重型颅脑损伤患者胃肠内营养支持的护理干预
【摘 要】探讨重型颅脑损伤患者实施胃肠内营养支持的方法和做好护理干预预防各种潜在并发症的发生。对82例重型颅脑损伤患者早期实施胃肠内营养支持进行回顾性总结，通过有效护理干预，获得了良好的营养支持。
【关键词】颅脑损伤；胃肠内营养；护理干预
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)12-0180-02
重型颅脑损伤患者由于伤后呈高分解代谢状态，能量消耗急增， 尽早实施胃肠内营养支持，做好胃肠内营养支持的护理干预，预防各种潜在并发症，增强机体免疫力，纠正代谢紊乱，降低感染率和病死率很重要。通过对2010年01月至2012年06月以来的82例重型颅脑损伤患者早期实施胃肠内营养支持，通过护理干预，减少并发症的发生。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料 82例重型颅脑损伤患者，男性69例，女性13例，年龄在19～80岁，均为重型颅脑损伤昏迷的病人。其中广泛脑挫裂伤24例，弥漫性轴索损伤3例，硬膜外血肿37例，颅内血肿致脑疝形成者18例。
1.2方法 保守治疗的患者于伤后24h，开颅手术的于术后48h，排除颅内压增高急性期，肠鸣音正常，无消化道出血患者，给予留置胃管鼻饲。选择复尔凯胃管按常规长度插入胃内，确定在胃内继续向胃内延伸7～10cm。观察胃液的颜色、量、性质，是否有应激性溃疡的发生等。营养液采用肠内营养混悬液(华瑞制药有限公司)，1000～2000ml。
2 护理干预
2.1一般护理 每次鼻饲前应确定胃管是否在胃内，鼻饲前和鼻饲后均用温开水冲洗胃管。营养液第一天的起始速度约为20ml/h用营养泵匀速泵入，以后逐日增加20ml/h ，逐步增加至80～100ml/h，直至达到患者所需的每日剂量。每隔4h回抽一次胃液，若残余量>200ml，应停止鼻饲4h，并注回抽出的，使用胃肠动力药莫沙比利、吗丁啉等处理，观察4h后重新以起始速度为20ml/h输入。使用温度加热器使胃肠内营养液的温度保持在38～40℃，注意每袋营养液输注时间不得超过8h，鼻饲时床头抬高30～45°。
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2.2并发症的干预
2.2.1腹泻 腹泻是肠内营养最常见的并发症，发生率高达62%。与胃肠内营养有关的腹泻通常是由多种因素造成：包括药物治疗相关因素、为预防颅内感染大量使用抗生素；患者相关因素、低蛋白血症、、长期未进食、有乳糖不耐症；其它灌注环节污染、营养液温度过低、营养液内含脂肪过多或渗透压过高等因素。对鼻饲患者营养液的配制，输注要严格执行无菌操作，营养液输注管道每日更换，鼻饲前后温开水冲洗管道。营养液的温度保持在38～40℃，灌注速度不宜过快。同时严密观察患者排便情况，出现腹泻后注意观察记录粪便的性质、颜色及大便的次数，及时通知医生，送大便常规检查和培养。腹泻症状严重的患者，遵医嘱服用黄连素、蒙脱石散、培菲康等止泻药，同时减少鼻饲量、减慢速度，做好肛周皮肤的护理，每次大便后用温开水洗净或湿巾轻轻擦拭，并在肛周涂抹鞣酸软膏，保持床单元清洁干燥。
2.2.2 反流与误吸 误吸是肠内营养最严重的并发症，会导致吸入性肺炎、窒息等。重型颅脑损伤患者由于胃肠功能紊乱，胃肠蠕动减慢影响消化功能，营养液滞留于胃肠内，且昏迷患者呼吸道分泌物较多，吸痰易刺激咽喉引起食物反流误吸。因此，鼻饲前先吸进呼吸道内分泌物，鼻饲时取半卧位，头偏向肩侧，床头抬高30～45°，有利于胃肠食物的排空减少食物反流误吸的发生。每次鼻饲前先抽吸，了解胃是否已排空，若残余量>100ml，提示有胃潴留，需延长输注间隔时间或减慢输注速度。鼻饲半小时内不宜翻身及吸痰刺激。对于持续泵入的患者，翻身、吸痰等操作时动作要轻柔。若出现反流与误吸立即暂停鼻饲，给予吸痰、胃肠减压，同时通知医生遵医嘱在当天停止营养液泵入。第2天患者无呕吐症状，遵医嘱开始泵入营养液，逐步增加速度。
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2.2.3 便秘与腹胀 昏迷患者长期卧床、胃肠蠕动减弱、加上部分营养液不含膳食纤维、脱水治疗使水分摄入不足等易导致便秘、腹胀。营养液可选择含膳食纤维的肠内营养混悬液(能全力)，鼻饲后腹部顺时针按摩20次左右，每日3次。如患者有3天未大便，可用开塞露纳肛，效果不佳改为少量不保留灌肠，必要时采用人工排便，遵医嘱使用麻仁丸或酚酞片等缓泻剂。
2.2.4 脱管与堵管 患者昏迷躁动不合作，加上鼻尖及面部的油脂分泌较多时，会使胶布的粘性下降，胃管很容易牵拉至脱管。可在取得家属理解和配合的前提下，用约束带约束患者两手，翻身拍背时妥善固定胃管。我科使用的是美国公司的3M胶布，将其剪成“T”形鼻贴，上端粘贴在患者鼻尖的两侧，下端从中间剪成两条，分别从胃管的左右两侧将胃管固定好，粘性下降随时更换。鼻饲药物要充分捻碎，鼻饲前后给予20ml温开水冲洗胃管，以防药物或营养液粘附于管壁，持续鼻饲管匀速滴注的，每隔4～5小时冲洗胃管一次，以防止胃管堵塞。
3 结果 患者经鼻饲肠内营养混悬液2周后，所有患者均能较好耐受鼻饲营养，患者血清白蛋白、血红蛋白、水电解质、酸碱度、尿素氮、血糖都维持在正常水平。鼻饲期间15例出现腹泻，7例出现便秘，经调整后，胃肠道症状均好转，3例出现反流与误吸，经及时处理未出现吸入性肺炎。本组未出现脱管与堵管。
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4 讨论 重型颅脑损伤患者病情危重，尽早进行合理的营养支持，提供充足的能量，提高机体的免疫功能，纠正患者的代谢状态，降低感染率和病死率。早期胃肠内营养的作用不仅仅是维持患者的营养状况，还能维持内脏各器官的生理功能，降低并发症，促进神经功能的恢复，明显提高了重型颅脑损伤患者的抢救成功率。
参考文献：
[1] 孙丽娟.重型颅脑损伤后营养支持研究. 中华神经外科疾病研究杂志，2009，8(5)：478-480.
[2] 诸葛海鸥. 88例危重外科患者行肠内营养支持护理[j].中华护理杂志，1991，26(2)：56.
[3] 唐卫东.早期肠内营养支持改善重型颅脑外伤患者胃肠道功能的研究.全科医学临床与教育，2009，9：464-466., http://www.100md.com(濮敏飞)
【关键词】颅脑损伤；胃肠内营养；护理干预
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)12-0180-02
重型颅脑损伤患者由于伤后呈高分解代谢状态，能量消耗急增， 尽早实施胃肠内营养支持，做好胃肠内营养支持的护理干预，预防各种潜在并发症，增强机体免疫力，纠正代谢紊乱，降低感染率和病死率很重要。通过对2010年01月至2012年06月以来的82例重型颅脑损伤患者早期实施胃肠内营养支持，通过护理干预，减少并发症的发生。
1 资料与方法
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1.1 一般资料 82例重型颅脑损伤患者，男性69例，女性13例，年龄在19～80岁，均为重型颅脑损伤昏迷的病人。其中广泛脑挫裂伤24例，弥漫性轴索损伤3例，硬膜外血肿37例，颅内血肿致脑疝形成者18例。
1.2方法 保守治疗的患者于伤后24h，开颅手术的于术后48h，排除颅内压增高急性期，肠鸣音正常，无消化道出血患者，给予留置胃管鼻饲。选择复尔凯胃管按常规长度插入胃内，确定在胃内继续向胃内延伸7～10cm。观察胃液的颜色、量、性质，是否有应激性溃疡的发生等。营养液采用肠内营养混悬液(华瑞制药有限公司)，1000～2000ml。
2 护理干预
2.1一般护理 每次鼻饲前应确定胃管是否在胃内，鼻饲前和鼻饲后均用温开水冲洗胃管。营养液第一天的起始速度约为20ml/h用营养泵匀速泵入，以后逐日增加20ml/h ，逐步增加至80～100ml/h，直至达到患者所需的每日剂量。每隔4h回抽一次胃液，若残余量>200ml，应停止鼻饲4h，并注回抽出的，使用胃肠动力药莫沙比利、吗丁啉等处理，观察4h后重新以起始速度为20ml/h输入。使用温度加热器使胃肠内营养液的温度保持在38～40℃，注意每袋营养液输注时间不得超过8h，鼻饲时床头抬高30～45°。
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2.2并发症的干预
2.2.1腹泻 腹泻是肠内营养最常见的并发症，发生率高达62%。与胃肠内营养有关的腹泻通常是由多种因素造成：包括药物治疗相关因素、为预防颅内感染大量使用抗生素；患者相关因素、低蛋白血症、、长期未进食、有乳糖不耐症；其它灌注环节污染、营养液温度过低、营养液内含脂肪过多或渗透压过高等因素。对鼻饲患者营养液的配制，输注要严格执行无菌操作，营养液输注管道每日更换，鼻饲前后温开水冲洗管道。营养液的温度保持在38～40℃，灌注速度不宜过快。同时严密观察患者排便情况，出现腹泻后注意观察记录粪便的性质、颜色及大便的次数，及时通知医生，送大便常规检查和培养。腹泻症状严重的患者，遵医嘱服用黄连素、蒙脱石散、培菲康等止泻药，同时减少鼻饲量、减慢速度，做好肛周皮肤的护理，每次大便后用温开水洗净或湿巾轻轻擦拭，并在肛周涂抹鞣酸软膏，保持床单元清洁干燥。
2.2.2 反流与误吸 误吸是肠内营养最严重的并发症，会导致吸入性肺炎、窒息等。重型颅脑损伤患者由于胃肠功能紊乱，胃肠蠕动减慢影响消化功能，营养液滞留于胃肠内，且昏迷患者呼吸道分泌物较多，吸痰易刺激咽喉引起食物反流误吸。因此，鼻饲前先吸进呼吸道内分泌物，鼻饲时取半卧位，头偏向肩侧，床头抬高30～45°，有利于胃肠食物的排空减少食物反流误吸的发生。每次鼻饲前先抽吸，了解胃是否已排空，若残余量>100ml，提示有胃潴留，需延长输注间隔时间或减慢输注速度。鼻饲半小时内不宜翻身及吸痰刺激。对于持续泵入的患者，翻身、吸痰等操作时动作要轻柔。若出现反流与误吸立即暂停鼻饲，给予吸痰、胃肠减压，同时通知医生遵医嘱在当天停止营养液泵入。第2天患者无呕吐症状，遵医嘱开始泵入营养液，逐步增加速度。
, 百拇医药
2.2.3 便秘与腹胀 昏迷患者长期卧床、胃肠蠕动减弱、加上部分营养液不含膳食纤维、脱水治疗使水分摄入不足等易导致便秘、腹胀。营养液可选择含膳食纤维的肠内营养混悬液(能全力)，鼻饲后腹部顺时针按摩20次左右，每日3次。如患者有3天未大便，可用开塞露纳肛，效果不佳改为少量不保留灌肠，必要时采用人工排便，遵医嘱使用麻仁丸或酚酞片等缓泻剂。
2.2.4 脱管与堵管 患者昏迷躁动不合作，加上鼻尖及面部的油脂分泌较多时，会使胶布的粘性下降，胃管很容易牵拉至脱管。可在取得家属理解和配合的前提下，用约束带约束患者两手，翻身拍背时妥善固定胃管。我科使用的是美国公司的3M胶布，将其剪成“T”形鼻贴，上端粘贴在患者鼻尖的两侧，下端从中间剪成两条，分别从胃管的左右两侧将胃管固定好，粘性下降随时更换。鼻饲药物要充分捻碎，鼻饲前后给予20ml温开水冲洗胃管，以防药物或营养液粘附于管壁，持续鼻饲管匀速滴注的，每隔4～5小时冲洗胃管一次，以防止胃管堵塞。
3 结果 患者经鼻饲肠内营养混悬液2周后，所有患者均能较好耐受鼻饲营养，患者血清白蛋白、血红蛋白、水电解质、酸碱度、尿素氮、血糖都维持在正常水平。鼻饲期间15例出现腹泻，7例出现便秘，经调整后，胃肠道症状均好转，3例出现反流与误吸，经及时处理未出现吸入性肺炎。本组未出现脱管与堵管。
, 百拇医药
4 讨论 重型颅脑损伤患者病情危重，尽早进行合理的营养支持，提供充足的能量，提高机体的免疫功能，纠正患者的代谢状态，降低感染率和病死率。早期胃肠内营养的作用不仅仅是维持患者的营养状况，还能维持内脏各器官的生理功能，降低并发症，促进神经功能的恢复，明显提高了重型颅脑损伤患者的抢救成功率。
参考文献：
[1] 孙丽娟.重型颅脑损伤后营养支持研究. 中华神经外科疾病研究杂志，2009，8(5)：478-480.
[2] 诸葛海鸥. 88例危重外科患者行肠内营养支持护理[j].中华护理杂志，1991，26(2)：56.
[3] 唐卫东.早期肠内营养支持改善重型颅脑外伤患者胃肠道功能的研究.全科医学临床与教育，2009，9：464-466., http://www.100md.com(濮敏飞)
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