妊娠合并脑出血术后自然分娩1例观察与护理
【关键词】妊娠；脑出血；自然分娩；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)12-0387-01
妊娠期的脑血管疾病可发生于动脉或静脉；以缺血性改变或以出血性改变为主，有时二者合并存在。妊娠期生理性的血液高凝状态及某些并发症对脑血管疾病的发生有诱发及促进作用，严重时危机母胎生命，需要及时确诊并积极救治。常见的脑血管疾病中，脑出血可因脑实质的血管破裂或脑表面血管破裂所致，起病突然、病情凶险、变化迅速、母胎预后差。后者发病原因以血管畸形为常见，多见于20岁以下的年轻孕妇。我院2011年4月收治1例妊娠合并脑出血的患者，在积极治疗的同时，顺利分娩一男活婴。现将护理体会报道如下。
1 临床资料
患者女，24岁，于2011年3月30日因确诊左侧额颞部脑内出血，脑疝，在华山医院急诊行脑内血肿清除术+左侧额部AVM切除术+去骨瓣减压术，术后病理报告为左额动静脉畸形。术后常规抗感染，止血，醒脑等治疗。术后2周因肺部感染行气管切开术。于2011年4月26日转入我院重症监护室继续治疗。入院检查：体温38.1℃，脉搏100次/分，呼吸19次/分，血压100/66mmHg，睁眼昏迷，左侧额部见颅骨缺失，脑搏动可见。左侧额部马蹄形切口干洁，对合良好。主动睁眼，双侧瞳孔等大等园，直径0.25厘米，对光反射迟钝。GCS4+1+3=8分。产科检查：孕1产0，末次月经：2010.9.28，预产期：2011.7.5，孕周30周，腹围86厘米，宫高29厘米，胎儿估计1500g，胎心LOA，144次/分，NST(+)，无宫缩，无阴道出血，未破膜。入院诊断：左额脑出血血肿清除术左侧额部AVM切除术去骨瓣减压术后，妊娠，肺部感染，气管切开术后。入院后继续给予抗感染，营养脑神经等支持治疗。监测胎儿情况，NST每日1次，听诊胎心音每小时4次。地塞米松促胎肺成熟，5mg○mBid×2天，于5月9日产科B超提示：单胎头位，双顶径83mm，腹径91mm，肱骨长度52mm，股骨长度57mm，头围290mm，腹围280mm，胎盘成熟度Ⅱ级。于5月25日出现见红，不规则宫缩，当日14：00宫缩规则，弱，间隔时间3～5分钟，持续20秒，17：00宫口扩张3厘米，先露头，高位-2，送入产房待产。19：00因为产程无进展，给予人工破膜加速产程，羊水清，21：30宫口开全，给予5%GS500ml+缩宫素2.5单位静脉点滴，于22：15自娩一男婴，重2185g，Apgar评分8～9分，因早产(34+1周)，转儿科医院。产妇生命体征平稳，宫底脐下2指，产后共计出血约380ml，产妇无产后并发症，观察2小时后继续转入重症监护室治疗。
, 百拇医药
2 妊娠期观察及护理
2.1 待产期的护理
2.1.1 保持呼吸道通畅
(1)对有意识障碍的患者应采取侧卧位，并将头部抬高；如呼吸道有分泌物应立即协助吸出，避免引起误吸、窒息等。
(2)患者术后2周因肺部感染行气管切开术，应加强翻身扣背，及时吸出呼吸道分泌物。
(3)注意观察有无呼吸障碍、发绀及气管分泌物增加等现象。必要时，协助医师行气管内插管及使用呼吸器来辅助患者呼吸。
(4)行气管内吸痰时应注意动作快而轻柔，避免应刺激气管而引起孕妇频繁咳嗽，过度使用腹压而造成早产。
2.1.2 饮食护理
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(1)供给适当营养，加强营养支持。最好的方法是鼻饲法。患者不仅是一名脑出血患者，同时也是一名孕妇，所以不仅要考虑到能增加从结肠吸收水分的高纤维食物，来防止粪便干燥、减少便秘；同时也要考虑到腹中的胎儿，给予高热量、高蛋白、高维生素的食物。
(2)鼻饲护理，通常每天喂入总量以2000～2500ml为宜，可喂入流质饮食，如牛奶、米汤、菜汁等。在鼻饲前后应冲洗管道，以防管道堵塞。还要注意固定好鼻饲管。
2.1.3 预防泌尿系统感染，加强会阴护理 患者为长期留置导尿管，故应每日进行会阴护理，集尿系统的接头不可轻易打开。应定时查尿常规，必要时做尿培养。
2.1.4发热护理 患者术后体温一直在38℃～39℃之间，考虑到腹中的胎儿，应尽量采取物理降温，如酒精、温水擦浴，可通过在皮肤上蒸发、吸收而带走机体大量的热；冰袋降温：冰袋可放置在体表大血管处(如颈部、腋下、腹股沟、腘窝等处)；使用制冰机，使患者身处低温环境。同时，应加强观察胎儿胎心的变化，因为高热的母体本身心率增快，而子宫内的胎儿的胎心率也会相应地加快，往往可达160次/分或以上。这时，可通过胎心监护来判断胎儿的反应性，而不应仅仅依靠多普勒听胎心音来判断胎儿的胎心是否正常。
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2.2 分娩期的护理
2.2.1 产程的护理
(1)宫缩 因为患者是一名昏迷病人，无法用语言表达，所以评估宫缩的开始时间、持续时间、间隔时间及强度都由助产人员来完成。最简单的方法是由助产人员以一手掌放于患者腹壁的宫底部，宫缩时子宫体部隆起变硬，间歇期松弛变软。最准确的方法是用胎心监护仪上的宫缩探头放在宫底部进行监测。
(2)宫口扩张及先露下降 在严密消毒下做阴道检查以了解宫颈的软硬程度、厚薄、宫口扩张程度及先露下降程度和胎位。患者应宫缩弱，宫口扩张3cm后一直无进展，故给予人工破膜以加快产程。
(3)胎心音 临产后即给予持续地胎心监护。
(4)吸氧 每分钟3～4升，因为母体本身情况较差，加之胎儿为早产儿，故氧气的吸入在整个产程中尤为重要。
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(5)助产 因为患者无法使用腹压，故胎儿的娩出除了子宫收缩力外，助产人员也提前做了相应的准备，包括：石蜡油润滑产道；双侧阴部神经阻滞麻醉，使整个会阴部肌肉松弛；行左侧会阴切开术。
(6)新生儿抢救准备 一切新生儿复苏设备(辐射台、喉镜、气管导管、简易呼吸器等)呈备用状态。
(7)防止产后出血 患者静脉通路开放状态，胎儿娩出后，即刻给予缩宫素20单位肌肉注射，5%GS500ml+缩宫素20单位静脉点滴，按摩子宫。
2.2.2 产褥期护理 加强会阴护理，伤口外缝4针，娩后第五日拆线，严密观察子宫收缩、按压宫底，了解宫底高度，观察恶露颜色、量等情况。遵医嘱给予回奶针。
本病例是一例较罕见的发生于妊娠中期的因脑血管畸形引发脑出血昏迷的病例。此病例起病突然、病情凶险、变化迅速、母胎预后差。血管畸形破裂出血已经手术纠正者可以阴道分娩，但应助产缩短第二产程。
鉴于各种脑血管疾病均与妊娠并发症有关，因此，加强围生期保健，及时发现及治疗各种妊娠并发症，将能有效地减少妊娠期脑血管疾病的发生。
参考文献：
曹泽毅，主编.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，2004：11，, http://www.100md.com(徐嘉琳)
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)12-0387-01
妊娠期的脑血管疾病可发生于动脉或静脉；以缺血性改变或以出血性改变为主，有时二者合并存在。妊娠期生理性的血液高凝状态及某些并发症对脑血管疾病的发生有诱发及促进作用，严重时危机母胎生命，需要及时确诊并积极救治。常见的脑血管疾病中，脑出血可因脑实质的血管破裂或脑表面血管破裂所致，起病突然、病情凶险、变化迅速、母胎预后差。后者发病原因以血管畸形为常见，多见于20岁以下的年轻孕妇。我院2011年4月收治1例妊娠合并脑出血的患者，在积极治疗的同时，顺利分娩一男活婴。现将护理体会报道如下。
1 临床资料
患者女，24岁，于2011年3月30日因确诊左侧额颞部脑内出血，脑疝，在华山医院急诊行脑内血肿清除术+左侧额部AVM切除术+去骨瓣减压术，术后病理报告为左额动静脉畸形。术后常规抗感染，止血，醒脑等治疗。术后2周因肺部感染行气管切开术。于2011年4月26日转入我院重症监护室继续治疗。入院检查：体温38.1℃，脉搏100次/分，呼吸19次/分，血压100/66mmHg，睁眼昏迷，左侧额部见颅骨缺失，脑搏动可见。左侧额部马蹄形切口干洁，对合良好。主动睁眼，双侧瞳孔等大等园，直径0.25厘米，对光反射迟钝。GCS4+1+3=8分。产科检查：孕1产0，末次月经：2010.9.28，预产期：2011.7.5，孕周30周，腹围86厘米，宫高29厘米，胎儿估计1500g，胎心LOA，144次/分，NST(+)，无宫缩，无阴道出血，未破膜。入院诊断：左额脑出血血肿清除术左侧额部AVM切除术去骨瓣减压术后，妊娠，肺部感染，气管切开术后。入院后继续给予抗感染，营养脑神经等支持治疗。监测胎儿情况，NST每日1次，听诊胎心音每小时4次。地塞米松促胎肺成熟，5mg○mBid×2天，于5月9日产科B超提示：单胎头位，双顶径83mm，腹径91mm，肱骨长度52mm，股骨长度57mm，头围290mm，腹围280mm，胎盘成熟度Ⅱ级。于5月25日出现见红，不规则宫缩，当日14：00宫缩规则，弱，间隔时间3～5分钟，持续20秒，17：00宫口扩张3厘米，先露头，高位-2，送入产房待产。19：00因为产程无进展，给予人工破膜加速产程，羊水清，21：30宫口开全，给予5%GS500ml+缩宫素2.5单位静脉点滴，于22：15自娩一男婴，重2185g，Apgar评分8～9分，因早产(34+1周)，转儿科医院。产妇生命体征平稳，宫底脐下2指，产后共计出血约380ml，产妇无产后并发症，观察2小时后继续转入重症监护室治疗。
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2 妊娠期观察及护理
2.1 待产期的护理
2.1.1 保持呼吸道通畅
(1)对有意识障碍的患者应采取侧卧位，并将头部抬高；如呼吸道有分泌物应立即协助吸出，避免引起误吸、窒息等。
(2)患者术后2周因肺部感染行气管切开术，应加强翻身扣背，及时吸出呼吸道分泌物。
(3)注意观察有无呼吸障碍、发绀及气管分泌物增加等现象。必要时，协助医师行气管内插管及使用呼吸器来辅助患者呼吸。
(4)行气管内吸痰时应注意动作快而轻柔，避免应刺激气管而引起孕妇频繁咳嗽，过度使用腹压而造成早产。
2.1.2 饮食护理
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(1)供给适当营养，加强营养支持。最好的方法是鼻饲法。患者不仅是一名脑出血患者，同时也是一名孕妇，所以不仅要考虑到能增加从结肠吸收水分的高纤维食物，来防止粪便干燥、减少便秘；同时也要考虑到腹中的胎儿，给予高热量、高蛋白、高维生素的食物。
(2)鼻饲护理，通常每天喂入总量以2000～2500ml为宜，可喂入流质饮食，如牛奶、米汤、菜汁等。在鼻饲前后应冲洗管道，以防管道堵塞。还要注意固定好鼻饲管。
2.1.3 预防泌尿系统感染，加强会阴护理 患者为长期留置导尿管，故应每日进行会阴护理，集尿系统的接头不可轻易打开。应定时查尿常规，必要时做尿培养。
2.1.4发热护理 患者术后体温一直在38℃～39℃之间，考虑到腹中的胎儿，应尽量采取物理降温，如酒精、温水擦浴，可通过在皮肤上蒸发、吸收而带走机体大量的热；冰袋降温：冰袋可放置在体表大血管处(如颈部、腋下、腹股沟、腘窝等处)；使用制冰机，使患者身处低温环境。同时，应加强观察胎儿胎心的变化，因为高热的母体本身心率增快，而子宫内的胎儿的胎心率也会相应地加快，往往可达160次/分或以上。这时，可通过胎心监护来判断胎儿的反应性，而不应仅仅依靠多普勒听胎心音来判断胎儿的胎心是否正常。
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2.2 分娩期的护理
2.2.1 产程的护理
(1)宫缩 因为患者是一名昏迷病人，无法用语言表达，所以评估宫缩的开始时间、持续时间、间隔时间及强度都由助产人员来完成。最简单的方法是由助产人员以一手掌放于患者腹壁的宫底部，宫缩时子宫体部隆起变硬，间歇期松弛变软。最准确的方法是用胎心监护仪上的宫缩探头放在宫底部进行监测。
(2)宫口扩张及先露下降 在严密消毒下做阴道检查以了解宫颈的软硬程度、厚薄、宫口扩张程度及先露下降程度和胎位。患者应宫缩弱，宫口扩张3cm后一直无进展，故给予人工破膜以加快产程。
(3)胎心音 临产后即给予持续地胎心监护。
(4)吸氧 每分钟3～4升，因为母体本身情况较差，加之胎儿为早产儿，故氧气的吸入在整个产程中尤为重要。
, 百拇医药
(5)助产 因为患者无法使用腹压，故胎儿的娩出除了子宫收缩力外，助产人员也提前做了相应的准备，包括：石蜡油润滑产道；双侧阴部神经阻滞麻醉，使整个会阴部肌肉松弛；行左侧会阴切开术。
(6)新生儿抢救准备 一切新生儿复苏设备(辐射台、喉镜、气管导管、简易呼吸器等)呈备用状态。
(7)防止产后出血 患者静脉通路开放状态，胎儿娩出后，即刻给予缩宫素20单位肌肉注射，5%GS500ml+缩宫素20单位静脉点滴，按摩子宫。
2.2.2 产褥期护理 加强会阴护理，伤口外缝4针，娩后第五日拆线，严密观察子宫收缩、按压宫底，了解宫底高度，观察恶露颜色、量等情况。遵医嘱给予回奶针。
本病例是一例较罕见的发生于妊娠中期的因脑血管畸形引发脑出血昏迷的病例。此病例起病突然、病情凶险、变化迅速、母胎预后差。血管畸形破裂出血已经手术纠正者可以阴道分娩，但应助产缩短第二产程。
鉴于各种脑血管疾病均与妊娠并发症有关，因此，加强围生期保健，及时发现及治疗各种妊娠并发症，将能有效地减少妊娠期脑血管疾病的发生。
参考文献：
曹泽毅，主编.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，2004：11，, http://www.100md.com(徐嘉琳)