浅谈超低出生体重儿的肠内外营养支持
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)12-0373-01
超低出生体重儿(ELBWI)是指出生体重在1000克以下的存活新生儿，多数为胎龄小于32周的早产儿，因其身体器官、系统发育极不成熟，死亡率很高，又称超未成熟儿[1]。进入20世纪80年代，随着生殖医学的发展和新生儿急救技术的提高，国内外已将出生体重<1000g、胎龄<28周的超低出生体重儿(extreme low birth weight infants， ELBWI)视为研究热点，并向出生体重500-750g，胎龄20-25周的生命极限挑战[2]，进入NICU监护的ELBWI日益增多。然而，国内对ELBWI的管理尚处于起步阶段，抢救存活率与国外相比尚有很大差距。合理的营养支持是ELBWI存活和影响其生长发育的关键，由于ELBWI各器官功能发育不成熟，肠内喂养容易发生喂养不耐受， 喂养质量是临床长期探索的问题。现将我科2007年—2012年间成功就治的ELBWI患儿肠内外营养支持的应用报告如下：
, 百拇医药
ELBWI的心、脑、肝等重要器官处于高代谢状态而能量储备低，需摄入足够的热量和蛋白质才能保证正常的生长发育，尤其是脑的发育。故ELBWI早期建立胃肠内营养， 对日后体格发育和智力发育至关重要[3]。ELBWI肠道喂养原则是提倡早期微量喂养，早期微量喂养可促进喂养耐受程度和体重增加，促进胃肠激素分泌和胃肠动力，减少胆汁淤积的发生，减少对光疗的需要，并减少生理性体重下降。早期微量喂养可促进胃肠道运动动力功能的成熟，尤其是实行肠道外营养(PN) 的危重儿， 在静脉营养的基础上早期微量喂养，有助于胃肠动力成熟和改善对喂养的耐受性。因此， 早期微量喂养可作为一种特殊疗法， 帮助ELBWI 尽早从肠外营养过渡到经口喂养，提高治疗成功率。但ELBWI出生后稍不慎极易发生坏死性小肠结肠炎，授乳开始时间与增加乳量需要谨慎。
美国Boston儿童医院常规推荐： ELBWI采用早产儿母乳/配方乳微量喂养， 每次剂量依体重不同而异。体重量1000g，1-2ml/次； 1001-1500g， 2-3ml/次，以后每日每次递增 1-2ml/ kg。增加奶量不宜过快，防止喂养过度而促发NEC[4]，王丹华等[5]认为， 若出现下列情况之一，可考虑喂养不耐受：(1)胃残留量：用喂饲管喂养的ELBWI，每次喂养前先抽取胃中残余奶量，正常为0-2ml/kg；(2)腹胀：固定测量部位和时间， 腹围增加1.5cm/d；(3)胃残留物为胆汁样或大便潜血，肉眼血便；(4)呕吐>3次/d。胃残留量超过正常和腹胀是喂养不耐受的重要指标。在临床护理工作中我们一旦发现患儿出现腹胀、胃液潜血阳性、胃潴留等，即停止哺乳。
, 百拇医药
我科肠道营养开始时的量为每次1ml，间隔2-3小时，每日增加0.5-1ml。卧位采用头高足低右侧卧位给ELBWI患儿喂养，这样有利于胃排空， 减少胃食管返流。根据患儿的耐受情况选择经鼻胃内喂养或过幽门喂养，喂养方法有间歇胃管喂养和持续胃管喂养，但由于间歇胃管喂养在短期内注入一定量的奶液，易引起胃过度扩张、脑血流波动和短暂的低氧血症[5]，我科对ELBWI患儿采用持续管饲，将每天奶量由微量输液泵持续24h输入，3h更换奶液并检查胃残余量，每次注入前必须确认残留量，如有见到腹部可疑问题发生，应立即停止注奶，并观察全身情况。由于管饲本身存在容易感染、操作不便等问题，是一种非生理的喂养方法。因此，无论采用何种方式管饲，最好能辅以非营养性吸吮，使其尽快从管饲转为经口喂养。
新生儿可有很多口腔运动，其中，吸吮可分为营养性吸吮(ENS)和非营养性吸吮(NNS)。不能经口喂养， 给其吸吮无洞眼、空的橡皮奶头，即称(NNS)。ELBW患儿各系统发育不完善，每次非营养性吸吮(NNS)不宜过长，时间可逐渐增加，直至ELBWI有吸吮和吞咽能力为止。NNS通过刺激口腔内的感觉神经纤维，兴奋迷走神经，改变胃肠调节肽的水平，刺激胃肠激素分泌， 促进胃肠运动，加速胃的排空， 缩短鼻胃管留置时间，减少喂养不耐受发生，刺激胃肠道生长发育，减少废用性萎缩[7]。不仅如此， NNS能改善ELBWI的生理行为，提高ELBWI 对医源性刺激的耐受性，从而稳定ELBWI的生理功能，减少能量消耗，促进康复。
, 百拇医药
ELBWI出生后经胃肠内营养获得的营养是不能满足其生长发育的需要，必须通过胃肠外营养补足。在应用静脉营养时应遵守营养液的配置顺序，严格无菌操作，配置好的营养液避光保存，控制输液速度，将液体24小时均匀输入。静脉营养为高渗性液体，长时间应用极易引起静脉炎，反复静脉穿刺增加了患儿的痛苦，应尽早于出生后48-72小时进行经外周静脉中心静脉置管(PICC)，保障静脉营养的供给。
随着围产医学及新生儿急救技术的不断增强，ELBWI救治的成功率逐年提高，在ELBWI救治的过程中，营养支持起着重要的作用，胃内喂养是早产儿最好的营养途径，早期微量喂养可促进胃肠激素的分泌，加速肠粘膜生长和胆汁分泌，促进肠蠕动减少肝肠循环，使ELBWI逐步过渡到完全肠内营养。PICC技术的应用为ELBWI静脉内输注高静脉营养提供了顺畅的静脉通路，同时，由于PICC具有操作简单、留置时间长的特点，大大减少了护理人员的工作量，避免了反复穿刺给患儿带来的痛苦。
总之，ELBWI的救治是一个系统工程，是医疗与护理相互合作的过程，也是目前医学研究的热点，提高生存率的同时如何提高生存质量是新生儿科医护人员面临的新的挑战。
, 百拇医药
参考文献：
[1] 金汉珍，黄德珉，官希吉主编.实用新生儿学.北京：人民卫生出版社.
[2] American College of Obstetrice and Gynecology.ACOG practice bulletin.Perinatal care at threshold of yiability.Int J Gynaecol Obstet，2002，79：181-188.
[3]刘世新.早产儿神经行为缺陷的危险因素[J].国外医学儿科学分册，2003，30(3)：164 -166.
[4] Ds ilna A， Chirstensson K， Alfredsson L，et al .Continuous feeding promotes gas troin –testinal tolerance and growth in very low birth weight in fants [J].J Pediat r.2005，14(1)：43-49.
, 百拇医药
[5]王丹华.早产儿肠内营养新概念[J].临床儿科杂志，2007，25(3)：174-178.
[6]韩静，周翔，王强，等.三种鼻饲喂养方式在极低出生体重儿早产儿肠道营养的应用研究[J].中国新生儿杂志，2007，22(4)：204-206.
[7] 赵翠霞，薛辛东.非营养性吸吮对早产儿血胃泌素与胃动素及胃排空的影响[J].中国新生儿科杂志，2007，22(2)：65-67.
作者简介：
王莉(1970-11)，女，江苏南京人，主管护师，主要从事新生儿重症监护工作。, 百拇医药(王莉 李芳 胡静)
超低出生体重儿(ELBWI)是指出生体重在1000克以下的存活新生儿，多数为胎龄小于32周的早产儿，因其身体器官、系统发育极不成熟，死亡率很高，又称超未成熟儿[1]。进入20世纪80年代，随着生殖医学的发展和新生儿急救技术的提高，国内外已将出生体重<1000g、胎龄<28周的超低出生体重儿(extreme low birth weight infants， ELBWI)视为研究热点，并向出生体重500-750g，胎龄20-25周的生命极限挑战[2]，进入NICU监护的ELBWI日益增多。然而，国内对ELBWI的管理尚处于起步阶段，抢救存活率与国外相比尚有很大差距。合理的营养支持是ELBWI存活和影响其生长发育的关键，由于ELBWI各器官功能发育不成熟，肠内喂养容易发生喂养不耐受， 喂养质量是临床长期探索的问题。现将我科2007年—2012年间成功就治的ELBWI患儿肠内外营养支持的应用报告如下：
, 百拇医药
ELBWI的心、脑、肝等重要器官处于高代谢状态而能量储备低，需摄入足够的热量和蛋白质才能保证正常的生长发育，尤其是脑的发育。故ELBWI早期建立胃肠内营养， 对日后体格发育和智力发育至关重要[3]。ELBWI肠道喂养原则是提倡早期微量喂养，早期微量喂养可促进喂养耐受程度和体重增加，促进胃肠激素分泌和胃肠动力，减少胆汁淤积的发生，减少对光疗的需要，并减少生理性体重下降。早期微量喂养可促进胃肠道运动动力功能的成熟，尤其是实行肠道外营养(PN) 的危重儿， 在静脉营养的基础上早期微量喂养，有助于胃肠动力成熟和改善对喂养的耐受性。因此， 早期微量喂养可作为一种特殊疗法， 帮助ELBWI 尽早从肠外营养过渡到经口喂养，提高治疗成功率。但ELBWI出生后稍不慎极易发生坏死性小肠结肠炎，授乳开始时间与增加乳量需要谨慎。
美国Boston儿童医院常规推荐： ELBWI采用早产儿母乳/配方乳微量喂养， 每次剂量依体重不同而异。体重量1000g，1-2ml/次； 1001-1500g， 2-3ml/次，以后每日每次递增 1-2ml/ kg。增加奶量不宜过快，防止喂养过度而促发NEC[4]，王丹华等[5]认为， 若出现下列情况之一，可考虑喂养不耐受：(1)胃残留量：用喂饲管喂养的ELBWI，每次喂养前先抽取胃中残余奶量，正常为0-2ml/kg；(2)腹胀：固定测量部位和时间， 腹围增加1.5cm/d；(3)胃残留物为胆汁样或大便潜血，肉眼血便；(4)呕吐>3次/d。胃残留量超过正常和腹胀是喂养不耐受的重要指标。在临床护理工作中我们一旦发现患儿出现腹胀、胃液潜血阳性、胃潴留等，即停止哺乳。
, 百拇医药
我科肠道营养开始时的量为每次1ml，间隔2-3小时，每日增加0.5-1ml。卧位采用头高足低右侧卧位给ELBWI患儿喂养，这样有利于胃排空， 减少胃食管返流。根据患儿的耐受情况选择经鼻胃内喂养或过幽门喂养，喂养方法有间歇胃管喂养和持续胃管喂养，但由于间歇胃管喂养在短期内注入一定量的奶液，易引起胃过度扩张、脑血流波动和短暂的低氧血症[5]，我科对ELBWI患儿采用持续管饲，将每天奶量由微量输液泵持续24h输入，3h更换奶液并检查胃残余量，每次注入前必须确认残留量，如有见到腹部可疑问题发生，应立即停止注奶，并观察全身情况。由于管饲本身存在容易感染、操作不便等问题，是一种非生理的喂养方法。因此，无论采用何种方式管饲，最好能辅以非营养性吸吮，使其尽快从管饲转为经口喂养。
新生儿可有很多口腔运动，其中，吸吮可分为营养性吸吮(ENS)和非营养性吸吮(NNS)。不能经口喂养， 给其吸吮无洞眼、空的橡皮奶头，即称(NNS)。ELBW患儿各系统发育不完善，每次非营养性吸吮(NNS)不宜过长，时间可逐渐增加，直至ELBWI有吸吮和吞咽能力为止。NNS通过刺激口腔内的感觉神经纤维，兴奋迷走神经，改变胃肠调节肽的水平，刺激胃肠激素分泌， 促进胃肠运动，加速胃的排空， 缩短鼻胃管留置时间，减少喂养不耐受发生，刺激胃肠道生长发育，减少废用性萎缩[7]。不仅如此， NNS能改善ELBWI的生理行为，提高ELBWI 对医源性刺激的耐受性，从而稳定ELBWI的生理功能，减少能量消耗，促进康复。
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ELBWI出生后经胃肠内营养获得的营养是不能满足其生长发育的需要，必须通过胃肠外营养补足。在应用静脉营养时应遵守营养液的配置顺序，严格无菌操作，配置好的营养液避光保存，控制输液速度，将液体24小时均匀输入。静脉营养为高渗性液体，长时间应用极易引起静脉炎，反复静脉穿刺增加了患儿的痛苦，应尽早于出生后48-72小时进行经外周静脉中心静脉置管(PICC)，保障静脉营养的供给。
随着围产医学及新生儿急救技术的不断增强，ELBWI救治的成功率逐年提高，在ELBWI救治的过程中，营养支持起着重要的作用，胃内喂养是早产儿最好的营养途径，早期微量喂养可促进胃肠激素的分泌，加速肠粘膜生长和胆汁分泌，促进肠蠕动减少肝肠循环，使ELBWI逐步过渡到完全肠内营养。PICC技术的应用为ELBWI静脉内输注高静脉营养提供了顺畅的静脉通路，同时，由于PICC具有操作简单、留置时间长的特点，大大减少了护理人员的工作量，避免了反复穿刺给患儿带来的痛苦。
总之，ELBWI的救治是一个系统工程，是医疗与护理相互合作的过程，也是目前医学研究的热点，提高生存率的同时如何提高生存质量是新生儿科医护人员面临的新的挑战。
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参考文献：
[1] 金汉珍，黄德珉，官希吉主编.实用新生儿学.北京：人民卫生出版社.
[2] American College of Obstetrice and Gynecology.ACOG practice bulletin.Perinatal care at threshold of yiability.Int J Gynaecol Obstet，2002，79：181-188.
[3]刘世新.早产儿神经行为缺陷的危险因素[J].国外医学儿科学分册，2003，30(3)：164 -166.
[4] Ds ilna A， Chirstensson K， Alfredsson L，et al .Continuous feeding promotes gas troin –testinal tolerance and growth in very low birth weight in fants [J].J Pediat r.2005，14(1)：43-49.
, 百拇医药
[5]王丹华.早产儿肠内营养新概念[J].临床儿科杂志，2007，25(3)：174-178.
[6]韩静，周翔，王强，等.三种鼻饲喂养方式在极低出生体重儿早产儿肠道营养的应用研究[J].中国新生儿杂志，2007，22(4)：204-206.
[7] 赵翠霞，薛辛东.非营养性吸吮对早产儿血胃泌素与胃动素及胃排空的影响[J].中国新生儿科杂志，2007，22(2)：65-67.
作者简介：
王莉(1970-11)，女，江苏南京人，主管护师，主要从事新生儿重症监护工作。, 百拇医药(王莉 李芳 胡静)