长柄双极人工股骨头置换治疗老龄股骨粗隆间骨折58例分析
【摘 要】目的：观察长柄双极人工股骨头置换治疗老龄粗隆间骨折的临床疗效.方法：笔者采用长柄双极人工股骨头置换治疗老龄股骨粗隆间骨折58 例，骨折分类按Evans 分型，Ⅲ a 型26 例，Ⅲ b 型22例，Ⅳ型10 例.取后外侧切口，术中注意保留大小粗隆部位的骨折块，争取将其重新复位，用钢丝固定，安放人工股骨头. 结果：平均随访9个月，髋关节功能良好，并发症大幅度降低，优于传统内固定.结论：长柄双极人工股骨头置换治疗股骨粗隆间骨折具有操作简单、住院时间短、缩短患者卧床时间 、尽快恢复功能的特点，适合高龄患者，是一种有效的临床治疗方法.
【关键词】置换术；老年；股骨粗隆间骨折
【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484(2012)12-0347-01
股骨粗隆间骨折是老年人常见损伤，近年来随着人口的老龄化，发生率明显增多。虽然手术内固定治疗的优点已得到大部分骨科医生的肯定，但对于有骨质疏松的不稳定型骨折患者，常因内固定不牢固或因长时间卧床而出现各种并发症，导致治疗失败。我院自2011年1月至2011年12月，采用长柄双极人工股骨头置换治疗老年股骨粗隆间骨折58例，取得了良好疗效。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料
本组58例，男22例，女36例。年龄70～89岁，平均81.2岁。致伤原因均为行走时摔倒。大部分病人伴有内科系统疾病，其中脑梗塞后遗症20例，心功能不全 16例，糖尿病22 例。骨折类型按 Evans-Jensen分类[1]：Ⅲ a 型13 例，Ⅲ b 型11例，Ⅳ型5 例.均为不稳定型骨折。骨质疏松程度按照Singh指数评价，Ⅱ级16例，Ⅲ级32例，Ⅳ级10例。
1.2 治疗方法
本组患者入院后完成相关检查，积极配合内科医生处理内科合并症。术前进行必要的心肺功能及全身状况评估及调整。一般情况稳定后手术。手术采用硬膜外麻或全麻，经髋后外侧入路，逐层进入，切除部分关节囊，在小粗隆上方截断股骨颈，保留股骨距1cm。取出股骨头将部分股骨颈甚至带一部分粗隆的股骨颈，用复位钳保护好固定于骨折远端用钢丝捆扎。保护好大小粗隆骨折块与股骨上端之间连接的筋膜纤维。扩髓、修凿骨髓腔。冲洗髓腔，安放髓腔塞或骨塞。填放入骨水泥、置人股骨假体柄，待骨水泥干固后，复位、止血、冲洗、安放引流管缝合。若股骨距粉碎或缺损，取股骨颈部的皮质骨或用骨水泥重建股骨距，再行骨水泥型双极头加长柄假体操作技术。术前1 h、术中、术后预防性应用抗生素，术后第2天坐起开始康复锻炼，早期下床功能锻炼。
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2 结果
平均手术时间60 min，平均围手术期失血(250±200) mL，无手术死亡病例。本组58例，有2 例失访，1例在术后半年突发脑梗死死亡。随访56 例，时间3～16个月，平均10个月，伤口均一期愈合，无一例感染。住院时间15～21d，手术后2～3周下床，X线片示位置良好，假体无明显松动下沉。按照Harris评分，52例患者髋关节屈曲80°～120°，无一例出现髋内翻。有4 例活动后出现轻微疼痛，不需服用止痛剂，均基本恢复到伤前髋关节功能，生活均可自理。
3 讨论
股骨粗隆间骨折是好发于老年人的常见病，约占髋部骨折的31%～51%。对老年股骨粗隆间骨折的治疗，关键有二：一为降低死亡率，二为减少髋内翻的发生率[2]。因患者年龄大，体质差，保守治疗患者卧床时间长，并发症多，容易出现泌尿系感染、肺炎及压疮，血栓性静脉炎等疾病，严重者可危及生命，病死率较高，大约10%～20%。所以国内外已很少用牵引治疗，而主张只要没有危及生命的伴随疾病，原则上应积极手术治疗[3]。老龄患者身体机能较弱，常伴有多脏器功能损害和严重骨质疏松，治疗难度大 。这里必须有一个前提就是要严格选择病例和掌握手术标准，年龄并不作为主要因素，主要应对患者的全身情况进行综合评估，对于心肺功能不全、脑血栓后遗症、不易长期卧床、预计寿命在 5～10年以内的患者，可考虑人工关节置换；其次分析骨质疏松情况，如果有明显骨质疏松，估计内固定螺钉不牢固，尤其是不稳定性骨折，可考虑人工关节置换.
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股骨粗隆间骨折后大小粗隆因骨折而移位，使股骨头置换过程中失去重要的骨性标志，因此术中如何确定假体前倾角及肢体长度的恢复成为手术成功的关键。术中如何确定下肢长度及假体前倾角成为手术的关键问题[4]。以大粗隆顶端为标志，人工股骨头中心必须与大粗隆顶端在同一水平线上，以此标志来帮助避免出现肢体短缩或过长。为保障正常的前倾角度，患肢需屈膝90°并内旋至足底完全朝上，以股骨额状面标准向前旋转10°～15°进行扩髓并安装假体。
因为股骨粗隆间骨折位置较股骨颈位置低，若使用标准股骨柄，插入的股骨柄相对较短，影响了稳定性，长柄股骨柄假体通过股骨狭部，使股骨距承受的压应力几乎为零， 有效克服了粗隆部因骨质粉碎， 局部缺乏支撑点的力学缺陷。
需要注意的问题：①严格掌握病例选择标准，年龄>75岁，体弱多病不易长期卧床，有明显骨质疏松的患者。②术前正确评估全身情况，合理治疗现有伴随疾病，提高手术耐受力。③若已确定手术，一般情况稳定后及早进行。④大小粗隆骨片及有支撑作用的大骨块应按解剖行态及位置填充骨缺损，骨折面应对合严密，钢丝固定一定要牢靠；在插入股骨假体过程中，将先前取出的后内侧碎骨块贴附在股骨柄领的下方内侧面，逐渐打入股骨柄，直至到粗隆间骨折线骨性结合。在骨水泥变硬之前，钢丝固定大的股骨矩及大小粗隆骨块。⑤术后根据病情及患者的体力情况尽早下床活动。⑥术后的治疗积极配合内科医生处理内科合并症，既要注意原有合并症的变化，又要注意深静脉血栓及其他新情况的出现。
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综上所述，一期长柄双极人工股骨头置换治疗复杂老年股骨粗隆间骨折，能使其早期即可负重恢复行走功能，并降低并发症的发生率，近期疗效确切。只要严格掌握病例选择标准，复杂股骨粗隆间骨折行长柄双极人工股骨头置换是一种良好的治疗手段。
参考文献：
[1] Bruce D.Browner，Jesse B.Jupiter，Alan M，et a1.Skeletal trauma [J].2001，1839—1841.
[2] 王亦璁.骨与关节损伤[M].人民卫生出版社.2002：866
[3] 马全平.人工假体置换术治疗高龄股骨粗隆间不稳定型骨折[J].临床医药实践，2005，14(2)：104-105
[4] 刘明轩，曹成福.长柄人工股骨头置换治疗老年骨质疏松粉碎性股骨粗隆间骨折的临床研究[J].骨与关节损伤杂志，2004，19(2)：81., 百拇医药(罗加龙)
【关键词】置换术；老年；股骨粗隆间骨折
【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484(2012)12-0347-01
股骨粗隆间骨折是老年人常见损伤，近年来随着人口的老龄化，发生率明显增多。虽然手术内固定治疗的优点已得到大部分骨科医生的肯定，但对于有骨质疏松的不稳定型骨折患者，常因内固定不牢固或因长时间卧床而出现各种并发症，导致治疗失败。我院自2011年1月至2011年12月，采用长柄双极人工股骨头置换治疗老年股骨粗隆间骨折58例，取得了良好疗效。
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1 临床资料
1.1 一般资料
本组58例，男22例，女36例。年龄70～89岁，平均81.2岁。致伤原因均为行走时摔倒。大部分病人伴有内科系统疾病，其中脑梗塞后遗症20例，心功能不全 16例，糖尿病22 例。骨折类型按 Evans-Jensen分类[1]：Ⅲ a 型13 例，Ⅲ b 型11例，Ⅳ型5 例.均为不稳定型骨折。骨质疏松程度按照Singh指数评价，Ⅱ级16例，Ⅲ级32例，Ⅳ级10例。
1.2 治疗方法
本组患者入院后完成相关检查，积极配合内科医生处理内科合并症。术前进行必要的心肺功能及全身状况评估及调整。一般情况稳定后手术。手术采用硬膜外麻或全麻，经髋后外侧入路，逐层进入，切除部分关节囊，在小粗隆上方截断股骨颈，保留股骨距1cm。取出股骨头将部分股骨颈甚至带一部分粗隆的股骨颈，用复位钳保护好固定于骨折远端用钢丝捆扎。保护好大小粗隆骨折块与股骨上端之间连接的筋膜纤维。扩髓、修凿骨髓腔。冲洗髓腔，安放髓腔塞或骨塞。填放入骨水泥、置人股骨假体柄，待骨水泥干固后，复位、止血、冲洗、安放引流管缝合。若股骨距粉碎或缺损，取股骨颈部的皮质骨或用骨水泥重建股骨距，再行骨水泥型双极头加长柄假体操作技术。术前1 h、术中、术后预防性应用抗生素，术后第2天坐起开始康复锻炼，早期下床功能锻炼。
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2 结果
平均手术时间60 min，平均围手术期失血(250±200) mL，无手术死亡病例。本组58例，有2 例失访，1例在术后半年突发脑梗死死亡。随访56 例，时间3～16个月，平均10个月，伤口均一期愈合，无一例感染。住院时间15～21d，手术后2～3周下床，X线片示位置良好，假体无明显松动下沉。按照Harris评分，52例患者髋关节屈曲80°～120°，无一例出现髋内翻。有4 例活动后出现轻微疼痛，不需服用止痛剂，均基本恢复到伤前髋关节功能，生活均可自理。
3 讨论
股骨粗隆间骨折是好发于老年人的常见病，约占髋部骨折的31%～51%。对老年股骨粗隆间骨折的治疗，关键有二：一为降低死亡率，二为减少髋内翻的发生率[2]。因患者年龄大，体质差，保守治疗患者卧床时间长，并发症多，容易出现泌尿系感染、肺炎及压疮，血栓性静脉炎等疾病，严重者可危及生命，病死率较高，大约10%～20%。所以国内外已很少用牵引治疗，而主张只要没有危及生命的伴随疾病，原则上应积极手术治疗[3]。老龄患者身体机能较弱，常伴有多脏器功能损害和严重骨质疏松，治疗难度大 。这里必须有一个前提就是要严格选择病例和掌握手术标准，年龄并不作为主要因素，主要应对患者的全身情况进行综合评估，对于心肺功能不全、脑血栓后遗症、不易长期卧床、预计寿命在 5～10年以内的患者，可考虑人工关节置换；其次分析骨质疏松情况，如果有明显骨质疏松，估计内固定螺钉不牢固，尤其是不稳定性骨折，可考虑人工关节置换.
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股骨粗隆间骨折后大小粗隆因骨折而移位，使股骨头置换过程中失去重要的骨性标志，因此术中如何确定假体前倾角及肢体长度的恢复成为手术成功的关键。术中如何确定下肢长度及假体前倾角成为手术的关键问题[4]。以大粗隆顶端为标志，人工股骨头中心必须与大粗隆顶端在同一水平线上，以此标志来帮助避免出现肢体短缩或过长。为保障正常的前倾角度，患肢需屈膝90°并内旋至足底完全朝上，以股骨额状面标准向前旋转10°～15°进行扩髓并安装假体。
因为股骨粗隆间骨折位置较股骨颈位置低，若使用标准股骨柄，插入的股骨柄相对较短，影响了稳定性，长柄股骨柄假体通过股骨狭部，使股骨距承受的压应力几乎为零， 有效克服了粗隆部因骨质粉碎， 局部缺乏支撑点的力学缺陷。
需要注意的问题：①严格掌握病例选择标准，年龄>75岁，体弱多病不易长期卧床，有明显骨质疏松的患者。②术前正确评估全身情况，合理治疗现有伴随疾病，提高手术耐受力。③若已确定手术，一般情况稳定后及早进行。④大小粗隆骨片及有支撑作用的大骨块应按解剖行态及位置填充骨缺损，骨折面应对合严密，钢丝固定一定要牢靠；在插入股骨假体过程中，将先前取出的后内侧碎骨块贴附在股骨柄领的下方内侧面，逐渐打入股骨柄，直至到粗隆间骨折线骨性结合。在骨水泥变硬之前，钢丝固定大的股骨矩及大小粗隆骨块。⑤术后根据病情及患者的体力情况尽早下床活动。⑥术后的治疗积极配合内科医生处理内科合并症，既要注意原有合并症的变化，又要注意深静脉血栓及其他新情况的出现。
, http://www.100md.com
综上所述，一期长柄双极人工股骨头置换治疗复杂老年股骨粗隆间骨折，能使其早期即可负重恢复行走功能，并降低并发症的发生率，近期疗效确切。只要严格掌握病例选择标准，复杂股骨粗隆间骨折行长柄双极人工股骨头置换是一种良好的治疗手段。
参考文献：
[1] Bruce D.Browner，Jesse B.Jupiter，Alan M，et a1.Skeletal trauma [J].2001，1839—1841.
[2] 王亦璁.骨与关节损伤[M].人民卫生出版社.2002：866
[3] 马全平.人工假体置换术治疗高龄股骨粗隆间不稳定型骨折[J].临床医药实践，2005，14(2)：104-105
[4] 刘明轩，曹成福.长柄人工股骨头置换治疗老年骨质疏松粉碎性股骨粗隆间骨折的临床研究[J].骨与关节损伤杂志，2004，19(2)：81., 百拇医药(罗加龙)
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