鼻内窥镜术后并发症的观察和护理(1)
【摘 要】探讨鼻内窥镜手术并发症发生的原因及其护理措施。通过786例鼻内窥镜手术中15例并发症的情况进行分析，得出结论：鼻内窥镜手术并发症与鼻腔正常结构的破坏，鼻腔鼻窦解剖结构变异，术中出血量及病程有关，对并发症的处理方法应得当。术后护理采取对症护理，密切观察有无并发症，介绍了手术护理要点，强调了术后病情观察的重要性。
【关键词】鼻内窥镜手术并发症 病因 护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)12-0118-02
鼻内腔镜手术在临床上广泛应用，为了提高手术成功率，从病因入手做好并发症的观察及护理非常重要。
1 临床资料和处理方法
1.1临床资料：2009年5月至2012年8月，本组病例357例，男205例，女152例，年龄最小16岁，最大81岁。均有1年以上不同程度鼻塞、流脓涕、嗅觉减退及头痛症状。全部病例均采用局麻，术后用无痛止血海绵填塞或凡士林纱条填塞48—72小时，3例病人术后4—6小时鼻腔出血超过200ml，术中纸样板损伤1例，术后出血3例，5例球后出血，鼻腔粘连1例，窦口闭塞1例，失嗅1例。
, 百拇医药
1.2 处理方法：
1.2.1对术中发生纸样板损伤者，用浸有明胶海绵覆盖缺损处鼻腔疏松填塞，术后出现球后出血者，应用抗炎止血药，鼻腔撤纱条减压，眼球加压包扎，应用小冰袋局部冷敷4--6小时，嘱病人卧床休息4—6小时，进流质饮食3—5天。
1.2.2 对出血的病人应用止血药，局部冷敷给予心理支持。
1.2.3 鼻腔粘连，术后及时换药，鼻腔用呋喃西林滴鼻液、复方薄荷油交替点鼻，预防鼻腔粘连。
2 结果：1例纸样板损伤者，5例球后出血者，术后2周恢复正常，无任何后遗症。鼻腔粘连1例和窦口闭塞1例经处理治愈。6例鼻腔出血者经重新填塞 ，出血停止。1例失嗅病人，给予鼻腔生理盐水冲洗，清除鼻腔内干痂，保持嗅区清洁，3个月后痊愈。
3 分析：
, 百拇医药
3.1 本文资料表明， 鼻内窥镜手术并发症的发生与下列因素有关：解剖位置，鼻与眼只有一板之隔，手术时易发生纸样板损伤，有传统手术史者，鼻腔正常结构均有不同程度的破坏，如中鼻甲消失，钩突和筛泡破坏，鼻窦骨质曾厚，鼻腔变小，有的甚至出现纸样板损伤，眶壁被瘢痕及复发病取代。这就给术者造成判断失误，尤其在扩大上颌窦口，开放额窦口和清除后组筛窦时，易出现眶眼并发症。鼻腔鼻窦解剖结构变异，中鼻道区域和筛窦是鼻内窥镜鼻窦手术的重要区域，也是最易发生变异的区域。筛房气化差发育范围小，筛窦切除时易损伤纸样板，在切除Haller气房和骨化过长的钩突时，也易发生纸样板损伤，眶内下壁与上颌窦口的距离如有变异，在用45度或90度前扩大窦口时，易损伤纸样板，在清除前组筛房和扩大上颌窦口时，若术野暴露不好，操作空间小，易导致手术并发症出现。1例失嗅病人，分析其原因作者认为，肾上腺素针收缩血管造成嗅区缺血，嗅细胞死亡，导致失嗅。我科改变麻醉方法，取仰卧位，用1%丁卡因5mL加肾上腺素针1mL棉片放入中鼻道内表面麻醉，共2次，每次间隔5min。2%利多卡因加肾上腺素针5滴，局部浸润麻醉，术中出血量较仰卧垂头位稍增加，单纯双侧上颌窦口开放术及前筛开放术出血量≤10mL。术后观察未出现嗅觉减退或消失。改变麻醉方法后麻药仅在手术区域起功能，嗅区部位的粘膜未接触故不损伤嗅上皮细胞。
, 百拇医药
3.2 术中出血是鼻内窥镜手术的常见问题，术中出血量大者，大多数是再次手术或高血压者，本组病例4例为再次手术者，2例为高血压者，此类患者，术前术中应加以注意，采取一定措施控制术中出血。
文献[1]与我们的资料表明，术中并发症的出现还与术者的手术技能对鼻腔的解剖结构的熟练程度有关，经验丰富者，手术信心强，力求清除病变彻底，因常行难度较大的手术，故发生并发症的机会，并不低于初学者。手术适应征选择不当，难以取得临床效果。手术器械质量低劣难以达到内窥镜手术的精度。
4 护理体会：
4.1 出血的观察护理
鼻腔手术创面不缝合，以凡士林或止血材料压迫止血，由于手术及填塞的刺激，鼻腔粘膜会分泌一些分泌物夹杂少量血液，形成血性渗液，此为正常现象。若鼻前部有持续血液留下，或反复从口中吐出血液或血凝块，应即刻汇报医生，采取紧急措施，加压填塞止血48—72小时。本组病例3例术后4—6小时出血病人，经鼻腔重新填塞后，出血停止。伤口出血的预防及护理 (1)术后给予温凉的半流质饮食，避免过热、过硬及刺激性强的食物，减少出血因素。(2)患者术毕回病房，取弯盘于床头，嘱其将口内分泌物吐在弯盘中，以便较准确地估计出血量。注意检查咽后壁有无新鲜血液流出，如有频繁吞咽动作，反复从口中吐出血液或血凝块，或前鼻孔有持续血液滴出，应立即报告医生。配合医生行鼻腔填塞止血，加速止血药物的输入并经常巡视，避免大出血导致休克。(3)嘱患者勿大声说话，不要挤压鼻部，注意鼻腔填塞物固定，若鼻腔填塞物自后鼻孔脱出，可沿软腭游离缘水平剪断，切忌随意拉出。告知当有打喷嚏感觉时，应立即张口呼吸或用手指按压人中穴，以免填塞物松动脱出引起出血[2]。
, 百拇医药
减少出血的措施：病人取半卧位，鼻背部小冰袋冷敷，少咀嚼，少讲话，不可自行松动或拔出纱条，尽量避免打喷嚏，以免纱条松动，嘱病人将咽部血液吐出，不可咽下，以免引起腹胀、恶心、呕吐不适，也不宜观察出血情况。
4.2 纸样板损伤的观察
严密观察睑球结膜有无充血，眶周有无淤血肿胀，有无眶内血肿、眼球移位或眼球内转障碍、复视或视力下降、有无单眼流泪等症状，若发现上述症状常为术中损伤纸样板所致，损伤纸样板引起眶内感染可导致视神经炎，引起失明[3]。因此，发现纸样板损伤症状，应及时报告医生处理。本组患者发生纸样板损伤1例，经及时松解鼻腔堵塞物、应用足量有效抗生素等处理而痊愈。对术中发现眶纸样板损伤者，以浸有抗生素的明胶海绵覆盖缺损处， 鼻腔疏松填塞。, 百拇医药(宋桂珍)
【关键词】鼻内窥镜手术并发症 病因 护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)12-0118-02
鼻内腔镜手术在临床上广泛应用，为了提高手术成功率，从病因入手做好并发症的观察及护理非常重要。
1 临床资料和处理方法
1.1临床资料：2009年5月至2012年8月，本组病例357例，男205例，女152例，年龄最小16岁，最大81岁。均有1年以上不同程度鼻塞、流脓涕、嗅觉减退及头痛症状。全部病例均采用局麻，术后用无痛止血海绵填塞或凡士林纱条填塞48—72小时，3例病人术后4—6小时鼻腔出血超过200ml，术中纸样板损伤1例，术后出血3例，5例球后出血，鼻腔粘连1例，窦口闭塞1例，失嗅1例。
, 百拇医药
1.2 处理方法：
1.2.1对术中发生纸样板损伤者，用浸有明胶海绵覆盖缺损处鼻腔疏松填塞，术后出现球后出血者，应用抗炎止血药，鼻腔撤纱条减压，眼球加压包扎，应用小冰袋局部冷敷4--6小时，嘱病人卧床休息4—6小时，进流质饮食3—5天。
1.2.2 对出血的病人应用止血药，局部冷敷给予心理支持。
1.2.3 鼻腔粘连，术后及时换药，鼻腔用呋喃西林滴鼻液、复方薄荷油交替点鼻，预防鼻腔粘连。
2 结果：1例纸样板损伤者，5例球后出血者，术后2周恢复正常，无任何后遗症。鼻腔粘连1例和窦口闭塞1例经处理治愈。6例鼻腔出血者经重新填塞 ，出血停止。1例失嗅病人，给予鼻腔生理盐水冲洗，清除鼻腔内干痂，保持嗅区清洁，3个月后痊愈。
3 分析：
, 百拇医药
3.1 本文资料表明， 鼻内窥镜手术并发症的发生与下列因素有关：解剖位置，鼻与眼只有一板之隔，手术时易发生纸样板损伤，有传统手术史者，鼻腔正常结构均有不同程度的破坏，如中鼻甲消失，钩突和筛泡破坏，鼻窦骨质曾厚，鼻腔变小，有的甚至出现纸样板损伤，眶壁被瘢痕及复发病取代。这就给术者造成判断失误，尤其在扩大上颌窦口，开放额窦口和清除后组筛窦时，易出现眶眼并发症。鼻腔鼻窦解剖结构变异，中鼻道区域和筛窦是鼻内窥镜鼻窦手术的重要区域，也是最易发生变异的区域。筛房气化差发育范围小，筛窦切除时易损伤纸样板，在切除Haller气房和骨化过长的钩突时，也易发生纸样板损伤，眶内下壁与上颌窦口的距离如有变异，在用45度或90度前扩大窦口时，易损伤纸样板，在清除前组筛房和扩大上颌窦口时，若术野暴露不好，操作空间小，易导致手术并发症出现。1例失嗅病人，分析其原因作者认为，肾上腺素针收缩血管造成嗅区缺血，嗅细胞死亡，导致失嗅。我科改变麻醉方法，取仰卧位，用1%丁卡因5mL加肾上腺素针1mL棉片放入中鼻道内表面麻醉，共2次，每次间隔5min。2%利多卡因加肾上腺素针5滴，局部浸润麻醉，术中出血量较仰卧垂头位稍增加，单纯双侧上颌窦口开放术及前筛开放术出血量≤10mL。术后观察未出现嗅觉减退或消失。改变麻醉方法后麻药仅在手术区域起功能，嗅区部位的粘膜未接触故不损伤嗅上皮细胞。
, 百拇医药
3.2 术中出血是鼻内窥镜手术的常见问题，术中出血量大者，大多数是再次手术或高血压者，本组病例4例为再次手术者，2例为高血压者，此类患者，术前术中应加以注意，采取一定措施控制术中出血。
文献[1]与我们的资料表明，术中并发症的出现还与术者的手术技能对鼻腔的解剖结构的熟练程度有关，经验丰富者，手术信心强，力求清除病变彻底，因常行难度较大的手术，故发生并发症的机会，并不低于初学者。手术适应征选择不当，难以取得临床效果。手术器械质量低劣难以达到内窥镜手术的精度。
4 护理体会：
4.1 出血的观察护理
鼻腔手术创面不缝合，以凡士林或止血材料压迫止血，由于手术及填塞的刺激，鼻腔粘膜会分泌一些分泌物夹杂少量血液，形成血性渗液，此为正常现象。若鼻前部有持续血液留下，或反复从口中吐出血液或血凝块，应即刻汇报医生，采取紧急措施，加压填塞止血48—72小时。本组病例3例术后4—6小时出血病人，经鼻腔重新填塞后，出血停止。伤口出血的预防及护理 (1)术后给予温凉的半流质饮食，避免过热、过硬及刺激性强的食物，减少出血因素。(2)患者术毕回病房，取弯盘于床头，嘱其将口内分泌物吐在弯盘中，以便较准确地估计出血量。注意检查咽后壁有无新鲜血液流出，如有频繁吞咽动作，反复从口中吐出血液或血凝块，或前鼻孔有持续血液滴出，应立即报告医生。配合医生行鼻腔填塞止血，加速止血药物的输入并经常巡视，避免大出血导致休克。(3)嘱患者勿大声说话，不要挤压鼻部，注意鼻腔填塞物固定，若鼻腔填塞物自后鼻孔脱出，可沿软腭游离缘水平剪断，切忌随意拉出。告知当有打喷嚏感觉时，应立即张口呼吸或用手指按压人中穴，以免填塞物松动脱出引起出血[2]。
, 百拇医药
减少出血的措施：病人取半卧位，鼻背部小冰袋冷敷，少咀嚼，少讲话，不可自行松动或拔出纱条，尽量避免打喷嚏，以免纱条松动，嘱病人将咽部血液吐出，不可咽下，以免引起腹胀、恶心、呕吐不适，也不宜观察出血情况。
4.2 纸样板损伤的观察
严密观察睑球结膜有无充血，眶周有无淤血肿胀，有无眶内血肿、眼球移位或眼球内转障碍、复视或视力下降、有无单眼流泪等症状，若发现上述症状常为术中损伤纸样板所致，损伤纸样板引起眶内感染可导致视神经炎，引起失明[3]。因此，发现纸样板损伤症状，应及时报告医生处理。本组患者发生纸样板损伤1例，经及时松解鼻腔堵塞物、应用足量有效抗生素等处理而痊愈。对术中发现眶纸样板损伤者，以浸有抗生素的明胶海绵覆盖缺损处， 鼻腔疏松填塞。, 百拇医药(宋桂珍)