创伤后脂肪栓塞综合征的护理体会
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)12-0218-01
脂肪栓塞综合征 (Fat embolism syndrome，FES)：是外伤骨折后最严重的并发症，多见于长管状骨骨折及较大骨科手术后，骨髓腔内脂肪滴在创伤血肿张力的挤压下从破裂的静脉窦进入血循环而造成的肺、脑、皮肤的血管栓塞，出现以意识障碍、皮肤瘀斑、进行性低氧血症、呼吸窘迫为特征的综合征。很少发生于上肢骨折病人，儿童发生率仅为成人的1%。
若发生脂肪栓塞，病情往往发展迅速且预后较凶险，其早期症状常不明显，很易被忽视。因此，我们要密切观察生命体征，神志，皮肤的变化，以帮助临床早期诊断，从而取得早期治疗和护理，以促进患者早日康复。
我科从2000年至2011年共收治多发骨折病人895例，其中并发脂肪栓塞者4例，均已抢救成功，现将1例典型病例的护理体会报告如下：
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1 病历介绍 患者，男，48岁，于2010年6 月15 日10：00因右股骨下段粉碎性骨折伴左侧胫腓骨粉碎性骨折入院，入院后给予右胫骨结节、左跟骨结节骨牵引、补液、抗感染等综合治疗，入院49h病人突然出现胸闷、呼吸急促、意识恍惚、烦躁不安、口唇发绀，小便失禁，即测T 38.5℃，P 130次/min，R 25次/min，BP 100/75mmHg，SpO2：80%～85%；立即给高流量吸氧，心电监护，应用强心、利尿、扩张支气管剂等处理。同时并急查尿脂肪、血常规、血生化等，报告结果发现尿脂肪滴(+)，血WBC 12.6×109/L，Hb 110g/L，立即静脉输入低分子右旋糖酐、大剂量甲基强的松龙以及镇静剂等治疗，同时吸痰。经过3天的抢救，闯过了危险期，抢救成功。患者病情稳定，顺利地接受了内固定手术，最后治愈出院。
2 预防 在外伤骨折的患者中应注意重视预防性措施：
2.1 纠正休克 及时建立静脉通路，补充血容量，恢复呼吸、循环功能，有效地纠正微循环缺血缺氧以维护肺、脑、心、肾等脏器的功能。有效地进行止血、包扎，防止和减少脂肪滴侵入血液的机会。
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2.2 进行正确的骨折处理 在骨折病人搬运和复位的过程中，强调有效的制动和轻柔的操作，以防止局部脂肪滴不断和再次侵入血液的机会。骨折肢体肿胀期应抬高患肢、持续牵引。不要急于手法复位，以免引起暴发型脂肪栓塞发作。骨折后切开复位及有效的内固定，可减少或杜绝脂肪栓塞的发生。
2.3 早期止痛 可以限制类交感神经反应通过加速脂肪滴分解而增加自由脂肪酸的释放。
2.4 药物的应用 抑肽酶、肝素、低分子右旋糖酐的预防使用可降低创伤后的一过性高脂血症，防止创伤后血液的高凝状态。
3 护理体会
3.1 密切观察病情变化定时测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压、观察意识状态、瞳孔的变化、监测血氧饱和度、氧分压等，尤其是创伤后24h～72h内病人在原无肺部疾病和损伤的情况下出现呼吸困难，口唇发绀，在排除患者颅脑损伤的情况下，出现表情淡漠，躁动，谵妄甚至惊厥昏迷，并在颈、前胸、腋下等出现皮肤出血点，则可能发生脂肪栓塞，应立即通知医生，并积极配合抢救。
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3.2 保持呼吸道通畅 脂肪栓塞后可发生呼吸衰竭和昏迷并存，气管黏膜充血痉挛或痰液滞留以及咳嗽反射消失，均影响肺通气，所以确保呼吸道通畅，改善通气功能是至关重要的。及时清除呼吸道分泌物，以确保有效供氧，氧气应先经蒸馏水湿化，流量2～4 L/min，持续24小时，为避免大量氧气突然冲入呼吸道而损伤肺部组织，使用氧气时，应先调节好流量后在接鼻导管，停氧气时应先拔出鼻导管，再关闭氧气，以免一旦关错，导致大量氧气冲入呼吸道[1]。用持续高流量面罩吸氧，血氧饱和度维持在95%以上，面罩放置不宜全封闭，要留下透气间隙，否则患者有胸闷加重的感觉。定时翻身、拍背，每日雾化吸入至少2次，以利于稀释痰液，便于咳出，也可减轻气道充血痉挛。对于气管插管或气管切开的病人，应每6～8小时清洁内导管，气管周围敷料被痰液污染或渗液渗湿后应立即更换，用1～2层纱布覆盖气管导管口，以避免干燥空气损伤气管黏膜，给予雾化吸入，使痰顺利吸出。吸痰时应注意无菌操作，以避免肺部感染，每次吸痰都要更换吸痰管，操作应轻柔，抽吸力不宜过大，吸痰管必须放置一定深度后连续抽吸，边吸边外移并轻微上下移动以及旋转，每次吸痰时间不超过15 s，间隔3～5 min，以保持呼吸道通畅，保证氧气的吸入[2]。
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3.3 注意骨折肢体有效制动此类病人往往是多发性骨折，早期应进行及时妥善有效的固定和牵引，少搬动，抬高患肢，以利消肿。在护理工作中必须动作轻柔细致，切勿挤压，尽量避免骨折端的活动，以免再损伤血管发生出血，使骨髓中的脂肪滴进入血液加重栓塞。对昏迷、癫痫持续状态的病人，应加强特殊护理，安设床栏、约束带等，防止坠床或其他意外伤害发生。
3.4 控制高热 高热患者及时给予冰枕、冰帽或冬眠疗法以降低脑组织的代谢和耗氧，保持室内清洁，安静及合适的温度和湿度，避免各种不必要的刺激，做好口腔护理，及时更换浸湿的衣裤和被褥[3]。
3.5 注意水及电解质出入量平衡 严格24小时液体出入量统计，应根据病情和各项监测指标掌握输血输液速度，制定输液计划防止再灌流损伤。
3.6 观察用药反应 准确、及时、正确地执行医嘱，注意药物的配伍禁忌，用药后的效果及药物不良反应。在使用大量激素，广谱抗菌素及能量蛋白等支持疗法，应定时抽血化验，注意观察患者有无腹痛、呕吐、便血等消化道出血症状，有无肝肾功能损害及皮疹等。
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3.7 心理护理 由于发病急，病情危重，对清醒患者要做好解释安慰和疏导工作，缓解紧张情绪，减轻心理压力，使其积极配合治疗，抢救时护士应集中精力，镇定自若，以有序、沉着自信的工作行为影响患者的情绪，帮助其树立战胜疾病的信心。
3.8 加强营养 给予低脂肪，高热量，高蛋白，营养丰富，易消化食物，必要时给予静脉高营养治疗，以提高机体的免疫力，控制脂肪摄入量，最大限度地降低血浆中乳酸含量，减少脂与脂肪酸的形成，以防止栓塞加重。
3.9 预防褥疮 病情严重时，患者大小便失禁，应及时给予更换被单，衣裤，擦澡，保持皮肤清洁，保持床铺平整，清洁干燥，可使用气垫床，2h翻身叩背1次，同时按摩骨突部位。
4 小结
骨折后并发脂肪栓塞，虽然发病率低，但一旦发生病情比较重，故应引起重视，此病来势凶猛，由于没有可以直接溶解脂肪栓子的药物，因此治疗主要为支持对症、预防感染，在护理工作中应加强对骨折病人，尤其是多发骨折病人的意识、生命体征及皮肤点状出血等的观察，及早发现脂肪栓塞的症状，及时正确的诊断并积极治疗，争取抢救成功。
参考文献：
[1] 纵建华.长骨骨折后脂肪栓塞综合症的预防和护理，中国误诊学杂志，2007，7(17)：4071-4072.
[2] 韩少娟.骨折并发脂肪栓塞综合症的护理体会.家庭护士，2007，(3)：26-27.
[3] 朱红英.脂肪栓塞综合症的临床观察及护理.护士进修杂志，2001，22(14)：1284-1285., http://www.100md.com(王美千 潘桂梅 连建强)
脂肪栓塞综合征 (Fat embolism syndrome，FES)：是外伤骨折后最严重的并发症，多见于长管状骨骨折及较大骨科手术后，骨髓腔内脂肪滴在创伤血肿张力的挤压下从破裂的静脉窦进入血循环而造成的肺、脑、皮肤的血管栓塞，出现以意识障碍、皮肤瘀斑、进行性低氧血症、呼吸窘迫为特征的综合征。很少发生于上肢骨折病人，儿童发生率仅为成人的1%。
若发生脂肪栓塞，病情往往发展迅速且预后较凶险，其早期症状常不明显，很易被忽视。因此，我们要密切观察生命体征，神志，皮肤的变化，以帮助临床早期诊断，从而取得早期治疗和护理，以促进患者早日康复。
我科从2000年至2011年共收治多发骨折病人895例，其中并发脂肪栓塞者4例，均已抢救成功，现将1例典型病例的护理体会报告如下：
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1 病历介绍 患者，男，48岁，于2010年6 月15 日10：00因右股骨下段粉碎性骨折伴左侧胫腓骨粉碎性骨折入院，入院后给予右胫骨结节、左跟骨结节骨牵引、补液、抗感染等综合治疗，入院49h病人突然出现胸闷、呼吸急促、意识恍惚、烦躁不安、口唇发绀，小便失禁，即测T 38.5℃，P 130次/min，R 25次/min，BP 100/75mmHg，SpO2：80%～85%；立即给高流量吸氧，心电监护，应用强心、利尿、扩张支气管剂等处理。同时并急查尿脂肪、血常规、血生化等，报告结果发现尿脂肪滴(+)，血WBC 12.6×109/L，Hb 110g/L，立即静脉输入低分子右旋糖酐、大剂量甲基强的松龙以及镇静剂等治疗，同时吸痰。经过3天的抢救，闯过了危险期，抢救成功。患者病情稳定，顺利地接受了内固定手术，最后治愈出院。
2 预防 在外伤骨折的患者中应注意重视预防性措施：
2.1 纠正休克 及时建立静脉通路，补充血容量，恢复呼吸、循环功能，有效地纠正微循环缺血缺氧以维护肺、脑、心、肾等脏器的功能。有效地进行止血、包扎，防止和减少脂肪滴侵入血液的机会。
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2.2 进行正确的骨折处理 在骨折病人搬运和复位的过程中，强调有效的制动和轻柔的操作，以防止局部脂肪滴不断和再次侵入血液的机会。骨折肢体肿胀期应抬高患肢、持续牵引。不要急于手法复位，以免引起暴发型脂肪栓塞发作。骨折后切开复位及有效的内固定，可减少或杜绝脂肪栓塞的发生。
2.3 早期止痛 可以限制类交感神经反应通过加速脂肪滴分解而增加自由脂肪酸的释放。
2.4 药物的应用 抑肽酶、肝素、低分子右旋糖酐的预防使用可降低创伤后的一过性高脂血症，防止创伤后血液的高凝状态。
3 护理体会
3.1 密切观察病情变化定时测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压、观察意识状态、瞳孔的变化、监测血氧饱和度、氧分压等，尤其是创伤后24h～72h内病人在原无肺部疾病和损伤的情况下出现呼吸困难，口唇发绀，在排除患者颅脑损伤的情况下，出现表情淡漠，躁动，谵妄甚至惊厥昏迷，并在颈、前胸、腋下等出现皮肤出血点，则可能发生脂肪栓塞，应立即通知医生，并积极配合抢救。
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3.2 保持呼吸道通畅 脂肪栓塞后可发生呼吸衰竭和昏迷并存，气管黏膜充血痉挛或痰液滞留以及咳嗽反射消失，均影响肺通气，所以确保呼吸道通畅，改善通气功能是至关重要的。及时清除呼吸道分泌物，以确保有效供氧，氧气应先经蒸馏水湿化，流量2～4 L/min，持续24小时，为避免大量氧气突然冲入呼吸道而损伤肺部组织，使用氧气时，应先调节好流量后在接鼻导管，停氧气时应先拔出鼻导管，再关闭氧气，以免一旦关错，导致大量氧气冲入呼吸道[1]。用持续高流量面罩吸氧，血氧饱和度维持在95%以上，面罩放置不宜全封闭，要留下透气间隙，否则患者有胸闷加重的感觉。定时翻身、拍背，每日雾化吸入至少2次，以利于稀释痰液，便于咳出，也可减轻气道充血痉挛。对于气管插管或气管切开的病人，应每6～8小时清洁内导管，气管周围敷料被痰液污染或渗液渗湿后应立即更换，用1～2层纱布覆盖气管导管口，以避免干燥空气损伤气管黏膜，给予雾化吸入，使痰顺利吸出。吸痰时应注意无菌操作，以避免肺部感染，每次吸痰都要更换吸痰管，操作应轻柔，抽吸力不宜过大，吸痰管必须放置一定深度后连续抽吸，边吸边外移并轻微上下移动以及旋转，每次吸痰时间不超过15 s，间隔3～5 min，以保持呼吸道通畅，保证氧气的吸入[2]。
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3.3 注意骨折肢体有效制动此类病人往往是多发性骨折，早期应进行及时妥善有效的固定和牵引，少搬动，抬高患肢，以利消肿。在护理工作中必须动作轻柔细致，切勿挤压，尽量避免骨折端的活动，以免再损伤血管发生出血，使骨髓中的脂肪滴进入血液加重栓塞。对昏迷、癫痫持续状态的病人，应加强特殊护理，安设床栏、约束带等，防止坠床或其他意外伤害发生。
3.4 控制高热 高热患者及时给予冰枕、冰帽或冬眠疗法以降低脑组织的代谢和耗氧，保持室内清洁，安静及合适的温度和湿度，避免各种不必要的刺激，做好口腔护理，及时更换浸湿的衣裤和被褥[3]。
3.5 注意水及电解质出入量平衡 严格24小时液体出入量统计，应根据病情和各项监测指标掌握输血输液速度，制定输液计划防止再灌流损伤。
3.6 观察用药反应 准确、及时、正确地执行医嘱，注意药物的配伍禁忌，用药后的效果及药物不良反应。在使用大量激素，广谱抗菌素及能量蛋白等支持疗法，应定时抽血化验，注意观察患者有无腹痛、呕吐、便血等消化道出血症状，有无肝肾功能损害及皮疹等。
, http://www.100md.com
3.7 心理护理 由于发病急，病情危重，对清醒患者要做好解释安慰和疏导工作，缓解紧张情绪，减轻心理压力，使其积极配合治疗，抢救时护士应集中精力，镇定自若，以有序、沉着自信的工作行为影响患者的情绪，帮助其树立战胜疾病的信心。
3.8 加强营养 给予低脂肪，高热量，高蛋白，营养丰富，易消化食物，必要时给予静脉高营养治疗，以提高机体的免疫力，控制脂肪摄入量，最大限度地降低血浆中乳酸含量，减少脂与脂肪酸的形成，以防止栓塞加重。
3.9 预防褥疮 病情严重时，患者大小便失禁，应及时给予更换被单，衣裤，擦澡，保持皮肤清洁，保持床铺平整，清洁干燥，可使用气垫床，2h翻身叩背1次，同时按摩骨突部位。
4 小结
骨折后并发脂肪栓塞，虽然发病率低，但一旦发生病情比较重，故应引起重视，此病来势凶猛，由于没有可以直接溶解脂肪栓子的药物，因此治疗主要为支持对症、预防感染，在护理工作中应加强对骨折病人，尤其是多发骨折病人的意识、生命体征及皮肤点状出血等的观察，及早发现脂肪栓塞的症状，及时正确的诊断并积极治疗，争取抢救成功。
参考文献：
[1] 纵建华.长骨骨折后脂肪栓塞综合症的预防和护理，中国误诊学杂志，2007，7(17)：4071-4072.
[2] 韩少娟.骨折并发脂肪栓塞综合症的护理体会.家庭护士，2007，(3)：26-27.
[3] 朱红英.脂肪栓塞综合症的临床观察及护理.护士进修杂志，2001，22(14)：1284-1285., http://www.100md.com(王美千 潘桂梅 连建强)