SA介入治疗子宫疤痕部位妊娠的临床观察
【摘 要】 目的：探讨DSA介入治疗子宫疤痕部位妊娠的临床效果。方法： 2008至2012年2月台州市中心医院就诊的剖宫产术后子宫切口疤痕部位妊娠病人15例。其中3例发现时血β-HCG水平较低，予米非司酮口服、氨甲喋呤( Methotrexate MTX)静脉注射治疗而得以痊愈，另外12例患者予以DSA介入下行双侧子宫动脉插管缓慢注入氨甲喋呤100mg，再用明胶海绵栓塞两侧子宫动脉，术后48-72小时予以清宫术。结果：子宫动脉栓塞成功率达100%，术后清宫过程顺利，出血平均50ml，无严重并发症产生.结论：DSA介入治疗子宫疤痕部位妊娠是安全有效的，明显降低了阴道大出血及子宫切除的可能，保留了患者的生育功能。
【关键词】 子宫 疤痕妊娠 DSA介入治疗
【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)12-0386-02
剖宫产术后子宫疤痕部位妊娠((caesarean scar pregnancy CSP)，是指妊娠物位于既往子宫下段切口瘢痕处，是罕见的异位妊娠，一旦破裂则发病急，出现严重的大出血，甚至休克，危及患者生命而得以诊断，属异位妊娠的一种特殊类型，文献报道其发病率为0.45%[1]。占剖宫产后异位妊娠的6.1%[2]近年来随着剖宫产率的上升， 患病率呈明显上升趋势，因早期表现无特殊而容易误诊，若盲目进行清宫，将会因大出血或子宫破裂而切除子宫，甚至危及生命。目前常用的治疗方法为单纯药物治疗、介入治疗、清宫术、经腹或经宫腹腔镜子宫疤痕局部病灶清除、子宫切除术等治疗，我院自开展DSA介入子宫动脉化疗栓塞术联合术后刮宫治疗子宫剖宫产疤痕部位妊娠后发现其有具有微创、副作用小、并发症少、住院时间短、保留子宫、恢复快等优点，疗效显著。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 临床资料
1.1.1 一般资料 本组12例年龄23-43 岁平均年龄33 岁。均有停经史及不规则阴道出血， 无明显腹痛史， 术前均行阴道B超检查确诊。以往均有多次流产史及子宫下段横切口剖宫产史，剖宫产术后至今已达12个月-8年不等。住院天数10-21d，平均14.32d。
1.1.2 方法：常规消毒碘过敏试验阴性，采用经皮穿刺血管插管技术( Seldinger技术) ， 在局麻下经皮右侧股动脉穿刺成功后， 在数字减影血管造影(DSA) 监视下， 用5Fyashino导管先行左侧髂内动脉行DSA造影，注入造影剂，根据造影图像，进一步超选至左侧子宫动脉；沿造影导管缓慢注入MTX 100mg，用明胶海绵栓塞两侧子宫动脉，手术过程历时约30～90min，患者均无明显不适主诉，拔管压迫止血，加压包扎右侧股动脉，及足背动脉搏动正常时安返病房；术后沙袋压迫穿刺点24h，卧床24h，注意下肢血液循环及呼吸、脉搏、血压等生命体征；术后1～2d大量输液2500～3000ml；给予甲酰四氢叶酸钙0.01mg/kg解毒治疗；预防感染；动态观察血β-HCG、B超及阴道出血等情况。
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2 结果
12例患者均成功实行了介入治疗，阴道出血均有效得到控制，术后48-72小时予行清宫术，平均出血量50ml，术后复查HCG，所有患者均于14-28天内恢复正常。
3 DSA介入治疗后不良反应
主要有术后疼痛、恶心呕吐、发热、乏力等症状。予对症治疗均有效，发热皆为术后6d之内，低热为主，一般不用特殊处理，一般术后1周自行缓解。局部灌注MTX，仍有化疗可能的副作用，但比全身用药副作用小，1例病人肝功能轻度升高，无白细胞明显下降等反应。
3 讨论
3.1发生机制 发生CSP的原因虽然尚未完全清楚，但显然与剖宫产切口愈合不良有关[3]。剖宫产术后愈合不良的切口瘢痕，可能存在一些微小裂隙，受精卵有可能通过这些微小通道而侵犯子宫肌层，受精卵可以在裂隙或附近着床后发育长大，也可能由于瘢痕愈合不良的部位内陷，局部内膜发育不良或缺如，受精卵于此处着床后，在胚胎发育过程中，绒毛直接侵入肌层甚至穿透肌层。著名的妇产病理学家Benirschk认为，快速的缝合，单层的方法、缝线的质地可能是影响并导致胎盘植人的发生频率很高的原因，虽然目前我们手头没有统计数字可以证实Benirschke的观点，不过我们同意他的意见，单从剖宫产频率的升高还无法解释会有如此之多的CSP，而手术方法的变更可能是一个更重要的因素。
, 百拇医药
3.2 DSA介入治疗 其适应证：①确诊为子宫峡部疤痕部位妊娠；②愿意接受介入放射治疗，希望保留子宫的患者；③停经<70d；④B超提示子宫前峡部包块直径<8cm，未出现胎心搏动；⑤生命体征尚稳定，无明显腹腔内出血患者；⑥实验室检查WBC>3.5×109/L。[4]
3.3 CSP的发病率虽低，但伴发难以控制的阴道大 出血的风险极大。对于CSP的治疗，传统的保守治疗较难完全规避切除子宫的风险，可导致年轻患者丧失孕育生命能力，直接影响生活质量。近年来MTX的静脉应用和DSA介入下子宫动脉化疗栓塞已成为治疗CSP的有效方法，是惟一可替代子宫切除术控制盆腔出血的方法[5-7]。DSA介入下子宫动脉化疗栓塞的优势：①直接阻断子宫血液循环，使局部病灶缺血缺氧，胚胎缺乏血供，发生机化坏死。②子宫血流阻断，阴道出血迅速被控制。③因子宫血流阻断，清宫时出血少，避免了创伤性开腹手术，保留了年轻患者的生育功能。④栓塞同时可以经子宫动脉灌注MTX，局部血药浓度高，有效杀死胚胎及滋养叶细胞并使其逐渐萎缩，加快治疗效果，缩短住院时间，且成功率高。⑤明胶海绵在栓塞后14—21天开始吸收，3个月后吸收完全，不影响生殖器官结构和功能.
, 百拇医药
综上所述，CSP治疗原则就是最大限度保留女性未来生育能力，尽量避免因子宫大出血或子宫破裂导致的子宫切除；DSA介入子宫动脉化疗栓塞术配合清宫术应用于CSP的治疗，可明显减少临床医师和患者承担的风险，达到了保留子宫和生育能力目的，取得了良好的效果，值得临床进一步运用。
参考文献：
[1] 陈春林，刘萍，主编.妇产科放射介入治疗学.北京：人民卫生出版社，2003.228.
[2] Seow K M， Hang L W， Lin Y H， et al. Cesarean Scar Pregnancy：Issues Inmanagement[J]. Vbsee Gynecol， 2004， 2
[3]万亚军，覃娴，肖松舒.剖宫产术后子宫切口部位妊娠的临床 分析[J].实用预防医学，2004，l1(4)：284
[4] Tin Elli ATinelli R，Malvasi A. Laparoscopic management of cervicalischemic pregnancy：a proposal method J.Felt Ster，2009 922：82938296
[, http://www.100md.com(谢吉蓉)
【关键词】 子宫 疤痕妊娠 DSA介入治疗
【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)12-0386-02
剖宫产术后子宫疤痕部位妊娠((caesarean scar pregnancy CSP)，是指妊娠物位于既往子宫下段切口瘢痕处，是罕见的异位妊娠，一旦破裂则发病急，出现严重的大出血，甚至休克，危及患者生命而得以诊断，属异位妊娠的一种特殊类型，文献报道其发病率为0.45%[1]。占剖宫产后异位妊娠的6.1%[2]近年来随着剖宫产率的上升， 患病率呈明显上升趋势，因早期表现无特殊而容易误诊，若盲目进行清宫，将会因大出血或子宫破裂而切除子宫，甚至危及生命。目前常用的治疗方法为单纯药物治疗、介入治疗、清宫术、经腹或经宫腹腔镜子宫疤痕局部病灶清除、子宫切除术等治疗，我院自开展DSA介入子宫动脉化疗栓塞术联合术后刮宫治疗子宫剖宫产疤痕部位妊娠后发现其有具有微创、副作用小、并发症少、住院时间短、保留子宫、恢复快等优点，疗效显著。
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1 资料与方法
1.1 临床资料
1.1.1 一般资料 本组12例年龄23-43 岁平均年龄33 岁。均有停经史及不规则阴道出血， 无明显腹痛史， 术前均行阴道B超检查确诊。以往均有多次流产史及子宫下段横切口剖宫产史，剖宫产术后至今已达12个月-8年不等。住院天数10-21d，平均14.32d。
1.1.2 方法：常规消毒碘过敏试验阴性，采用经皮穿刺血管插管技术( Seldinger技术) ， 在局麻下经皮右侧股动脉穿刺成功后， 在数字减影血管造影(DSA) 监视下， 用5Fyashino导管先行左侧髂内动脉行DSA造影，注入造影剂，根据造影图像，进一步超选至左侧子宫动脉；沿造影导管缓慢注入MTX 100mg，用明胶海绵栓塞两侧子宫动脉，手术过程历时约30～90min，患者均无明显不适主诉，拔管压迫止血，加压包扎右侧股动脉，及足背动脉搏动正常时安返病房；术后沙袋压迫穿刺点24h，卧床24h，注意下肢血液循环及呼吸、脉搏、血压等生命体征；术后1～2d大量输液2500～3000ml；给予甲酰四氢叶酸钙0.01mg/kg解毒治疗；预防感染；动态观察血β-HCG、B超及阴道出血等情况。
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2 结果
12例患者均成功实行了介入治疗，阴道出血均有效得到控制，术后48-72小时予行清宫术，平均出血量50ml，术后复查HCG，所有患者均于14-28天内恢复正常。
3 DSA介入治疗后不良反应
主要有术后疼痛、恶心呕吐、发热、乏力等症状。予对症治疗均有效，发热皆为术后6d之内，低热为主，一般不用特殊处理，一般术后1周自行缓解。局部灌注MTX，仍有化疗可能的副作用，但比全身用药副作用小，1例病人肝功能轻度升高，无白细胞明显下降等反应。
3 讨论
3.1发生机制 发生CSP的原因虽然尚未完全清楚，但显然与剖宫产切口愈合不良有关[3]。剖宫产术后愈合不良的切口瘢痕，可能存在一些微小裂隙，受精卵有可能通过这些微小通道而侵犯子宫肌层，受精卵可以在裂隙或附近着床后发育长大，也可能由于瘢痕愈合不良的部位内陷，局部内膜发育不良或缺如，受精卵于此处着床后，在胚胎发育过程中，绒毛直接侵入肌层甚至穿透肌层。著名的妇产病理学家Benirschk认为，快速的缝合，单层的方法、缝线的质地可能是影响并导致胎盘植人的发生频率很高的原因，虽然目前我们手头没有统计数字可以证实Benirschke的观点，不过我们同意他的意见，单从剖宫产频率的升高还无法解释会有如此之多的CSP，而手术方法的变更可能是一个更重要的因素。
, 百拇医药
3.2 DSA介入治疗 其适应证：①确诊为子宫峡部疤痕部位妊娠；②愿意接受介入放射治疗，希望保留子宫的患者；③停经<70d；④B超提示子宫前峡部包块直径<8cm，未出现胎心搏动；⑤生命体征尚稳定，无明显腹腔内出血患者；⑥实验室检查WBC>3.5×109/L。[4]
3.3 CSP的发病率虽低，但伴发难以控制的阴道大 出血的风险极大。对于CSP的治疗，传统的保守治疗较难完全规避切除子宫的风险，可导致年轻患者丧失孕育生命能力，直接影响生活质量。近年来MTX的静脉应用和DSA介入下子宫动脉化疗栓塞已成为治疗CSP的有效方法，是惟一可替代子宫切除术控制盆腔出血的方法[5-7]。DSA介入下子宫动脉化疗栓塞的优势：①直接阻断子宫血液循环，使局部病灶缺血缺氧，胚胎缺乏血供，发生机化坏死。②子宫血流阻断，阴道出血迅速被控制。③因子宫血流阻断，清宫时出血少，避免了创伤性开腹手术，保留了年轻患者的生育功能。④栓塞同时可以经子宫动脉灌注MTX，局部血药浓度高，有效杀死胚胎及滋养叶细胞并使其逐渐萎缩，加快治疗效果，缩短住院时间，且成功率高。⑤明胶海绵在栓塞后14—21天开始吸收，3个月后吸收完全，不影响生殖器官结构和功能.
, 百拇医药
综上所述，CSP治疗原则就是最大限度保留女性未来生育能力，尽量避免因子宫大出血或子宫破裂导致的子宫切除；DSA介入子宫动脉化疗栓塞术配合清宫术应用于CSP的治疗，可明显减少临床医师和患者承担的风险，达到了保留子宫和生育能力目的，取得了良好的效果，值得临床进一步运用。
参考文献：
[1] 陈春林，刘萍，主编.妇产科放射介入治疗学.北京：人民卫生出版社，2003.228.
[2] Seow K M， Hang L W， Lin Y H， et al. Cesarean Scar Pregnancy：Issues Inmanagement[J]. Vbsee Gynecol， 2004， 2
[3]万亚军，覃娴，肖松舒.剖宫产术后子宫切口部位妊娠的临床 分析[J].实用预防医学，2004，l1(4)：284
[4] Tin Elli ATinelli R，Malvasi A. Laparoscopic management of cervicalischemic pregnancy：a proposal method J.Felt Ster，2009 922：82938296
[, http://www.100md.com(谢吉蓉)