50例早期乳腺癌前哨淋巴结活检的临床分析(1)
【摘 要】目的：通过前哨淋巴结活检术(SLNB)预测腋窝淋巴结状态，以达到取代腋窝淋巴结清扫(ALND)，减轻ALND术后并发症。方法：回顾性分析50例临床早期乳腺癌患者的蓝染法SLNB病例资料。结果：50例蓝染法SLNB的成功率94%、准确率97.9%、灵敏度92.3%。1例假阴性出现，假阴性率7.7%。结论：蓝染法SLNB安全、有效、简便易行，SLNB阴性的患者，可以替代ALND。
【关键词】前哨淋巴结活检；乳腺癌；腋窝淋巴结清扫术
【中图分类号】R737.9 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)12-0304-01
近年来，在乳腺癌研究领域，前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy，SLNB)是继保乳手术后最重要的进展之一[1]。与腋窝淋巴结清扫(axillary lymph node dissection ALND)相比，它具有操作简单、安全、准确性高和创伤小等优点，本科对早期乳腺癌患者进行了前哨淋巴结活检的研究。
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1 一般资料
本组50例均为女性。年龄32～55岁，中位年龄41岁。原发肿瘤位于左侧32例，右侧18例。肿瘤位于乳腺外上象限34例，外下象限10例，内上象限4例，内下象限2例。术前经空芯针穿刺、麦默通穿刺或切除活检确诊为乳腺癌，病理学类型：浸润性导管癌38例，浸润性小叶癌10例，黏液腺癌2例。病例选择标准：①原发乳腺肿瘤，单发，最大径≤3 cm；②腋窝未触及肿大淋巴结，临床分期为Ⅰ期或Ⅱa期；③术前未行化疗；④既往无腋窝手术或放疗史。排除以下病例：①妊娠期乳腺癌；②炎性乳腺癌；③新辅助化疗后。
1.1 前哨淋巴结活检术和手术方式
患者全身麻醉后，用2mL注射器分2次共抽取4mL1%亚甲蓝，分8点注射于距乳腺原发肿瘤周围1cm的皮下组织，每点注射0.5mL。注射完毕后5min切开皮肤皮下组织，游离皮瓣自胸大肌外缘，切开脂肪组织，发现蓝染的淋巴管后循此淋巴管向腋窝解剖至蓝染的淋巴结，蓝染淋巴管引流的淋巴结即使未蓝染也视为前哨淋巴结。清扫腋窝LevelⅠ、LevelⅡ的所有淋巴结，所有淋巴结石蜡包埋，常规切片，HE染色，检测淋巴结转移情况。
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1.2 统计方法
参照美国Louisville大学[2]对SLNB技术的评价标准：检出率=检出SLN的例数/接受活检的例数×100%；准确率=(SLN真阳性+真阴性例数)/SLNB总例数×100%；灵敏度=SLN阳性例数/腋窝淋巴结转移例数×100%；假阴性率=SLN假阴性例数/腋窝淋巴结转移例数×100%。
2 结果
2.1 前哨淋巴结检出情况
50例乳腺癌患者中成功检出SLN 47例，成功率94.0%。成功检出SLN的47例中共获得SLN 89枚，平均每例为1.89枚，其中SLN为1枚者10例(21.3%)，2枚者32例(68.1%)，3枚者5例(10.6%)。47例中有12例(25.5%)SLN阳性，其中有8例(17%)仅有SLN转移。
, http://www.100md.com 2.2 前哨淋巴结对腋淋巴结转移状况的预测效果
前哨淋巴结活检的准确率为46/47(97.9%)，灵敏度为12/13(92.3%)。有1例出现假阴性结果，假阴性率7.7%(1/13)。
3 讨论
自从Halsted发明乳腺癌根治术以来，腋窝淋巴结清除术一直是乳腺癌外科治疗的重要组成部分[3]。但自从Fisher[4]提出了乳腺癌从一开始就是全身性疾病以来，乳腺癌的综合治疗受到越来越多的重视，乳腺癌的腋窝淋巴结清扫术(ALND)作为一种局部治疗，其在乳腺癌治疗中的地位受到了挑战。腋窝淋巴结无转移者，腋窝淋巴结的清扫不但无任何治疗作用，而且还有可能因为腋窝淋巴结清扫术的并发症，如上肢淋巴水肿、感觉异常及功能障碍等影响生活质量，因此腋窝淋巴结清扫术并非对所有乳腺癌患者都需进行。前哨淋巴结是最早接受肿瘤淋巴引流最早发生肿瘤转移的淋巴结，而乳腺癌腋窝淋巴结很少发生跳跃性转移，国外报道为2%～3%[5-7]。因此，如果通过SLND能够准确了解SLN的状况，则可使SLN阴性患者避免行ALND。
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目前检测乳腺癌SLN的方式有3种[8]：1)染料法：以亚甲基蓝等为示踪剂。简单易行，本次研究就以此方法。2)核素法：以Tc标记的硫胶体、锑胶体等为示踪剂。此种方法可更准确地发现SLN，准确率检、出率高，但操作复杂，费用高，有放射损害。3)联合法：联合使用蓝染料及核素为示踪剂，包括前两种方法的优点，成功率高，但仍然因核素法的要求高，难以推广。蓝染剂的使用因其取材方便，价格低廉，且操作不复杂、无放射污染、有效示踪定位等优点，适应于临床推广。
检出率和假阴性率是乳腺癌SLNB的两个重要参数。检出率决定了患者是否可以从该项技术中获益；假阴性率决定了此项技术在临床的可应用性。本研究成功率为94%，假阴性率7.7%，与国内相关报道相近[9-11]。SLNB作为一种技术性操作与操作者的熟练程度有关，存在一定的学习曲线。而对于不同层次的医生，这一学习曲线应该也不同。在美国的SLNB的学习曲线规定，乳腺专科医生做20例实习，而普通外科医生要做60例实习[12]。
总之，蓝染法SLNB安全、有效、简便易行，SLNB阴性的患者可以替代ALND。
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参考文献：
[1] 王永胜.乳腺癌前哨淋巴结活检：共识与展望[J].中国普外基础与临床杂志，2009，16 7：505-509.
[2] 王永胜，欧阳涛，王启堂，等.中国前哨淋巴结活检多中心协作研究CBCSG2001最新资料报告[J].中华乳腺病杂志电子版，2009，3 3：265-272.
[3] Tot T，Tabár L.The role of radiological pathological correlation in diagnosing early breast cancer：the pathologist’s perspective[J].Virchows Arch，2011，458(2)：125-131., http://www.100md.com(何志刚 尹宏)
【关键词】前哨淋巴结活检；乳腺癌；腋窝淋巴结清扫术
【中图分类号】R737.9 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)12-0304-01
近年来，在乳腺癌研究领域，前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy，SLNB)是继保乳手术后最重要的进展之一[1]。与腋窝淋巴结清扫(axillary lymph node dissection ALND)相比，它具有操作简单、安全、准确性高和创伤小等优点，本科对早期乳腺癌患者进行了前哨淋巴结活检的研究。
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1 一般资料
本组50例均为女性。年龄32～55岁，中位年龄41岁。原发肿瘤位于左侧32例，右侧18例。肿瘤位于乳腺外上象限34例，外下象限10例，内上象限4例，内下象限2例。术前经空芯针穿刺、麦默通穿刺或切除活检确诊为乳腺癌，病理学类型：浸润性导管癌38例，浸润性小叶癌10例，黏液腺癌2例。病例选择标准：①原发乳腺肿瘤，单发，最大径≤3 cm；②腋窝未触及肿大淋巴结，临床分期为Ⅰ期或Ⅱa期；③术前未行化疗；④既往无腋窝手术或放疗史。排除以下病例：①妊娠期乳腺癌；②炎性乳腺癌；③新辅助化疗后。
1.1 前哨淋巴结活检术和手术方式
患者全身麻醉后，用2mL注射器分2次共抽取4mL1%亚甲蓝，分8点注射于距乳腺原发肿瘤周围1cm的皮下组织，每点注射0.5mL。注射完毕后5min切开皮肤皮下组织，游离皮瓣自胸大肌外缘，切开脂肪组织，发现蓝染的淋巴管后循此淋巴管向腋窝解剖至蓝染的淋巴结，蓝染淋巴管引流的淋巴结即使未蓝染也视为前哨淋巴结。清扫腋窝LevelⅠ、LevelⅡ的所有淋巴结，所有淋巴结石蜡包埋，常规切片，HE染色，检测淋巴结转移情况。
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1.2 统计方法
参照美国Louisville大学[2]对SLNB技术的评价标准：检出率=检出SLN的例数/接受活检的例数×100%；准确率=(SLN真阳性+真阴性例数)/SLNB总例数×100%；灵敏度=SLN阳性例数/腋窝淋巴结转移例数×100%；假阴性率=SLN假阴性例数/腋窝淋巴结转移例数×100%。
2 结果
2.1 前哨淋巴结检出情况
50例乳腺癌患者中成功检出SLN 47例，成功率94.0%。成功检出SLN的47例中共获得SLN 89枚，平均每例为1.89枚，其中SLN为1枚者10例(21.3%)，2枚者32例(68.1%)，3枚者5例(10.6%)。47例中有12例(25.5%)SLN阳性，其中有8例(17%)仅有SLN转移。
, http://www.100md.com 2.2 前哨淋巴结对腋淋巴结转移状况的预测效果
前哨淋巴结活检的准确率为46/47(97.9%)，灵敏度为12/13(92.3%)。有1例出现假阴性结果，假阴性率7.7%(1/13)。
3 讨论
自从Halsted发明乳腺癌根治术以来，腋窝淋巴结清除术一直是乳腺癌外科治疗的重要组成部分[3]。但自从Fisher[4]提出了乳腺癌从一开始就是全身性疾病以来，乳腺癌的综合治疗受到越来越多的重视，乳腺癌的腋窝淋巴结清扫术(ALND)作为一种局部治疗，其在乳腺癌治疗中的地位受到了挑战。腋窝淋巴结无转移者，腋窝淋巴结的清扫不但无任何治疗作用，而且还有可能因为腋窝淋巴结清扫术的并发症，如上肢淋巴水肿、感觉异常及功能障碍等影响生活质量，因此腋窝淋巴结清扫术并非对所有乳腺癌患者都需进行。前哨淋巴结是最早接受肿瘤淋巴引流最早发生肿瘤转移的淋巴结，而乳腺癌腋窝淋巴结很少发生跳跃性转移，国外报道为2%～3%[5-7]。因此，如果通过SLND能够准确了解SLN的状况，则可使SLN阴性患者避免行ALND。
, 百拇医药
目前检测乳腺癌SLN的方式有3种[8]：1)染料法：以亚甲基蓝等为示踪剂。简单易行，本次研究就以此方法。2)核素法：以Tc标记的硫胶体、锑胶体等为示踪剂。此种方法可更准确地发现SLN，准确率检、出率高，但操作复杂，费用高，有放射损害。3)联合法：联合使用蓝染料及核素为示踪剂，包括前两种方法的优点，成功率高，但仍然因核素法的要求高，难以推广。蓝染剂的使用因其取材方便，价格低廉，且操作不复杂、无放射污染、有效示踪定位等优点，适应于临床推广。
检出率和假阴性率是乳腺癌SLNB的两个重要参数。检出率决定了患者是否可以从该项技术中获益；假阴性率决定了此项技术在临床的可应用性。本研究成功率为94%，假阴性率7.7%，与国内相关报道相近[9-11]。SLNB作为一种技术性操作与操作者的熟练程度有关，存在一定的学习曲线。而对于不同层次的医生，这一学习曲线应该也不同。在美国的SLNB的学习曲线规定，乳腺专科医生做20例实习，而普通外科医生要做60例实习[12]。
总之，蓝染法SLNB安全、有效、简便易行，SLNB阴性的患者可以替代ALND。
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参考文献：
[1] 王永胜.乳腺癌前哨淋巴结活检：共识与展望[J].中国普外基础与临床杂志，2009，16 7：505-509.
[2] 王永胜，欧阳涛，王启堂，等.中国前哨淋巴结活检多中心协作研究CBCSG2001最新资料报告[J].中华乳腺病杂志电子版，2009，3 3：265-272.
[3] Tot T，Tabár L.The role of radiological pathological correlation in diagnosing early breast cancer：the pathologist’s perspective[J].Virchows Arch，2011，458(2)：125-131., http://www.100md.com(何志刚 尹宏)