内科提高急性腹疼确诊水平能力的有效策略
【中图分类号】R459.7 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)12-0342-02
急性腹痛是指发生于1 周内， 由各种原因引起腹腔内、外脏器病变而导致的腹部疼痛。急性腹痛是临床常见的急症之一， 其特点是起病急骤， 病因多样， 临床表现错综复杂， 病情严重程度不一， 常涉及多个专业， 可使诊断发生困难， 如果诊断不及时或处理不当将产生严重后果。约有15% ～ 40% 的人患过急性腹痛， 25% 的急性腹痛需要紧急处理[1] 。急性腹痛重在诊断， 只有明确了诊断才能及时采取有效的治疗措施， 这就要求临床内科医生在较短时间内及时做出初步诊断和予以相应的治疗。笔者总结多年内科实践经验，现就提高急性腹痛确诊水平能力谈几点做法。
1 重视病史系统性、全面性的收集。
在临床上， 对急性腹痛患者系统、全面而又重点地快速查看、询问病史是准确作出诊断的前提。病史不同可提示不同的疾病， 医师既要掌握传统规律性的观点又要注意新情况。笔者曾先后诊治过2 例非婚女性急性腹痛患者， 因受传统观念束缚， 加之患者因种种原因不能提供性生活史， 险些死于宫外孕破裂出血。因此， 仅凭常规地了解病史， 不耐心询问， 不仔细分析， 是难以获得准确真实的病史资料的。且询问病史时不能带主观暗示， 因腹痛是一种
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主观感觉， 其严重程度、性质及部位等可能因暗示而受影响。此外， 还要了解患者对疼痛的耐受性和敏感性， 如此才能对腹痛作出准确、客观的判断。
2 以腹部查体为最重要的细致体格检查。
体格检查不仔细， 不全面是造成无法确诊的主要原因。对急性腹痛病人体检时， 应先观察病人的步态、体位、表情、精神状态等一般情况， 检查病人的生命体征， 初步判断病情的轻重缓急， 对危重病人应立即采取急救措施。体检时应充分显露， 应包括心肺、盆腔、腰部的体征检查。腹部检查时， 一般应按望、听、叩、触诊的顺序[2]，以免先做触诊引起腹肌紧张而影响后续的检查结果。在触诊前， 尤其在冬天， 医生的手应先温暖， 以免手凉突然刺激腹壁引起病人腹肌收缩， 误以为肌紧张而影响检查结果。触诊时， 应轻柔地先从远离疼痛处开始， 逐渐移向腹痛的部位。在触诊时还要注意病人的面部表情变化。腹部压痛最明显部位， 往往是病变所在部位。固定性的压痛点， 对病变的定位很重要， 如病人虽感腹痛在上腹或脐周， 但压痛点以右下腹为著， 则应考虑急性阑尾炎可能性大。要注意区别是外科系统还是内科系统腹痛。在诊查急性腹痛时， 特别是在手术前， 首先应除外非外科原因引起的急性腹痛。外科性急腹症一般先有腹痛， 后有发热、呕吐。而内科性急性腹痛则先有发热， 后有腹痛。对持续性腹痛超过6 h 的任何患者应考虑外科疾病， 查体时注意外科急腹症常有局限性腹痛及压痛。要注意区别是功能性还是器质性腹痛。功能性紊乱腹痛是间断性、游走性、一过性或不规则性， 缺乏明确定位， 一般不超过3～ 6 h， 虽然超过6 h， 也渐趋好转。病状重而体征轻， 腹软， 无固定压痛及反跳痛， 无明确休征， 如包块、肠型、肠蠕动波、肠鸣音改变等， 病程虽长而全身改变不明显。
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3 要正确认识局部和整体的关系。腹部局部变化在一般情况下往往以整体变化为前提。局部变化即是整体变化的原因， 又是整体变化的结果， 故整体变化不等于全身性疾病。由于神经的反射作用， 一些疾病所致疼痛往往不是在疾病发生部位， 常被误诊。而有些腹腔外疾病的症状又明显地表现在腹部， 腹腔外脏器病变所致的急性腹痛患者占12.01% [3]。急性心肌梗死因心肌缺血缺氧时刺激心脏迷走神经可引起腹痛[4] 。糖尿病酮症酸中毒中因细胞内失钾及失镁， 造成胃肠迟缓性麻痹而引起腹痛[ 5]。故对急性腹痛患者必须注意整体与局部的联系， 才能提高确诊水平。
4 采用必要的辅助检查
相关的实验室和影像学检查对许多急性腹痛可提供诊断和鉴别诊断依据。常用的辅助检查有： 血、尿、便常规， X 线平片， 超声等。血常规可以了解是否有贫血、感染等。尿常规是诊断泌尿系结石或感染的证据。大便常规检测可鉴别肠炎、痢疾等。对急性腹痛病人， 应常规查胸、腹部X 线透视， 必要时应摄胸片或腹平片， 对肺炎、肠梗阻、上消化道穿孔等有诊断价值。超声检查具有快速、无创、可反复检测等优点， 对胆道系统疾病、泌尿系结石， 腹腔积液及妇科疾病有诊断价值。
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5 小结
总之， 急性腹痛患者病情急重， 病因复杂， 几乎涉及到临床各科。内科接诊过程中， 对病史、症状、体征、辅助检查进行全面分析， 先考虑常见病， 不忽视少见病和特殊病， 快速制定诊治方案。对有明显的内脏出血、休克、梗阻、脱水等急腹症应紧急处理。对一时诊断不明确的患者， 可在初步诊断的基础上对症处理， 勤问， 勤查， 严观察， 从而有效提高确诊水平能力。
参考文献：
[1] 冯庚. 急性腹痛的现场快速判断和初步诊断[ J] . 中华全科医师杂志， 2004， 3( 4) ： 268- 270.
[2] 赵玉沛， 李晓斌， 张太平. 努力提高急腹症的诊治水平[ J] . 腹部外科， 2009， 22( 1) ： 6- 7.
[3] 马升弟， 徐忠星， 周梦熊， 等. 腹腔外脏器病变所致急性腹痛的鉴别. 急诊医学， 1999， 8： 201..203.
[4] 姜以振. 腹痛型心肌梗死34 例临床分析. 中国实用内科杂志， 1991， 11： 10..11.
[5] 俞祥玫. 38例急性腹痛急诊误诊分析. 福建医药杂志， 2001， 5： 65..66., 百拇医药(王庆云 刘建玲)
急性腹痛是指发生于1 周内， 由各种原因引起腹腔内、外脏器病变而导致的腹部疼痛。急性腹痛是临床常见的急症之一， 其特点是起病急骤， 病因多样， 临床表现错综复杂， 病情严重程度不一， 常涉及多个专业， 可使诊断发生困难， 如果诊断不及时或处理不当将产生严重后果。约有15% ～ 40% 的人患过急性腹痛， 25% 的急性腹痛需要紧急处理[1] 。急性腹痛重在诊断， 只有明确了诊断才能及时采取有效的治疗措施， 这就要求临床内科医生在较短时间内及时做出初步诊断和予以相应的治疗。笔者总结多年内科实践经验，现就提高急性腹痛确诊水平能力谈几点做法。
1 重视病史系统性、全面性的收集。
在临床上， 对急性腹痛患者系统、全面而又重点地快速查看、询问病史是准确作出诊断的前提。病史不同可提示不同的疾病， 医师既要掌握传统规律性的观点又要注意新情况。笔者曾先后诊治过2 例非婚女性急性腹痛患者， 因受传统观念束缚， 加之患者因种种原因不能提供性生活史， 险些死于宫外孕破裂出血。因此， 仅凭常规地了解病史， 不耐心询问， 不仔细分析， 是难以获得准确真实的病史资料的。且询问病史时不能带主观暗示， 因腹痛是一种
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主观感觉， 其严重程度、性质及部位等可能因暗示而受影响。此外， 还要了解患者对疼痛的耐受性和敏感性， 如此才能对腹痛作出准确、客观的判断。
2 以腹部查体为最重要的细致体格检查。
体格检查不仔细， 不全面是造成无法确诊的主要原因。对急性腹痛病人体检时， 应先观察病人的步态、体位、表情、精神状态等一般情况， 检查病人的生命体征， 初步判断病情的轻重缓急， 对危重病人应立即采取急救措施。体检时应充分显露， 应包括心肺、盆腔、腰部的体征检查。腹部检查时， 一般应按望、听、叩、触诊的顺序[2]，以免先做触诊引起腹肌紧张而影响后续的检查结果。在触诊前， 尤其在冬天， 医生的手应先温暖， 以免手凉突然刺激腹壁引起病人腹肌收缩， 误以为肌紧张而影响检查结果。触诊时， 应轻柔地先从远离疼痛处开始， 逐渐移向腹痛的部位。在触诊时还要注意病人的面部表情变化。腹部压痛最明显部位， 往往是病变所在部位。固定性的压痛点， 对病变的定位很重要， 如病人虽感腹痛在上腹或脐周， 但压痛点以右下腹为著， 则应考虑急性阑尾炎可能性大。要注意区别是外科系统还是内科系统腹痛。在诊查急性腹痛时， 特别是在手术前， 首先应除外非外科原因引起的急性腹痛。外科性急腹症一般先有腹痛， 后有发热、呕吐。而内科性急性腹痛则先有发热， 后有腹痛。对持续性腹痛超过6 h 的任何患者应考虑外科疾病， 查体时注意外科急腹症常有局限性腹痛及压痛。要注意区别是功能性还是器质性腹痛。功能性紊乱腹痛是间断性、游走性、一过性或不规则性， 缺乏明确定位， 一般不超过3～ 6 h， 虽然超过6 h， 也渐趋好转。病状重而体征轻， 腹软， 无固定压痛及反跳痛， 无明确休征， 如包块、肠型、肠蠕动波、肠鸣音改变等， 病程虽长而全身改变不明显。
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3 要正确认识局部和整体的关系。腹部局部变化在一般情况下往往以整体变化为前提。局部变化即是整体变化的原因， 又是整体变化的结果， 故整体变化不等于全身性疾病。由于神经的反射作用， 一些疾病所致疼痛往往不是在疾病发生部位， 常被误诊。而有些腹腔外疾病的症状又明显地表现在腹部， 腹腔外脏器病变所致的急性腹痛患者占12.01% [3]。急性心肌梗死因心肌缺血缺氧时刺激心脏迷走神经可引起腹痛[4] 。糖尿病酮症酸中毒中因细胞内失钾及失镁， 造成胃肠迟缓性麻痹而引起腹痛[ 5]。故对急性腹痛患者必须注意整体与局部的联系， 才能提高确诊水平。
4 采用必要的辅助检查
相关的实验室和影像学检查对许多急性腹痛可提供诊断和鉴别诊断依据。常用的辅助检查有： 血、尿、便常规， X 线平片， 超声等。血常规可以了解是否有贫血、感染等。尿常规是诊断泌尿系结石或感染的证据。大便常规检测可鉴别肠炎、痢疾等。对急性腹痛病人， 应常规查胸、腹部X 线透视， 必要时应摄胸片或腹平片， 对肺炎、肠梗阻、上消化道穿孔等有诊断价值。超声检查具有快速、无创、可反复检测等优点， 对胆道系统疾病、泌尿系结石， 腹腔积液及妇科疾病有诊断价值。
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5 小结
总之， 急性腹痛患者病情急重， 病因复杂， 几乎涉及到临床各科。内科接诊过程中， 对病史、症状、体征、辅助检查进行全面分析， 先考虑常见病， 不忽视少见病和特殊病， 快速制定诊治方案。对有明显的内脏出血、休克、梗阻、脱水等急腹症应紧急处理。对一时诊断不明确的患者， 可在初步诊断的基础上对症处理， 勤问， 勤查， 严观察， 从而有效提高确诊水平能力。
参考文献：
[1] 冯庚. 急性腹痛的现场快速判断和初步诊断[ J] . 中华全科医师杂志， 2004， 3( 4) ： 268- 270.
[2] 赵玉沛， 李晓斌， 张太平. 努力提高急腹症的诊治水平[ J] . 腹部外科， 2009， 22( 1) ： 6- 7.
[3] 马升弟， 徐忠星， 周梦熊， 等. 腹腔外脏器病变所致急性腹痛的鉴别. 急诊医学， 1999， 8： 201..203.
[4] 姜以振. 腹痛型心肌梗死34 例临床分析. 中国实用内科杂志， 1991， 11： 10..11.
[5] 俞祥玫. 38例急性腹痛急诊误诊分析. 福建医药杂志， 2001， 5： 65..66., 百拇医药(王庆云 刘建玲)