MIPPO(微创内固定)技术治疗胫骨远端骨折(2)
3.2手术要点和难点LCP常规的做法[5]，骨折端每边应固定2～4枚锁定螺钉，至少1枚为双皮质锁定螺钉，每边固定4层皮质是最低要求，如此可以产生有效的稳定性，降低内植物的失败风险。LCP最外侧的螺钉必须放置，这对于LCP在骨上的稳定性至关重要。干骺端皮质骨单薄，应使用双皮质锁定螺钉以增加工作长度，提高锚固力和抗扭转强度。干骺端固定应不少于4枚双皮质锁定螺钉。LCP跨越节段粉碎区域处至少空出3个钉孔。桥接长度越长稳定性越低，可以刺激骨痂形成。LCP的长度尽量达到骨折线长度的3倍或以上。对于骨质疏松者，均应使用双皮质锁定螺钉。
胫骨下段是胫骨干横截面由三角形转向矩形的过渡地带，骨表面形态变化较大，且软组织薄弱，使用5.0 mm干骺端LCP时可塑形，防止顶压皮肤。术中能利用接骨板复位和作为解剖力线恢复的参照。关节内骨折应行关节有限切开，减少关节粘连，直视下解剖复位固定，防止关节面的不平整而导致创伤性关节炎。
MIPPO技术不直接暴露骨折部位，如何判断骨折力线、旋转是技术难点。Krettek等[6]介绍了许多用于测定胫骨排列的临床评估法和放射学指标，主要有：a)屈膝位检查。正常情况下屈膝时胫骨可有一定旋转活动度，术前健侧屈膝屈髋90°，测量足内外旋范围。术中同样评价，同时测量内旋和外旋；b)透视下判断旋转。(a)骨皮质台阶征：长骨前后径与左右径不一，皮质厚度在两个方向上也不同，对比骨折端间皮质厚度和直径；健侧膝水平像示两股骨髁处于同一水平，固定大腿，旋转C臂机垂直于内踝，记录C臂旋转度数。然后在患侧重复同一过程。但是在实际操作中，我们感到这些技术较繁琐，且重复性差，精度不高。术者面临的最大困难是，术中如何确认骨折端的对位、对线和长度达到了功能复位的要求。目前正在兴起的计算机辅助骨折复位判断技术和术中三维图像显示系统可能更精确、客观地用于术中的肢体排列和骨折力线的判断[7]。本组病例疗效较好，可能跟病例选择及胫骨位置表浅、胫骨近端旋转相对固定、足部旋转易于控制和评价等因素有关。
, 百拇医药
MIPPO技术利用骨折间接复位技术，避免骨折端不必要的暴露，保护骨折端及其周围的血供，创伤小、固定可靠，有利于骨折的早期愈合及功能康复。对于胫骨远端粉碎骨折，应用LCP实现MIPPO技术固定应成为最佳选择。在X线监视下进行良好的间接复位是手术成功的保证。
参考文献：
[1] Krettek C，Schandelmaier P，Tscherne H.Distal femoral fractures.Transarticular reconstruction，percutaneous plate osteosynthesis and retrograde nailing[J].Unfallchirurg，1996，99(1)：210.
[2] Kitaoka HB，Alexander IJ，Adelaar RS，et al.Clinical rating systems for the ankle hindfoot，midfoot，hallux，and lesser toes[J].Foot Ankle Int，1994，15(7)：349353.
, 百拇医药
[3] Helfet DL，Shonnard PY，Levine D，et al.Minimally invasive plate osteosynthesis of distal fractures of the tibia[J].Injury，1997，28(Suppl 1)：4748.
[4] Perren SM.Evolution of the internal fixation of long bone fractures：the scientific basis of biological internal fixation：choosing a new balance between stability and biology[J].J Bone Joint Surg(Br)，2002，84(8)：10931110.
[5] Wagner M.General principles for the clinical use of the LCP[J].Injury，2003，34(Suppl 2)：3142.
[6] Krettek C，Miclau T，Grun O，et al.Intraoperative control of axes，rotation and length in femoral and tibial fractures：technical note[J].Injury，1998，29(Suppl 3)：2939.
[7] 喻忠，王黎明.骨科手术导航系统研究现状[J].国外医学骨科学分册，2005，26(3)：140144., 百拇医药(杨四中)
胫骨下段是胫骨干横截面由三角形转向矩形的过渡地带，骨表面形态变化较大，且软组织薄弱，使用5.0 mm干骺端LCP时可塑形，防止顶压皮肤。术中能利用接骨板复位和作为解剖力线恢复的参照。关节内骨折应行关节有限切开，减少关节粘连，直视下解剖复位固定，防止关节面的不平整而导致创伤性关节炎。
MIPPO技术不直接暴露骨折部位，如何判断骨折力线、旋转是技术难点。Krettek等[6]介绍了许多用于测定胫骨排列的临床评估法和放射学指标，主要有：a)屈膝位检查。正常情况下屈膝时胫骨可有一定旋转活动度，术前健侧屈膝屈髋90°，测量足内外旋范围。术中同样评价，同时测量内旋和外旋；b)透视下判断旋转。(a)骨皮质台阶征：长骨前后径与左右径不一，皮质厚度在两个方向上也不同，对比骨折端间皮质厚度和直径；健侧膝水平像示两股骨髁处于同一水平，固定大腿，旋转C臂机垂直于内踝，记录C臂旋转度数。然后在患侧重复同一过程。但是在实际操作中，我们感到这些技术较繁琐，且重复性差，精度不高。术者面临的最大困难是，术中如何确认骨折端的对位、对线和长度达到了功能复位的要求。目前正在兴起的计算机辅助骨折复位判断技术和术中三维图像显示系统可能更精确、客观地用于术中的肢体排列和骨折力线的判断[7]。本组病例疗效较好，可能跟病例选择及胫骨位置表浅、胫骨近端旋转相对固定、足部旋转易于控制和评价等因素有关。
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MIPPO技术利用骨折间接复位技术，避免骨折端不必要的暴露，保护骨折端及其周围的血供，创伤小、固定可靠，有利于骨折的早期愈合及功能康复。对于胫骨远端粉碎骨折，应用LCP实现MIPPO技术固定应成为最佳选择。在X线监视下进行良好的间接复位是手术成功的保证。
参考文献：
[1] Krettek C，Schandelmaier P，Tscherne H.Distal femoral fractures.Transarticular reconstruction，percutaneous plate osteosynthesis and retrograde nailing[J].Unfallchirurg，1996，99(1)：210.
[2] Kitaoka HB，Alexander IJ，Adelaar RS，et al.Clinical rating systems for the ankle hindfoot，midfoot，hallux，and lesser toes[J].Foot Ankle Int，1994，15(7)：349353.
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[3] Helfet DL，Shonnard PY，Levine D，et al.Minimally invasive plate osteosynthesis of distal fractures of the tibia[J].Injury，1997，28(Suppl 1)：4748.
[4] Perren SM.Evolution of the internal fixation of long bone fractures：the scientific basis of biological internal fixation：choosing a new balance between stability and biology[J].J Bone Joint Surg(Br)，2002，84(8)：10931110.
[5] Wagner M.General principles for the clinical use of the LCP[J].Injury，2003，34(Suppl 2)：3142.
[6] Krettek C，Miclau T，Grun O，et al.Intraoperative control of axes，rotation and length in femoral and tibial fractures：technical note[J].Injury，1998，29(Suppl 3)：2939.
[7] 喻忠，王黎明.骨科手术导航系统研究现状[J].国外医学骨科学分册，2005，26(3)：140144., 百拇医药(杨四中)