的留置使用过程中尤为重要。因 PICC 导管留置的时间较长，很多患者要带管多次出入院， 应强调长期带管的重要性。PICC 置管不影响一般性日常工作及体育锻炼， 但应避免使用 PICC 置管侧手臂提过重的物品或持重锻炼， 避免游泳等会污染无菌区的活动。嘱患者每周回院换药封管 1 次，若局部有红肿痛、渗出等异常情况及时去医院处理。
, 百拇医药
2.5 拔管护理 拔除导管时，首先要有医嘱，患者签知情同意书， 常规备止血带 1 根， 动作轻柔，拔出后应检查导管是否完整， 导管末端一定要完整。穿刺针眼按压 15m in， 用无菌敷贴覆盖72h。
3 结果
本组 52例病人全部一次性穿刺成功， 透视下显示导管头部定位于锁骨下静脉或上腔静脉。无静脉炎及渗漏发生，无堵管现象，常规定期给予穿刺点消毒，更换护肤贴膜，拔管时均顺利拔管，保证了各种治疗的顺利完成。
4 讨论
由于恶液质病人需要长期静脉输液，反复穿刺，及药物对血管的刺激容易产生静脉炎，从而加重病人的痛苦。采用置管输液，不仅避免了以上副反应，而且保护了病人的静脉，保证了各种治疗能及时完成。
置管穿刺操作方法较简单，穿刺并发症少，我科穿刺病人全部一次性成功。同时携带的病人不影响其日常生活，可淋浴，保留时间长，较大方便了病人，因此有操作简单，安全性高，易推广等优点。
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护理人员掌握PICC置管技术及并发症的预防和护理措施、重视对病人的宣教及导管的维护， 可以有效延长导管的使用寿命，降低并发症的发生。
参考文献：
[1] 郑春辉， 王 凤， 陈强谱. 经外周穿刺置入中心静脉导管的并发症及防治[ J ] . 中华护理杂志， 2004， 39( 9) ： 700 - 701.
[2] 王安云 1 PI CC置管术的护理 [ J] 1 吉林医学， 2008 ， 29( 18)： 1590 1
[3] 张兰香， 姜 珍， 谢玉娟. PICC 在肿瘤化疗中的应用及护理体会[ J ] . 中国交通医学杂志， 2005， 19( 1) ： 93 - 94.
[4] 潘丽花， 于兰贞. P I CC常见并发症产生原因及护理 [ J] . 护理研究， 2006， 20 ( 10 ： 中旬版 ) ： 2633- 2634., 百拇医药(俞小林)