可吸收螺钉治疗新鲜不稳定型腕舟状骨骨折16例疗效观察
【摘 要】目的：探讨可吸收螺钉治疗新鲜不稳定型腕舟状骨骨折的手术方法并评价其疗效。方法：对2004年2月-2011年6月收治的16新鲜不稳定型腕舟状骨骨折采用切开复位可吸收螺钉内固定的治疗进行回顾性分析。结果：16例患者术后平均随访1.3年，15例骨折愈合，1例术后10个月出现骨不连，参照Jiranek等〔1〕提出的腕舟状骨骨折功能评分标准：优，13例，良，2例，差1例，优良率达93.75℅。结论：可吸收螺钉治疗新鲜不稳定型腕舟状骨骨折具有生物相容性好，促进骨折愈合，无需二次手术取出等优点，疗效满意。
【关键词】舟状骨；骨折固定术；可吸收螺钉
【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)12-0320-01
腕舟状骨骨折是腕部骨折中最常见的一种，约占71.2%〔2〕，仅次于桡骨远端骨折。按Herbert可分为A型：新鲜稳定骨折，包括A1型，结节骨折，A2型，腰部不全骨折；B型：新鲜不稳定骨折，包括B1型，远端完全斜形骨折，B2型，腰部完全横形骨折，B3型，近极骨折，B4型，经舟骨月骨周围骨折脱位；C型：>4月的迟延愈合；D型：包括D1型>6月的纤维愈合，D2型假关节。大多数为不稳定型骨折。保守治疗如行石膏固定坏死率较高， 2004年2月-2011年6月我科对收治的16新鲜不稳定型腕舟状骨骨折积极采用切开复位可吸收螺钉内固定，取得了较满意疗效。现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共16例，男性11例，女性5例；年龄15-53岁，平均35.6岁；受伤原因：跌伤8例，坠落伤5例，车祸伤3例；按Herbert分型为B型，其中B1型5例，B2型8例，B3型2例，B4型1例。且均闭合性骨折，伤后至诊断明确时间2h-7d，受伤至手术时间3h-8d。
1.2 手术方法
采用臂丛麻醉及电动止血带下手术，腕背侧纵形切口，切开皮肤、皮下组织，将拇长短伸肌腱牵向桡侧，桡侧腕长短伸肌腱牵向尺侧，注意保护桡神经浅支和桡动静脉背侧支，切开腕关节囊背面即可暴露舟状骨骨折端，清理骨折端，尽可能保留骨折远近端软组织血运。微型点状复位钳解剖复位骨折后，沿舟状骨纵轴由近端向远端钻孔，测深，攻丝，埋头器扩大沉头，充分冲洗钉道内骨碎屑，一次性拧入一至两枚可吸收螺钉。每一步操作时注意固定好骨折端，勿使用暴力，C臂机透视证实复位满意后，用4-0可吸收线缝合关节囊及伸肌腱腱鞘。术后行拇指掌指关节对掌位前臂石膏制动6-8周。复查X线片见骨折线模糊后方可开始腕关节主动功能锻炼。否则应延长固定时间4-6周。
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2 结果
本组16例均获随访，时间8个月-2.5年，平均1.3年，15例患者骨折愈合且腕关节功能良好， 1例患者术后10个月出现骨不连，骨质部分吸收，囊性变，腕关节活动稍疼痛不适，参照Jiranek等〔2〕提出的腕舟状骨骨折功能评分标准：优，13例，良，2例，差1例，优良率达93.75℅。
3 讨论
典型的腕舟状骨骨折的发生机制是腕关节背伸着地，虽然临床上发生率很高，仅次于桡骨远端骨折，但误诊率也很高，Dias等〔3〕报道早期误诊率平均为41℅。故如怀疑有舟状骨骨折者除常规摄X线片外，应行CT检查。以利早期诊治。
腕舟状骨的血供主要通过结节及腰部的韧带进入骨内，发生骨折时，近端血供很少，且舟状骨四周多为关节软骨包围。故极易发生骨不连及近侧断端缺血性坏死。对于稳定型HerbertA型骨折可行石膏托固定10-12周，且无特殊情况，不可拆除石膏，以免影响骨折愈合。对于HerbertB型不稳定骨折目前多主张早期手术内固定。
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不稳定型腕舟状骨骨折如行石膏外固定等保守治疗，舟状骨坏死率高达50℅，主要原因是腕关节不稳，舟月骨分离，且大多数人无法耐受长达12周左右的石膏固定，即使舟状骨能愈合，腕关节也将僵硬，锻炼费时费力，且不一定能完全恢复腕关节功能，故不稳定型腕舟状骨骨折多主张早期切开复位内固定。以往的手术方式如交叉克氏针内固定，空心拉力螺钉内固定，Herbert钉内固定等，均或多或少存在固定不牢靠，内固定材料剌激等不良反应，且需二次手术拆除。增加患者痛苦及经济负担。可吸收螺钉完全克服以上缺点。维持机械强度的时间足以满足骨折愈合所需时间，生物相容性好，具有诱导成骨作用，固定后完全包埋于软骨下，不影响关节活动，术中根据需要易于裁剪，无需二次手术取出，避免对关节再次损伤，减少关节炎的发生机会。
可吸收螺钉固定腕舟状骨折术中注意事项：①宜采用腕背侧入路，术中较容易控制骨折近端；②骨折解剖复位后再行固定，且每一步操作时要固定好骨折远近端，注意小心谨慎，勿使用暴力；③可吸收螺不能自动攻丝，术中必需进行攻丝及沉头处理，拧入螺钉前，必需彻底冲洗钉道，以防骨碎屑残留阻碍螺钉拧入，甚至损坏可吸收螺钉；④术前设计，术中据实际情况拟定使用可吸收螺钉的数量，术中钻孔的方向一定要准确，确保一次固定成功；⑤螺钉长短要适宜，对骨折端进行加压时，半螺纹螺钉的螺纹部分必须超过骨折线旋入对侧骨质才可起到加压作用。
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总之，可吸收螺钉治疗新鲜不稳定型腕舟状骨骨折，具有生物相容性好，促进骨折愈合及无需二次手术等优点，是治疗此类骨折一种比较理想的固定方法。
参考文献：
[1] Jiranek WA，Ruby LK，Millender LB，et al.Long-term results after Russe bone-grafting：the effect of malunion of the scahoid .J Bone Joint Surg Am，1992，74(8)：1217-1228.
[2] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学〔M〕.第3版.北京：人民军医出版社，2005.460-463.
[3] Dias JJ，Thompson J，Barton NJ，et al.Suspected scaphoid fractures.The value of radiographs.J Bone Joint Surg Br，1990，72(1)：98-101., http://www.100md.com(董军)
【关键词】舟状骨；骨折固定术；可吸收螺钉
【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)12-0320-01
腕舟状骨骨折是腕部骨折中最常见的一种，约占71.2%〔2〕，仅次于桡骨远端骨折。按Herbert可分为A型：新鲜稳定骨折，包括A1型，结节骨折，A2型，腰部不全骨折；B型：新鲜不稳定骨折，包括B1型，远端完全斜形骨折，B2型，腰部完全横形骨折，B3型，近极骨折，B4型，经舟骨月骨周围骨折脱位；C型：>4月的迟延愈合；D型：包括D1型>6月的纤维愈合，D2型假关节。大多数为不稳定型骨折。保守治疗如行石膏固定坏死率较高， 2004年2月-2011年6月我科对收治的16新鲜不稳定型腕舟状骨骨折积极采用切开复位可吸收螺钉内固定，取得了较满意疗效。现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共16例，男性11例，女性5例；年龄15-53岁，平均35.6岁；受伤原因：跌伤8例，坠落伤5例，车祸伤3例；按Herbert分型为B型，其中B1型5例，B2型8例，B3型2例，B4型1例。且均闭合性骨折，伤后至诊断明确时间2h-7d，受伤至手术时间3h-8d。
1.2 手术方法
采用臂丛麻醉及电动止血带下手术，腕背侧纵形切口，切开皮肤、皮下组织，将拇长短伸肌腱牵向桡侧，桡侧腕长短伸肌腱牵向尺侧，注意保护桡神经浅支和桡动静脉背侧支，切开腕关节囊背面即可暴露舟状骨骨折端，清理骨折端，尽可能保留骨折远近端软组织血运。微型点状复位钳解剖复位骨折后，沿舟状骨纵轴由近端向远端钻孔，测深，攻丝，埋头器扩大沉头，充分冲洗钉道内骨碎屑，一次性拧入一至两枚可吸收螺钉。每一步操作时注意固定好骨折端，勿使用暴力，C臂机透视证实复位满意后，用4-0可吸收线缝合关节囊及伸肌腱腱鞘。术后行拇指掌指关节对掌位前臂石膏制动6-8周。复查X线片见骨折线模糊后方可开始腕关节主动功能锻炼。否则应延长固定时间4-6周。
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2 结果
本组16例均获随访，时间8个月-2.5年，平均1.3年，15例患者骨折愈合且腕关节功能良好， 1例患者术后10个月出现骨不连，骨质部分吸收，囊性变，腕关节活动稍疼痛不适，参照Jiranek等〔2〕提出的腕舟状骨骨折功能评分标准：优，13例，良，2例，差1例，优良率达93.75℅。
3 讨论
典型的腕舟状骨骨折的发生机制是腕关节背伸着地，虽然临床上发生率很高，仅次于桡骨远端骨折，但误诊率也很高，Dias等〔3〕报道早期误诊率平均为41℅。故如怀疑有舟状骨骨折者除常规摄X线片外，应行CT检查。以利早期诊治。
腕舟状骨的血供主要通过结节及腰部的韧带进入骨内，发生骨折时，近端血供很少，且舟状骨四周多为关节软骨包围。故极易发生骨不连及近侧断端缺血性坏死。对于稳定型HerbertA型骨折可行石膏托固定10-12周，且无特殊情况，不可拆除石膏，以免影响骨折愈合。对于HerbertB型不稳定骨折目前多主张早期手术内固定。
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不稳定型腕舟状骨骨折如行石膏外固定等保守治疗，舟状骨坏死率高达50℅，主要原因是腕关节不稳，舟月骨分离，且大多数人无法耐受长达12周左右的石膏固定，即使舟状骨能愈合，腕关节也将僵硬，锻炼费时费力，且不一定能完全恢复腕关节功能，故不稳定型腕舟状骨骨折多主张早期切开复位内固定。以往的手术方式如交叉克氏针内固定，空心拉力螺钉内固定，Herbert钉内固定等，均或多或少存在固定不牢靠，内固定材料剌激等不良反应，且需二次手术拆除。增加患者痛苦及经济负担。可吸收螺钉完全克服以上缺点。维持机械强度的时间足以满足骨折愈合所需时间，生物相容性好，具有诱导成骨作用，固定后完全包埋于软骨下，不影响关节活动，术中根据需要易于裁剪，无需二次手术取出，避免对关节再次损伤，减少关节炎的发生机会。
可吸收螺钉固定腕舟状骨折术中注意事项：①宜采用腕背侧入路，术中较容易控制骨折近端；②骨折解剖复位后再行固定，且每一步操作时要固定好骨折远近端，注意小心谨慎，勿使用暴力；③可吸收螺不能自动攻丝，术中必需进行攻丝及沉头处理，拧入螺钉前，必需彻底冲洗钉道，以防骨碎屑残留阻碍螺钉拧入，甚至损坏可吸收螺钉；④术前设计，术中据实际情况拟定使用可吸收螺钉的数量，术中钻孔的方向一定要准确，确保一次固定成功；⑤螺钉长短要适宜，对骨折端进行加压时，半螺纹螺钉的螺纹部分必须超过骨折线旋入对侧骨质才可起到加压作用。
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总之，可吸收螺钉治疗新鲜不稳定型腕舟状骨骨折，具有生物相容性好，促进骨折愈合及无需二次手术等优点，是治疗此类骨折一种比较理想的固定方法。
参考文献：
[1] Jiranek WA，Ruby LK，Millender LB，et al.Long-term results after Russe bone-grafting：the effect of malunion of the scahoid .J Bone Joint Surg Am，1992，74(8)：1217-1228.
[2] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学〔M〕.第3版.北京：人民军医出版社，2005.460-463.
[3] Dias JJ，Thompson J，Barton NJ，et al.Suspected scaphoid fractures.The value of radiographs.J Bone Joint Surg Br，1990，72(1)：98-101., http://www.100md.com(董军)