经皮中空拉力螺钉治疗内踝骨折的疗效观察
【摘 要】目的：探讨经皮中空拉力螺钉治疗内踝骨折的疗效。 方法：采用经皮中空拉力螺钉治疗内踝骨折28例。术后进行随访，通过kaikkonen踝关节损伤功能评分及影像学检查进行疗效评定。 结果：所有患者均获得随访，时间34 ± 9.37 个月，骨折均达到骨性愈合，愈合时间 3.5 ± 1.31个月。按照kaikkonen踝关节损伤功能评分优14例，良11例，可3例，差1例。 结论：经皮中空拉力螺钉治疗内踝关节具有创伤少、费用低、骨折愈合快、关节功能恢复好及并发症少等优点，值得临床推广。
【关键词】中空拉力螺钉；踝关节；内踝骨折；经皮
【中图分类号】R487 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)12-0072-01
内踝骨折是临床骨科常见的骨折之一，多由踝部扭伤造成的撕脱骨折，或直接暴力造成的横断骨折。好发于青壮年，占全身骨折的3.92%。[1]内踝骨折属于关节内骨折，手术的目的是要达到骨折解剖复位，保持踝关节的稳定性，最大限度的恢复踝关节功能，减少术后并发症。2008年2月～2010年6月我院采用经皮中空螺钉治疗内踝骨折28例，取得满意疗效，现报道如下。
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1 资料
1.1 临床资料
本组28例，男19例，女9例，年龄 34.3 ± 11.97岁。单纯内踝骨折20例，双踝骨折8例。按照Lauge-Hanse分类法旋后外旋型19例，旋前外旋型5例，旋后内收型4例。受伤原因：扭伤21例，车祸5例，坠落伤1例，其他1例。合并其他部位骨折者10例，患者入院后3.5 ±1.36 d进行手术治疗。
1.2 排除标准
①内踝骨折为开放性骨折或合并其他部位开放性骨折者；②内踝骨折为粉碎性骨折者；③既往曾发生内踝骨折者；④踝关节合并感染、结核、肿瘤者；⑤合并骨质疏松、类风湿性关节炎等；⑥合并心、肺、脑、肾功能严重障碍者；⑦不能耐受麻醉者。
2 方法
, 百拇医药 2.1手术方法
硬膜外麻醉或腰麻后，先给予闭合手法复位，助手维持复位后位置，对于手法闭合复位不能复位者，辅以克氏针撬拔复位。由内踝尖后垂直于骨折线打入两枚平行的导针，在C臂透视下分别观察正位、侧位及踝穴位骨折解剖复位及导针位置。复位及导针位置满意后，尖刀头纵向扩大导针处皮肤至0.5cm，空心钻经导针扩孔，经导针拧入两枚直径为4.5mm、长度4.0～5.0cm中空拉力螺钉固定。C臂再次透视，骨折解剖复位，中空拉力螺钉位置满意，拔出导针，针孔缝合1针。
2.2术后处理
术后常规给予抗炎、消肿、止血治疗，均无需石膏或支具固定，术后两天即可进行踝关节屈伸锻炼，术后1周可进行内外翻及旋转功能锻炼，术后4周可负重行走。
2.3观察指标
2.3.1 影像学检查 术后3天、4周、3月、6月、12月、18月、24月拍摄踝关节正侧位片，另根据情况不定期拍摄，着重观察骨折复位、愈合，创伤性关节炎等情况。
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2.3.2 确定患者骨折达到骨性愈合后，记录患者骨折愈合时间。
2.3.3 术后6个月采用kaikkonen等[2]踝关节损伤功能评分评价功能恢复情况，损伤踝关节的主观评价15分，正常行走15分，正常跑步10分，上下楼梯10分，患足足跟、足趾、单足站立各10分，踝关节松弛度(前抽屉试验)10分，患侧踝关节屈伸运动范围10分。满分为100分，优≥90分，良75～89分，中60～74分，差≤60分。
3 结果
所有患者均获得随访，时间34 ± 9.37 个月，骨折均达到骨性愈合，愈合时间 3.5 ± 1.31个月。根据kaikkonen踝关节损伤功能评分主观评价12.65 ± 3.67分，正常行走11.79 ±4.07分，正常跑步8.16 ± 3.47分，上下楼梯7.88 ± 3.03分，患足足跟站立7.24 ± 3.29分，患足足趾站立7.18 ± 3.45 分，患足单足站立7.35 ± 2.96分，踝关节松弛度(前抽屉试验)8.53 ± 3.08分，患侧踝关节屈伸运动范围8.09 ± 2.89分，总分82.45±11.03分。其中优14例，良11例，可3例，差1例。以上患者均无并发症发生。
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4 讨论
4.1踝关节为负重关节，踝关节骨折均伴有关节软骨面的破坏，如果复位不良，将对踝关节造成不良影响[3] 。临床治疗内踝骨折的方法繁多，包括克氏针、螺丝、螺钉、钢板等，临床使用中空拉力螺钉已有多年历史[4]，根据螺钉直径可分为3.5、4.5、6.5mm，与常规螺钉最主要的区别在于它的中空性，螺杆包括平滑部分和罗文部分，螺纹一面呈直角，另一面呈30°斜坡，有良好的抓持能力。而且螺钉有可靠地力学性质，可更好承受早期功能的各种力的作用。
4.2 本疗法的优势：①操作简单，定位精确。允许导针多次打入骨折端，C臂透视下导针位置满意再拧入螺钉，使螺钉在最佳位置固定。导针有临时固定的作用，防止螺钉拧入时骨折端移位。②损伤少。不暴露内踝骨折断端，保留了骨折块的软组织附着和血供，更有利于骨折愈合[5]。③固定有效。螺钉不仅有良好的抗剪切性，而且螺纹通过骨折线后继续拧时，能使骨折端拉紧靠拢，达到加压稳定作用。④缩短愈合时间，能早期进行功能锻炼和负重行走。
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4.3注意事项
①打入导针时需注意中空拉力螺钉的长度，以螺纹穿过骨折端为宜，避免反复钻孔造成损伤。②切勿过分加压，因内踝为松质骨部位，过分加压可致压缩。③螺钉头埋在骨下以免撞击关节面造成损伤及远期并发症。④尽量达到解剖复位，以免日后踝关节内翻畸形和创伤性关节炎。⑤手术应在伤后2周内进行，否则内踝骨折处原始骨痂形成使复位比较困难。⑥功能锻炼宜早进行，循序渐进，切勿使用暴力。
综上所述，经皮中空拉力螺钉治疗内踝关节具有创伤少、费用低、骨折愈合快、关节功能恢复好及并发症少等优点，值得临床推广。
参考文献：
[1] 林圣洲，赵景浩.钩状钢板的临床应用[J].骨与关节损伤杂志，2007，1(3)：526
[2] Kaikkonen A， Kannus p， Jarvinen M. A performance test protocol and scoring scale for the evaluation of ankle injuries.[J] Am J Sports Med：1994，22(4)，462-469
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[3] 郭振河，郑晓明，杨家辉等.可吸收钉在骨折中应用的相关问题探讨[J].中国矫形外科杂志，2001，8(11)：38
[4] Chiepa WA， Sydnor KH ， Walter JH Jr.Use of the cannulated bone screw in rearfoot surgery[J]. J Foot Surgery，1989，28(4)：333-334
[5] 冯青，范陆军. 闭合复位经皮空心螺钉内固定选择性治疗踝关节骨折[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2008，23(10)：822-824
作者简介：
黄建新，男，37岁，职称：主治医师。, 百拇医药(黄建新 王晓平)
【关键词】中空拉力螺钉；踝关节；内踝骨折；经皮
【中图分类号】R487 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)12-0072-01
内踝骨折是临床骨科常见的骨折之一，多由踝部扭伤造成的撕脱骨折，或直接暴力造成的横断骨折。好发于青壮年，占全身骨折的3.92%。[1]内踝骨折属于关节内骨折，手术的目的是要达到骨折解剖复位，保持踝关节的稳定性，最大限度的恢复踝关节功能，减少术后并发症。2008年2月～2010年6月我院采用经皮中空螺钉治疗内踝骨折28例，取得满意疗效，现报道如下。
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1 资料
1.1 临床资料
本组28例，男19例，女9例，年龄 34.3 ± 11.97岁。单纯内踝骨折20例，双踝骨折8例。按照Lauge-Hanse分类法旋后外旋型19例，旋前外旋型5例，旋后内收型4例。受伤原因：扭伤21例，车祸5例，坠落伤1例，其他1例。合并其他部位骨折者10例，患者入院后3.5 ±1.36 d进行手术治疗。
1.2 排除标准
①内踝骨折为开放性骨折或合并其他部位开放性骨折者；②内踝骨折为粉碎性骨折者；③既往曾发生内踝骨折者；④踝关节合并感染、结核、肿瘤者；⑤合并骨质疏松、类风湿性关节炎等；⑥合并心、肺、脑、肾功能严重障碍者；⑦不能耐受麻醉者。
2 方法
, 百拇医药 2.1手术方法
硬膜外麻醉或腰麻后，先给予闭合手法复位，助手维持复位后位置，对于手法闭合复位不能复位者，辅以克氏针撬拔复位。由内踝尖后垂直于骨折线打入两枚平行的导针，在C臂透视下分别观察正位、侧位及踝穴位骨折解剖复位及导针位置。复位及导针位置满意后，尖刀头纵向扩大导针处皮肤至0.5cm，空心钻经导针扩孔，经导针拧入两枚直径为4.5mm、长度4.0～5.0cm中空拉力螺钉固定。C臂再次透视，骨折解剖复位，中空拉力螺钉位置满意，拔出导针，针孔缝合1针。
2.2术后处理
术后常规给予抗炎、消肿、止血治疗，均无需石膏或支具固定，术后两天即可进行踝关节屈伸锻炼，术后1周可进行内外翻及旋转功能锻炼，术后4周可负重行走。
2.3观察指标
2.3.1 影像学检查 术后3天、4周、3月、6月、12月、18月、24月拍摄踝关节正侧位片，另根据情况不定期拍摄，着重观察骨折复位、愈合，创伤性关节炎等情况。
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2.3.2 确定患者骨折达到骨性愈合后，记录患者骨折愈合时间。
2.3.3 术后6个月采用kaikkonen等[2]踝关节损伤功能评分评价功能恢复情况，损伤踝关节的主观评价15分，正常行走15分，正常跑步10分，上下楼梯10分，患足足跟、足趾、单足站立各10分，踝关节松弛度(前抽屉试验)10分，患侧踝关节屈伸运动范围10分。满分为100分，优≥90分，良75～89分，中60～74分，差≤60分。
3 结果
所有患者均获得随访，时间34 ± 9.37 个月，骨折均达到骨性愈合，愈合时间 3.5 ± 1.31个月。根据kaikkonen踝关节损伤功能评分主观评价12.65 ± 3.67分，正常行走11.79 ±4.07分，正常跑步8.16 ± 3.47分，上下楼梯7.88 ± 3.03分，患足足跟站立7.24 ± 3.29分，患足足趾站立7.18 ± 3.45 分，患足单足站立7.35 ± 2.96分，踝关节松弛度(前抽屉试验)8.53 ± 3.08分，患侧踝关节屈伸运动范围8.09 ± 2.89分，总分82.45±11.03分。其中优14例，良11例，可3例，差1例。以上患者均无并发症发生。
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4 讨论
4.1踝关节为负重关节，踝关节骨折均伴有关节软骨面的破坏，如果复位不良，将对踝关节造成不良影响[3] 。临床治疗内踝骨折的方法繁多，包括克氏针、螺丝、螺钉、钢板等，临床使用中空拉力螺钉已有多年历史[4]，根据螺钉直径可分为3.5、4.5、6.5mm，与常规螺钉最主要的区别在于它的中空性，螺杆包括平滑部分和罗文部分，螺纹一面呈直角，另一面呈30°斜坡，有良好的抓持能力。而且螺钉有可靠地力学性质，可更好承受早期功能的各种力的作用。
4.2 本疗法的优势：①操作简单，定位精确。允许导针多次打入骨折端，C臂透视下导针位置满意再拧入螺钉，使螺钉在最佳位置固定。导针有临时固定的作用，防止螺钉拧入时骨折端移位。②损伤少。不暴露内踝骨折断端，保留了骨折块的软组织附着和血供，更有利于骨折愈合[5]。③固定有效。螺钉不仅有良好的抗剪切性，而且螺纹通过骨折线后继续拧时，能使骨折端拉紧靠拢，达到加压稳定作用。④缩短愈合时间，能早期进行功能锻炼和负重行走。
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4.3注意事项
①打入导针时需注意中空拉力螺钉的长度，以螺纹穿过骨折端为宜，避免反复钻孔造成损伤。②切勿过分加压，因内踝为松质骨部位，过分加压可致压缩。③螺钉头埋在骨下以免撞击关节面造成损伤及远期并发症。④尽量达到解剖复位，以免日后踝关节内翻畸形和创伤性关节炎。⑤手术应在伤后2周内进行，否则内踝骨折处原始骨痂形成使复位比较困难。⑥功能锻炼宜早进行，循序渐进，切勿使用暴力。
综上所述，经皮中空拉力螺钉治疗内踝关节具有创伤少、费用低、骨折愈合快、关节功能恢复好及并发症少等优点，值得临床推广。
参考文献：
[1] 林圣洲，赵景浩.钩状钢板的临床应用[J].骨与关节损伤杂志，2007，1(3)：526
[2] Kaikkonen A， Kannus p， Jarvinen M. A performance test protocol and scoring scale for the evaluation of ankle injuries.[J] Am J Sports Med：1994，22(4)，462-469
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[3] 郭振河，郑晓明，杨家辉等.可吸收钉在骨折中应用的相关问题探讨[J].中国矫形外科杂志，2001，8(11)：38
[4] Chiepa WA， Sydnor KH ， Walter JH Jr.Use of the cannulated bone screw in rearfoot surgery[J]. J Foot Surgery，1989，28(4)：333-334
[5] 冯青，范陆军. 闭合复位经皮空心螺钉内固定选择性治疗踝关节骨折[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2008，23(10)：822-824
作者简介：
黄建新，男，37岁，职称：主治医师。, 百拇医药(黄建新 王晓平)