糖尿病足病预防的全科医学照顾及体会
【中图分类号】R587 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)12-0177-01
国外有报道5%～10%的糖尿病患者有不同程度的足溃疡。糖尿病足具有患病率高、危害性大、治疗难度大、周期性长等特点。有研究者指出糖尿病患者坏疽并不局限于足，以四肢末端手足多见，故又称“糖尿病合并肢端坏疽”。本次研究系统地在社区全科医生的诊断治疗的基础下，通过对糖尿病足病患者进行全面系统的预防措施干预作用下，取得了有意义的研究资料。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2007年10月至2009年10月，来自我西湖区六家社区医院(西溪、翠苑、古荡、灵隐、转塘、袁浦)门诊、住院及家庭病床的糖尿病足病患者62例，其中男性38例、女性24例，年龄范围44～70岁，平均年龄62.3岁， 糖尿病病程1.5～17年，平均病程8.2年；选择的研究者均为早期出现水泡伴溃疡创伤面均在<1cm2的患者(糖尿病足轻度患者)。
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1.2 方法 随机分为两组，其中
两组均给予基础治疗，包括糖尿病饮食，强化控制血糖，要求使患者餐前血糖控制在3.9～6.7 mmol/L、餐后血糖控制在7.2～10 mmol/L和糖化血红蛋白控制在7.0%水平以下，有效的抗感染，扩血管治疗等。实验组给予强化健康教育、心理护理、糖尿病患者遵守医嘱行为系统规范。
1.3 结果 综上措施实行干预8周后：
实验组31名患者中，有8名患者(占实验组人数的25.8%)基本痊愈；19名患者(占实验组人数的61.3%)症状未加重；4名患者(占实验组人数的12.9%)症状加重；
对照组31名患者中，有5名患者(占对照组人数的16.1%)基本痊愈；16名患者(占对照组人数的51.6%)症状未加重；10名患者(占对照组人数的32.3%)症状加重；
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在同等的基础治疗的前提下，实验组对溃疡创面症状的控制疗效明显比对照组好。
2 预防措施
2.1健康教育 定期开展糖尿病足病知识讲座，让患者知晓糖尿病足病的发病机制、病理生理、临床表现、诊断治疗方法、并发症特点、及预后处理方法；通过患者医学知识的普及，提高临床糖尿病足病的疗效，减少症状加重；向患者讲解严格控制血糖，改善血脂代谢紊乱，解除血液的高凝状态，规范患者治疗和用药，提高患者的依从性；按需合理膳食，控制碳水化合物、脂肪、蛋白质比例；饮食宜清淡，少食多餐，适量食低糖果蔬，以低脂、低糖、低盐、高纤维素饮食。指导患者学会糖尿病自我管理，如教会患者自测血糖，适当体育运动。改变不良生活习惯和生活方式，保持良好的情绪和精神状态，使血糖控制在较理想水平。
2.2心理护理治疗 糖尿病是一种慢性疾病，当并发糖尿病足病，说明疾病已累积到肢体的局部，致相应组织破坏的一种病理状态发生，显著影响糖尿病患者的生活质量，由于患者和家属对疾病的不知情，怕疾病恶化导致截肢和严重残疾，而产生抑郁、焦虑、恐惧等负性情绪反应，不利于康复。全科医生应把握患者的心理状态，针对患者疑惑和关心的问题，给予解释、安慰、心理疏导和心理干预，向患者讲解治疗的方法、重要性和目的，告知治疗足病是一个综合而且相对长期的过程，要严格控制饮食，控制血糖达标、抗感染、营养神经、抗血小板聚集，改善微循环以及局部伤口换药都是糖尿病足病治疗和预防中极其重要的环节。在提高患者对疾病认知能力的前提下，以良好的心态积极应对，配合全科医生的临床诊治方案，对疾病的预防和治疗尤为重要。
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3 全科诊疗体会
随着人口老龄化，各国经济的发展和人民生活方式的改变，糖尿病已经成为世界范围内的常见病多发病，有数据显示【1】，全球目前有6%的人口患有糖尿病，如果不采取措施，在未来的30年内全世界将有3.66亿的人口患病。最新流行病学研究表明【2】，在中国普通成年人中，糖尿病已经形成流行性的趋势，有9420万约9.7%的成年人口(≥20岁)患有糖尿病。而糖尿病足溃疡与坏疽是糖尿病患者致残致死的主要原因，是糖尿病常见慢性并发症之一，严重影响患者的生活质量，甚至危及生命。
临床上糖尿病足治疗方法如下：
3.1 截肢：患者终生在轮椅上度过，或者双拐为伴，造成生理和心理上负担，严重影响患者的生活质量；
3.2 动脉重建术：①血管搭桥术；②血管内膜切除术；③经血管腔内成形术；④血管内激光治疗；⑤带蒂大网膜移植术常用于胫前、胫后和腓动脉闭塞症。
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3.3 Charcot关节病的治疗：主要是长期制动，国外已经有多种适用于神经性糖尿病足溃疡和Charcot关节支具；
3.4 高压氧疗法可提高糖尿病足溃疡愈合率。
2-4治疗方法虽然对大部分患者有着良好的效果，但是复发率高，对患者的身心健康造成很严重的影响，综上充分体现了糖尿病足早期预防诊治的重要作用。
有研究表明，糖尿病足截肢的患者中有50%是可以预防的，当然，当动脉阻塞至一定程度时，截肢将不可避免，但临床上通过加强对有危险因素的糖尿病足的预防性保护和针对性治疗，至少可推迟截肢。
这些诱因包括：
①不合脚的鞋产生的摩擦：鞋的面料应选择棉布、弹力合成纤维面料或优质软皮，确保良好的透气性能。不透气则会引起鞋内潮湿和温度升高，为滋生细菌和真菌创造条件。另外，棉布或弹力纤维面料还具有一定的延展性，可以缓解行走过程中鞋面对脚的挤压应力。平跟橡胶鞋底通常有良好的减震效果，鞋底的跟部应有一定的弧度，这样可以缓解行走中地面对足的应力冲击。另外，鞋底要有一定的厚度，过薄过柔软的鞋底容易被路上的铁钉、石子穿破，造成足底损伤。
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②未治疗的胼胝和自行处理的胼胝 应经常检查足部是否有胼胝或鸡眼形成，一旦出现应在糖尿病科医生的指导下切除，切勿自行处理。
③足部损伤：外出行走时应随时检查鞋内是否有异物进入，如石子、草棍等，糖尿病足患者因为神经病变对异物的刺激缺乏敏感性，容易形成损伤。有些病人喜欢赤脚在鹅卵石路上行走，认为能起到足部按摩的作用，这对糖尿病患者是非常危险的，有许多病人就是因为这种损伤导致截肢。烫伤也是糖尿病患者足部损伤的主要原因之一，由于患者足部温度阈值的改变而导致。应避免用太热的水洗脚，暖足瓶、热水袋温度不宜太高等。
④甲沟炎、足癣等：正确修剪指(趾)甲，要保留1mm左右，尤其是两侧(趾)甲不应剪至甲沟处。有足癣感染，出现趾间糜烂、流水者应积极治疗。可用抗真菌中药洗方(苦参、地肤子、蛇床子等)外洗。
⑤长期卧床患者：经常按摩足跟、踝部保持血液通畅，防止长时间摩擦出现褥疮。
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⑥足部畸形：出现爪形趾、拇囊炎、弓形足、拇趾僵直、charcot足、足部骨折致的畸形等畸形时应及时去糖尿病足专科就诊。
⑦吸烟：长期吸烟可使糖尿病肢端动脉硬化闭塞发生机会明显增多，糖尿病患者必须戒烟。
总之，社区的全科医生在有效的治疗基础上加用合理的健康教育、针对性护理、遵医嘱行为的系统规范，使糖尿足的治疗取得了较好的疗效，值得进一步推广应用。
参考文献：
[1] Meetoo D， McGovern P， Safadi R. An epidemiological overview of diabetes across the world[J].Br J Nurs，2007，16(16)：1002-1007.
[2] Wenying Yang， M.D， Juming lu ，M.D，Jianping Weng，M.D，Weiping，M.D et al.Prevalence of Diabetes among Men and Women in China[J].N Engl J Med， 2010，362(12)：1090-1101., 百拇医药(石丹 韩树利)
国外有报道5%～10%的糖尿病患者有不同程度的足溃疡。糖尿病足具有患病率高、危害性大、治疗难度大、周期性长等特点。有研究者指出糖尿病患者坏疽并不局限于足，以四肢末端手足多见，故又称“糖尿病合并肢端坏疽”。本次研究系统地在社区全科医生的诊断治疗的基础下，通过对糖尿病足病患者进行全面系统的预防措施干预作用下，取得了有意义的研究资料。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2007年10月至2009年10月，来自我西湖区六家社区医院(西溪、翠苑、古荡、灵隐、转塘、袁浦)门诊、住院及家庭病床的糖尿病足病患者62例，其中男性38例、女性24例，年龄范围44～70岁，平均年龄62.3岁， 糖尿病病程1.5～17年，平均病程8.2年；选择的研究者均为早期出现水泡伴溃疡创伤面均在<1cm2的患者(糖尿病足轻度患者)。
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1.2 方法 随机分为两组，其中
两组均给予基础治疗，包括糖尿病饮食，强化控制血糖，要求使患者餐前血糖控制在3.9～6.7 mmol/L、餐后血糖控制在7.2～10 mmol/L和糖化血红蛋白控制在7.0%水平以下，有效的抗感染，扩血管治疗等。实验组给予强化健康教育、心理护理、糖尿病患者遵守医嘱行为系统规范。
1.3 结果 综上措施实行干预8周后：
实验组31名患者中，有8名患者(占实验组人数的25.8%)基本痊愈；19名患者(占实验组人数的61.3%)症状未加重；4名患者(占实验组人数的12.9%)症状加重；
对照组31名患者中，有5名患者(占对照组人数的16.1%)基本痊愈；16名患者(占对照组人数的51.6%)症状未加重；10名患者(占对照组人数的32.3%)症状加重；
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在同等的基础治疗的前提下，实验组对溃疡创面症状的控制疗效明显比对照组好。
2 预防措施
2.1健康教育 定期开展糖尿病足病知识讲座，让患者知晓糖尿病足病的发病机制、病理生理、临床表现、诊断治疗方法、并发症特点、及预后处理方法；通过患者医学知识的普及，提高临床糖尿病足病的疗效，减少症状加重；向患者讲解严格控制血糖，改善血脂代谢紊乱，解除血液的高凝状态，规范患者治疗和用药，提高患者的依从性；按需合理膳食，控制碳水化合物、脂肪、蛋白质比例；饮食宜清淡，少食多餐，适量食低糖果蔬，以低脂、低糖、低盐、高纤维素饮食。指导患者学会糖尿病自我管理，如教会患者自测血糖，适当体育运动。改变不良生活习惯和生活方式，保持良好的情绪和精神状态，使血糖控制在较理想水平。
2.2心理护理治疗 糖尿病是一种慢性疾病，当并发糖尿病足病，说明疾病已累积到肢体的局部，致相应组织破坏的一种病理状态发生，显著影响糖尿病患者的生活质量，由于患者和家属对疾病的不知情，怕疾病恶化导致截肢和严重残疾，而产生抑郁、焦虑、恐惧等负性情绪反应，不利于康复。全科医生应把握患者的心理状态，针对患者疑惑和关心的问题，给予解释、安慰、心理疏导和心理干预，向患者讲解治疗的方法、重要性和目的，告知治疗足病是一个综合而且相对长期的过程，要严格控制饮食，控制血糖达标、抗感染、营养神经、抗血小板聚集，改善微循环以及局部伤口换药都是糖尿病足病治疗和预防中极其重要的环节。在提高患者对疾病认知能力的前提下，以良好的心态积极应对，配合全科医生的临床诊治方案，对疾病的预防和治疗尤为重要。
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3 全科诊疗体会
随着人口老龄化，各国经济的发展和人民生活方式的改变，糖尿病已经成为世界范围内的常见病多发病，有数据显示【1】，全球目前有6%的人口患有糖尿病，如果不采取措施，在未来的30年内全世界将有3.66亿的人口患病。最新流行病学研究表明【2】，在中国普通成年人中，糖尿病已经形成流行性的趋势，有9420万约9.7%的成年人口(≥20岁)患有糖尿病。而糖尿病足溃疡与坏疽是糖尿病患者致残致死的主要原因，是糖尿病常见慢性并发症之一，严重影响患者的生活质量，甚至危及生命。
临床上糖尿病足治疗方法如下：
3.1 截肢：患者终生在轮椅上度过，或者双拐为伴，造成生理和心理上负担，严重影响患者的生活质量；
3.2 动脉重建术：①血管搭桥术；②血管内膜切除术；③经血管腔内成形术；④血管内激光治疗；⑤带蒂大网膜移植术常用于胫前、胫后和腓动脉闭塞症。
, http://www.100md.com
3.3 Charcot关节病的治疗：主要是长期制动，国外已经有多种适用于神经性糖尿病足溃疡和Charcot关节支具；
3.4 高压氧疗法可提高糖尿病足溃疡愈合率。
2-4治疗方法虽然对大部分患者有着良好的效果，但是复发率高，对患者的身心健康造成很严重的影响，综上充分体现了糖尿病足早期预防诊治的重要作用。
有研究表明，糖尿病足截肢的患者中有50%是可以预防的，当然，当动脉阻塞至一定程度时，截肢将不可避免，但临床上通过加强对有危险因素的糖尿病足的预防性保护和针对性治疗，至少可推迟截肢。
这些诱因包括：
①不合脚的鞋产生的摩擦：鞋的面料应选择棉布、弹力合成纤维面料或优质软皮，确保良好的透气性能。不透气则会引起鞋内潮湿和温度升高，为滋生细菌和真菌创造条件。另外，棉布或弹力纤维面料还具有一定的延展性，可以缓解行走过程中鞋面对脚的挤压应力。平跟橡胶鞋底通常有良好的减震效果，鞋底的跟部应有一定的弧度，这样可以缓解行走中地面对足的应力冲击。另外，鞋底要有一定的厚度，过薄过柔软的鞋底容易被路上的铁钉、石子穿破，造成足底损伤。
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②未治疗的胼胝和自行处理的胼胝 应经常检查足部是否有胼胝或鸡眼形成，一旦出现应在糖尿病科医生的指导下切除，切勿自行处理。
③足部损伤：外出行走时应随时检查鞋内是否有异物进入，如石子、草棍等，糖尿病足患者因为神经病变对异物的刺激缺乏敏感性，容易形成损伤。有些病人喜欢赤脚在鹅卵石路上行走，认为能起到足部按摩的作用，这对糖尿病患者是非常危险的，有许多病人就是因为这种损伤导致截肢。烫伤也是糖尿病患者足部损伤的主要原因之一，由于患者足部温度阈值的改变而导致。应避免用太热的水洗脚，暖足瓶、热水袋温度不宜太高等。
④甲沟炎、足癣等：正确修剪指(趾)甲，要保留1mm左右，尤其是两侧(趾)甲不应剪至甲沟处。有足癣感染，出现趾间糜烂、流水者应积极治疗。可用抗真菌中药洗方(苦参、地肤子、蛇床子等)外洗。
⑤长期卧床患者：经常按摩足跟、踝部保持血液通畅，防止长时间摩擦出现褥疮。
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⑥足部畸形：出现爪形趾、拇囊炎、弓形足、拇趾僵直、charcot足、足部骨折致的畸形等畸形时应及时去糖尿病足专科就诊。
⑦吸烟：长期吸烟可使糖尿病肢端动脉硬化闭塞发生机会明显增多，糖尿病患者必须戒烟。
总之，社区的全科医生在有效的治疗基础上加用合理的健康教育、针对性护理、遵医嘱行为的系统规范，使糖尿足的治疗取得了较好的疗效，值得进一步推广应用。
参考文献：
[1] Meetoo D， McGovern P， Safadi R. An epidemiological overview of diabetes across the world[J].Br J Nurs，2007，16(16)：1002-1007.
[2] Wenying Yang， M.D， Juming lu ，M.D，Jianping Weng，M.D，Weiping，M.D et al.Prevalence of Diabetes among Men and Women in China[J].N Engl J Med， 2010，362(12)：1090-1101., 百拇医药(石丹 韩树利)