腔镜联合内镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的护理
【中图分类号】R657.4 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)12-0219-02
胆囊结石合并胆总管结石是胆道外科常见疾病之一，其传统方法为开腹手术行胆囊切除加胆总管切开取石、T管引流术。此方法创伤大、住院时间长。随着内镜技术的不断成熟和发展，我院自1995年开展腹腔镜胆囊切除术以来共完成12000多例LC，2004年10月开始在此基础上联合十二指肠镜及胆道镜对胆囊结石合并胆总管结石进行微创治疗，取得良好效果。现将护理要点介绍如下。
1 临床资料
1.1一般资料 2004年10月至2012年5月，我科共收治住院择期手术的胆囊结石合并胆总管结石病人406例，选择其中57例病人进行腔镜和十二指镜联合治疗。男25例，女32例。年龄19～76岁，平均40.1岁。所有患者术前均无休克等严重并发症，术前均经B超检查证实为胆囊结石合并胆总管结石，排除肝内胆管结石及肝内外胆管狭窄，1.2 方法与结果
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57例患者中，其中17例患者入院时B超示“胆囊结石，胆总管无扩张、无结石”。先行腹腔镜胆囊切除术(LC)，术后出现右上腹痛及黄疸，行内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)或MRCP证实为继发性胆总管结石，再行十二指肠乳头切开取石(EST)，术后症状解除。22例患者入院时出现急性管炎，行内镜逆行胰胆管造影及十二脂肠乳头切开石，取出胆总管结石后行腹腔镜胆囊切除术。18例患者入院时B超示胆囊结石合并胆总管结石但无症状，行十二指肠乳头切开取石后行腹腔胆囊切除术。有5例患者一次ERCP+EST未取净结石，均二次行十二指肠镜取石。所有患者均康复出院，随访1月—3年均未见复发。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.2 心理护理 由于采取口咽部表面浸润麻醉，术中患者多有明显的恶心呕吐，许多患者惧怕内镜的不适。术前应做好患者的心理疏导，向患者详细讲解腔镜联合内镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的过程及微创优点。同时说明结石>1cm的可能需要碎石并放置鼻胆管引流，鼻胆管引流可解除胆总管的梗阻，对预防及治疗急性胆管炎是相当重要的。且有少数患者需二次取石可能性，术前即让患者有二次取石的思想准备，行LC之前应告知患者有中转开腹手术的可能，以避免不必要医患纠纷[1]。
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2.1.2 术前准备 行ERCP术前即教会患者在术中应如何吞咽、屏气、张口呼吸及正确的侧卧位。术前6h禁食，去除义齿及所带金属物品。术前10分钟肌肉注射安定10mg， 654-2 20mg，以镇静并减少胃肠道的蠕动，术前0. 15%的利多卡因咽部喷雾表面麻醉。行LC术前需进低脂、易消化的食物以防诱发急性胆囊炎发作。术前备皮应重点准备好脐部，擦净脐部污垢，对污垢积存较多、较深，擦洗困难者，用汽油或松节油擦净后，再用碘伏消毒。术前12h禁食。
2.2 术后护理
2.2.1 EST术后护理 1. 患者回病房后及时观察神志、生命体征，并认真记录，观察患者有无腹胀、腹痛等情况，如有不适及时报告医生给予处理。2. 嘱病人禁食禁饮12～24小时，并按医嘱静脉补充营养。24小时后患者如血、尿淀粉酶等正常并无腹痛，逐步给予半流质、普食。3. 嘱病人卧床休息24小时，待病情稳定后逐步下床活动。4. 鼻胆管的观察和护理：对鼻胆管要妥善固定并经常检查，保持通畅及有效引流，如鼻胆管无胆汁流出应调整体位以保证引流通畅，每日观察、记录引流液的性状及流量。协助患者翻身时应避免牵拉引流管。定期更换引流袋。5. 并发症的观察和护理：(1) 急性胰腺炎：密切观察血、尿淀粉酶，分别于术后2小时、12小时采集标本进行化验，及早发现胰腺炎，使用生长抑素类药物，用微量泵持续泵入，以保证药物剂量准确、速度均匀。本组有2例病人EST术后血淀粉酶持续升高，并伴有上腹部轻微腹膜炎，经非手术治疗痊愈。(2) 急性化脓胆管炎：主要为残余结石嵌顿所致，由于本组病人行EST术后常规放置鼻胆管引流术，未发生急性化脓胆管炎。(3) 出血：严密观病人生命体征，注意有无出现呕血、黑便。本组有2例EST病人术后出现黑便，次数逐渐增多，急症行十二指肠镜下电凝成功止血
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2.2.2 LC术后护理 LC术后应去枕平卧4～6h，头偏向一侧，以防呕吐后误吸引起窒息、吸入性肺炎。常规持续、低流量吸氧4～6h。老年患者或手术时间较长时，适当延长低流量吸氧时间8～20h，高流量吸氧可使呼吸变浅、慢，反而不利于CO2的排出。LC术后常见的并症为出血和胆漏。出血大多为胆囊床的渗血，量不大很般快自止。术后应密切观察生命体征，精心护理可及早发现后出血、胆漏等并发症，及时提醒医生以便尽早作出诊断并时治疗[2]。术后要防止引流管扭曲、堵塞，妥善固定，密切察引流液的颜色、量，如有胆汁染色或引流量持续较多应及向医生汇报，如无特殊情况一般术后次日拔除。
3 讨论
腔镜联合内镜是治疗胆囊结石合并胆总管结石的安全、有效、可行的微创治疗方法 ，具有创伤小、痛苦小、术后恢复快等优点。易被广大患者所接受，值得广泛推广。而围手术期的精心护理是手术成功的重要步骤之一，能有效地促进患者配合和术后恢复。要求护理人员在临床工作中必须掌握丰富的专业知识及技能，掌握疾病的特点，对该手术患者做到心中有数，密切观察，准确判断，及时处理，预防并发症的发生。
参考文献：
[1] 裘丹英，十二指肠镜和腹腔镜治疗重症急性胆源性胰腺炎的护理[J]，护士进修杂志，2007，22(1)190-191.
[2] 周芸，十二指肠镜联合腹腔镜治疗胆囊结石并胆总管结石80例的护理[J]，中国误诊学杂志，2011，11(14)3432—3432., 百拇医药(钟平)
胆囊结石合并胆总管结石是胆道外科常见疾病之一，其传统方法为开腹手术行胆囊切除加胆总管切开取石、T管引流术。此方法创伤大、住院时间长。随着内镜技术的不断成熟和发展，我院自1995年开展腹腔镜胆囊切除术以来共完成12000多例LC，2004年10月开始在此基础上联合十二指肠镜及胆道镜对胆囊结石合并胆总管结石进行微创治疗，取得良好效果。现将护理要点介绍如下。
1 临床资料
1.1一般资料 2004年10月至2012年5月，我科共收治住院择期手术的胆囊结石合并胆总管结石病人406例，选择其中57例病人进行腔镜和十二指镜联合治疗。男25例，女32例。年龄19～76岁，平均40.1岁。所有患者术前均无休克等严重并发症，术前均经B超检查证实为胆囊结石合并胆总管结石，排除肝内胆管结石及肝内外胆管狭窄，1.2 方法与结果
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57例患者中，其中17例患者入院时B超示“胆囊结石，胆总管无扩张、无结石”。先行腹腔镜胆囊切除术(LC)，术后出现右上腹痛及黄疸，行内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)或MRCP证实为继发性胆总管结石，再行十二指肠乳头切开取石(EST)，术后症状解除。22例患者入院时出现急性管炎，行内镜逆行胰胆管造影及十二脂肠乳头切开石，取出胆总管结石后行腹腔镜胆囊切除术。18例患者入院时B超示胆囊结石合并胆总管结石但无症状，行十二指肠乳头切开取石后行腹腔胆囊切除术。有5例患者一次ERCP+EST未取净结石，均二次行十二指肠镜取石。所有患者均康复出院，随访1月—3年均未见复发。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.2 心理护理 由于采取口咽部表面浸润麻醉，术中患者多有明显的恶心呕吐，许多患者惧怕内镜的不适。术前应做好患者的心理疏导，向患者详细讲解腔镜联合内镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的过程及微创优点。同时说明结石>1cm的可能需要碎石并放置鼻胆管引流，鼻胆管引流可解除胆总管的梗阻，对预防及治疗急性胆管炎是相当重要的。且有少数患者需二次取石可能性，术前即让患者有二次取石的思想准备，行LC之前应告知患者有中转开腹手术的可能，以避免不必要医患纠纷[1]。
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2.1.2 术前准备 行ERCP术前即教会患者在术中应如何吞咽、屏气、张口呼吸及正确的侧卧位。术前6h禁食，去除义齿及所带金属物品。术前10分钟肌肉注射安定10mg， 654-2 20mg，以镇静并减少胃肠道的蠕动，术前0. 15%的利多卡因咽部喷雾表面麻醉。行LC术前需进低脂、易消化的食物以防诱发急性胆囊炎发作。术前备皮应重点准备好脐部，擦净脐部污垢，对污垢积存较多、较深，擦洗困难者，用汽油或松节油擦净后，再用碘伏消毒。术前12h禁食。
2.2 术后护理
2.2.1 EST术后护理 1. 患者回病房后及时观察神志、生命体征，并认真记录，观察患者有无腹胀、腹痛等情况，如有不适及时报告医生给予处理。2. 嘱病人禁食禁饮12～24小时，并按医嘱静脉补充营养。24小时后患者如血、尿淀粉酶等正常并无腹痛，逐步给予半流质、普食。3. 嘱病人卧床休息24小时，待病情稳定后逐步下床活动。4. 鼻胆管的观察和护理：对鼻胆管要妥善固定并经常检查，保持通畅及有效引流，如鼻胆管无胆汁流出应调整体位以保证引流通畅，每日观察、记录引流液的性状及流量。协助患者翻身时应避免牵拉引流管。定期更换引流袋。5. 并发症的观察和护理：(1) 急性胰腺炎：密切观察血、尿淀粉酶，分别于术后2小时、12小时采集标本进行化验，及早发现胰腺炎，使用生长抑素类药物，用微量泵持续泵入，以保证药物剂量准确、速度均匀。本组有2例病人EST术后血淀粉酶持续升高，并伴有上腹部轻微腹膜炎，经非手术治疗痊愈。(2) 急性化脓胆管炎：主要为残余结石嵌顿所致，由于本组病人行EST术后常规放置鼻胆管引流术，未发生急性化脓胆管炎。(3) 出血：严密观病人生命体征，注意有无出现呕血、黑便。本组有2例EST病人术后出现黑便，次数逐渐增多，急症行十二指肠镜下电凝成功止血
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2.2.2 LC术后护理 LC术后应去枕平卧4～6h，头偏向一侧，以防呕吐后误吸引起窒息、吸入性肺炎。常规持续、低流量吸氧4～6h。老年患者或手术时间较长时，适当延长低流量吸氧时间8～20h，高流量吸氧可使呼吸变浅、慢，反而不利于CO2的排出。LC术后常见的并症为出血和胆漏。出血大多为胆囊床的渗血，量不大很般快自止。术后应密切观察生命体征，精心护理可及早发现后出血、胆漏等并发症，及时提醒医生以便尽早作出诊断并时治疗[2]。术后要防止引流管扭曲、堵塞，妥善固定，密切察引流液的颜色、量，如有胆汁染色或引流量持续较多应及向医生汇报，如无特殊情况一般术后次日拔除。
3 讨论
腔镜联合内镜是治疗胆囊结石合并胆总管结石的安全、有效、可行的微创治疗方法 ，具有创伤小、痛苦小、术后恢复快等优点。易被广大患者所接受，值得广泛推广。而围手术期的精心护理是手术成功的重要步骤之一，能有效地促进患者配合和术后恢复。要求护理人员在临床工作中必须掌握丰富的专业知识及技能，掌握疾病的特点，对该手术患者做到心中有数，密切观察，准确判断，及时处理，预防并发症的发生。
参考文献：
[1] 裘丹英，十二指肠镜和腹腔镜治疗重症急性胆源性胰腺炎的护理[J]，护士进修杂志，2007，22(1)190-191.
[2] 周芸，十二指肠镜联合腹腔镜治疗胆囊结石并胆总管结石80例的护理[J]，中国误诊学杂志，2011，11(14)3432—3432., 百拇医药(钟平)