剖宫产瘢痕部位妊娠4例临床分析与治疗
【关键词】剖宫产；子宫斑痕；妊娠
【中图分类号】R714.2 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)12-0267-02
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是剖宫产术后的远期并发症之一，临床少见，但随着剖宫产率的逐年提高而呈上升趋势、如不能早期诊断和正确处理，可能会发生子宫破裂和大出血，甚至切除子宫。我院收治子宫切口瘢痕妊娠出4例，现报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 我院自2007年5月至2009年3月收治子宫下段剖宫产瘢痕处妊娠患者4例，年龄26-40岁，均为一次子宫下段剖宫产术后，距本次妊娠时间为4-15年。
1.2 临床特征 有停经史及无痛性阴道不规则流血，腹软，无压痛及反跳痛。内诊检查：子宫颈正常大小，子宫后倾、质软、无触痛。
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1.3 治疗 1例清宫后行子宫切除术：1例子宫动脉灌注化疗栓塞+超声引导下低负压吸宫术：2例应用甲氨蝶呤(MTX)肌肉注射，口服米非司酮保守治疗成功。
例1 患者40岁，15年前行剖宫产术。停经63天，阴道不规则流血25天，血?-HCG最高为28385 IU/L，超声提示子宫前壁不均匀回声光环，直径约4.0cm，超声引导下行剖宫产术，出血约600ml，刮出物送病理，提示可见绒毛。诊断：剖宫产子宫瘢痕妊娠，给予MTX25mg，隔日肌注一次，同时给予米非司酮、每日100mg，口服治疗。用药后第四天测?-HCG为10080 IU/L，同时超声提示子宫前壁光团渐增大，用药第七天包块增至9.5cmX6.2cmX6.0cm内可见丰富血流。再清宫术出现阴道大出血，而行急诊子宫切除术。术中见子宫呈葫芦状，峡部膨大，子宫峡部浆膜紫蓝色，无腹腔内出血。术后病理：子宫下段剖宫产瘢痕妊娠，术后切口愈合出院。术后一个月复查血?-HCG正常。
例2 患者32岁，剖宫产术后6年，停经55天，阴道少量流血7天，血?-HCG8600IU/L，超声检查提示：妊娠物位于子宫峡部前壁瘢痕处，膀胱于妊娠之间肌壁之间薄弱或有肌层缺水，瘢痕处血流丰富。提示：子宫瘢痕处妊娠，给予双侧子宫动脉分别注入MTX10mg，明胶海绵粒栓塞子宫动脉，超声探测宫壁血流：栓塞成功6小时之内，行超声引导下低负压吸宫术，吸出物送病理，提示可见绒毛；同时口服米非司酮，每日100mg连用七天，二周复查超声：子宫下段回声均匀；三周查血?-HCG恢复正常。
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例3 患者25岁剖宫产术后4年，因停经48天，阴道流血5天，诊为“先兆流产”行人工流产术。术中探针探查宫腔时发现有鲜血流出，急行负压吸宫术，因出血过多而停止，宫腔填塞纱布压迫止血。彩色超声提示，子宫下段前壁4.6cmX3.1cm低回声区，血流丰富，测血?-HCG3500IU/L，提示子宫瘢痕处妊娠。给予MTX25mg肌注，隔日一次，口服米非司酮100mg连用5天。同时给予止血，抗感染治疗，用药一周后测?-HCG下降至244IU/L。彩色超声提示：子宫下段2.4cmX2.3cm低回声，继续口服米非司酮，每日50mg连用3周后血?-HCG正常。诊断为子宫瘢痕处妊娠。
例4 患者28岁，三年前行新式剖宫产术。停经45天行药物流产，妊娠囊排出同时阴道流血约450ml。超声检查提示，子宫前壁下段近宫颈处不均团状回声，约4.0cmX4.0cm，在超声监测下行清宫术，术后超声提示子宫前壁下段2.8cmX2.2cmX2.7cm不均低回声，测血?-HCG886IU/L，术后一周复查?-HCG169IU/L超声提示局部回声1.5cmX1.4cmX1.2cm大小，给予口服米非司酮25mg，一日两次连用两周，三周后复查血?-HCG降至正常；两个月复查超声，子宫下段回声均匀。
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讨论 本病既往均有剖宫产史，发病时间与剖宫产术后年限无关。孕期可有少量的阴道流血，超声提示宫内妊娠，患者大多被诊断早孕而行吸(刮)宫术，导致术中大出血。本病鉴别诊断主要应与宫颈妊娠和子宫峡部妊娠鉴别。宫颈妊娠时，子宫颈膨大呈桶状。子宫峡部妊娠可无剖宫产史，可能有多次人流史，宫颈形态和长度正常，子宫下段膨大，妊娠早期阴道超声提示胚囊着床于子宫前壁或后壁，宫腔上1/2空虚，有时需通过手术才能确诊。
治疗 因子宫瘢痕处妊娠临床少见，故大多数临床医生及超声医生对此病认识不足，盲目刮宫易导致大出血，造成严重后果。本组3例病人在术前均未作出正确诊断。1例确诊。本病应立足于保守治疗，保留患者的生育功能。本资料提示应用米非司酮者血?-HCG显著降低，说明米非司酮可能有效促进绒毛和蜕膜组织蜕变、坏死。对于血?-HCG较高且子宫病灶局部血流丰富者，宜采用MTX联合米非司酮治疗，子宫动脉栓塞能迅速阻断血流使胚胎死亡，选择栓塞后6小时清宫术，成功保留子宫、创伤小且并发症少、恢复快，但费用较高，适用于部分患者。术前发现子宫峡部有低回声区时需高度警惕，在具备补液输血条件时，超声监测下行清宫术，探宫腔刮宫时，即有大量鲜血涌出时考虑子宫瘢痕处妊娠，刮出胚胎组织后仍出血不止，纱布填塞宫腔，可达止血目的。如果宫腔出血量多，应行剖腹探查术，必要时行子宫切除。
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预防 首先应严格控制剖宫产指征，降低剖宫产率，对于有剖宫产史者，应加强避孕宣教，降低非意愿妊娠率。一旦确定妊娠，无论有否阴道流血症状，均应尽早B超检查确定着床部位，排除子宫切口妊娠和胎盘植入等高危因素，切忌盲目采取终止妊娠措施。
参考文献：
[1] 周晓亮，张晓伟 剖宫产瘢痕部位妊娠29例临床分析 河南大学学报(医学版)2010 28 268-269.
[2] 刘湘平，李军 实时超声监控在剖宫产手术后瘢痕妊娠宫腔镜手术中的作用[J] 医学临床研究 2009 26(12) 2283-2285.
[3] Lee CL， Wang CJ Chao A， et al. Laparoscopic management of an ectopic pregnancy in a previous cesarean section scar[J] .Hum Reprod，2009，14；1234-1236.
[4] 王颖 剖宫产手术子宫切口部位妊娠的保守性手术治疗 同济大学学报(医学版)，2003，24 44-448., 百拇医药(初华)
【中图分类号】R714.2 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)12-0267-02
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是剖宫产术后的远期并发症之一，临床少见，但随着剖宫产率的逐年提高而呈上升趋势、如不能早期诊断和正确处理，可能会发生子宫破裂和大出血，甚至切除子宫。我院收治子宫切口瘢痕妊娠出4例，现报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 我院自2007年5月至2009年3月收治子宫下段剖宫产瘢痕处妊娠患者4例，年龄26-40岁，均为一次子宫下段剖宫产术后，距本次妊娠时间为4-15年。
1.2 临床特征 有停经史及无痛性阴道不规则流血，腹软，无压痛及反跳痛。内诊检查：子宫颈正常大小，子宫后倾、质软、无触痛。
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1.3 治疗 1例清宫后行子宫切除术：1例子宫动脉灌注化疗栓塞+超声引导下低负压吸宫术：2例应用甲氨蝶呤(MTX)肌肉注射，口服米非司酮保守治疗成功。
例1 患者40岁，15年前行剖宫产术。停经63天，阴道不规则流血25天，血?-HCG最高为28385 IU/L，超声提示子宫前壁不均匀回声光环，直径约4.0cm，超声引导下行剖宫产术，出血约600ml，刮出物送病理，提示可见绒毛。诊断：剖宫产子宫瘢痕妊娠，给予MTX25mg，隔日肌注一次，同时给予米非司酮、每日100mg，口服治疗。用药后第四天测?-HCG为10080 IU/L，同时超声提示子宫前壁光团渐增大，用药第七天包块增至9.5cmX6.2cmX6.0cm内可见丰富血流。再清宫术出现阴道大出血，而行急诊子宫切除术。术中见子宫呈葫芦状，峡部膨大，子宫峡部浆膜紫蓝色，无腹腔内出血。术后病理：子宫下段剖宫产瘢痕妊娠，术后切口愈合出院。术后一个月复查血?-HCG正常。
例2 患者32岁，剖宫产术后6年，停经55天，阴道少量流血7天，血?-HCG8600IU/L，超声检查提示：妊娠物位于子宫峡部前壁瘢痕处，膀胱于妊娠之间肌壁之间薄弱或有肌层缺水，瘢痕处血流丰富。提示：子宫瘢痕处妊娠，给予双侧子宫动脉分别注入MTX10mg，明胶海绵粒栓塞子宫动脉，超声探测宫壁血流：栓塞成功6小时之内，行超声引导下低负压吸宫术，吸出物送病理，提示可见绒毛；同时口服米非司酮，每日100mg连用七天，二周复查超声：子宫下段回声均匀；三周查血?-HCG恢复正常。
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例3 患者25岁剖宫产术后4年，因停经48天，阴道流血5天，诊为“先兆流产”行人工流产术。术中探针探查宫腔时发现有鲜血流出，急行负压吸宫术，因出血过多而停止，宫腔填塞纱布压迫止血。彩色超声提示，子宫下段前壁4.6cmX3.1cm低回声区，血流丰富，测血?-HCG3500IU/L，提示子宫瘢痕处妊娠。给予MTX25mg肌注，隔日一次，口服米非司酮100mg连用5天。同时给予止血，抗感染治疗，用药一周后测?-HCG下降至244IU/L。彩色超声提示：子宫下段2.4cmX2.3cm低回声，继续口服米非司酮，每日50mg连用3周后血?-HCG正常。诊断为子宫瘢痕处妊娠。
例4 患者28岁，三年前行新式剖宫产术。停经45天行药物流产，妊娠囊排出同时阴道流血约450ml。超声检查提示，子宫前壁下段近宫颈处不均团状回声，约4.0cmX4.0cm，在超声监测下行清宫术，术后超声提示子宫前壁下段2.8cmX2.2cmX2.7cm不均低回声，测血?-HCG886IU/L，术后一周复查?-HCG169IU/L超声提示局部回声1.5cmX1.4cmX1.2cm大小，给予口服米非司酮25mg，一日两次连用两周，三周后复查血?-HCG降至正常；两个月复查超声，子宫下段回声均匀。
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讨论 本病既往均有剖宫产史，发病时间与剖宫产术后年限无关。孕期可有少量的阴道流血，超声提示宫内妊娠，患者大多被诊断早孕而行吸(刮)宫术，导致术中大出血。本病鉴别诊断主要应与宫颈妊娠和子宫峡部妊娠鉴别。宫颈妊娠时，子宫颈膨大呈桶状。子宫峡部妊娠可无剖宫产史，可能有多次人流史，宫颈形态和长度正常，子宫下段膨大，妊娠早期阴道超声提示胚囊着床于子宫前壁或后壁，宫腔上1/2空虚，有时需通过手术才能确诊。
治疗 因子宫瘢痕处妊娠临床少见，故大多数临床医生及超声医生对此病认识不足，盲目刮宫易导致大出血，造成严重后果。本组3例病人在术前均未作出正确诊断。1例确诊。本病应立足于保守治疗，保留患者的生育功能。本资料提示应用米非司酮者血?-HCG显著降低，说明米非司酮可能有效促进绒毛和蜕膜组织蜕变、坏死。对于血?-HCG较高且子宫病灶局部血流丰富者，宜采用MTX联合米非司酮治疗，子宫动脉栓塞能迅速阻断血流使胚胎死亡，选择栓塞后6小时清宫术，成功保留子宫、创伤小且并发症少、恢复快，但费用较高，适用于部分患者。术前发现子宫峡部有低回声区时需高度警惕，在具备补液输血条件时，超声监测下行清宫术，探宫腔刮宫时，即有大量鲜血涌出时考虑子宫瘢痕处妊娠，刮出胚胎组织后仍出血不止，纱布填塞宫腔，可达止血目的。如果宫腔出血量多，应行剖腹探查术，必要时行子宫切除。
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预防 首先应严格控制剖宫产指征，降低剖宫产率，对于有剖宫产史者，应加强避孕宣教，降低非意愿妊娠率。一旦确定妊娠，无论有否阴道流血症状，均应尽早B超检查确定着床部位，排除子宫切口妊娠和胎盘植入等高危因素，切忌盲目采取终止妊娠措施。
参考文献：
[1] 周晓亮，张晓伟 剖宫产瘢痕部位妊娠29例临床分析 河南大学学报(医学版)2010 28 268-269.
[2] 刘湘平，李军 实时超声监控在剖宫产手术后瘢痕妊娠宫腔镜手术中的作用[J] 医学临床研究 2009 26(12) 2283-2285.
[3] Lee CL， Wang CJ Chao A， et al. Laparoscopic management of an ectopic pregnancy in a previous cesarean section scar[J] .Hum Reprod，2009，14；1234-1236.
[4] 王颖 剖宫产手术子宫切口部位妊娠的保守性手术治疗 同济大学学报(医学版)，2003，24 44-448., 百拇医药(初华)
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