中心静脉导管在胸腔积液治疗中的应用及护理体会
【摘 要】探讨中心静脉导管胸腔内置管引流治疗胸腔积液的应用价值及护理体会。本文对72例中心静脉导管胸腔内置管引流治疗胸腔积液患者进行临床观察，做好术前准备，讲解术中注意事项，注意引流中的护理以及生命体征的观察是保证置管的成功并取得良好的治疗效果的重要保证，减少或避免并发症的发生，减轻患者的痛苦等方面起着重要的作用。
【关键词】胸腔积液；中心静脉导管；闭式引流；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2013)01-0185-01
胸腔积液是临床上的常见病，病因多种多样，常见于结核性渗出性胸膜炎、肺或胸膜恶性肿瘤、心力衰竭、低蛋白、肺炎旁积液等疾病，引起大量的胸腔积液，压迫肺组织，使有效的呼吸面积减少，可导致严重呼吸困难、脱机拔管困难、加重心脏负担等，如不及时处理，常致预后不良。随着单腔中心静脉导管在临床中广泛的应用，我院自2007年2月采用单腔中心静脉导管进行胸腔穿刺闭式引流置管，取得满意效果。现将护理体会报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本科自2007年2月-2012年8月经胸部X线或B超检查确诊胸腔积液患者72例，其中男45例，女27例；年龄20～83岁；其中结核性胸腔积液66例，恶性胸腔积液5例，脓性胸腔积液1例。
1.2 操作方法
病人取半坐卧位，置管部位在B超定位下进行穿刺，局部皮肤消毒并铺洞巾，按常规胸腔穿刺术进针。在静脉留置针进入胸腔后右手固定导管针进入胸腔送入导丝，退出针芯，再送外套管，边退边送。外套管进入胸腔的长度可以根据胸壁的厚度来决定，置管后抽取积液，顺畅后用缝线将导管固定于皮肤上。连接闭式引流装置固定于床沿，用剪口纱布将留置针置于纱布中央，使留置针保持一定的弧度，再用静脉护皮膜固定中心静脉导管，无菌引流袋内可见胸腔积液排出，引流完毕，将导管外口与无菌引流袋分离，外口连接肝素帽，用0.125%肝素液15 mL正压封管夹闭导管。用纱布包裹外口固定于胸侧壁，以后视积液情况，每天或每隔1天放引流液1次，将积液引流干净后，需注入药物时可注入药物，观察病人的呼吸情况。
2 结果
72例胸腔积液患者均一次性置管成功，无胸膜反应等并发症，通过对原发病的治疗，66例患者胸腔积液基本在1周内消失，其余5例恶性胸腔积液患者，年龄较大，身体条件较差，置管2周左右积液明显减少，为防止胸腔感染给予拔除引流管。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理：主动与患者沟通，向患者介绍置管的目的、方法、效果、优点及与传统置管方法的区别。也可请同类患者现身说法，消除患者的紧张恐惧心理，取得信任，让其积极配合医生，使其穿刺顺利进行。
3.1.2 术前指导：耐心向患者及家属介绍引流方法、目的、术中可能出现的风险及术中如何配合、术后注意事项等，并签定手术同意书。
3.2 术中护理配合
①操作场所要净化，限制人员流动。稳定病人情绪，根据需要给予吸氧，3 L/min～4 L/min，保持呼吸道通畅。严格执行各项无菌技术操作，动作要轻柔，以尽量缩短手术时间。②建立静脉通道，控制输液速度。③严密观察病人生命体征变化及缺氧改善情况。④避免咳嗽、深呼吸、剧烈转动身体，以免刺破肺泡而引起气胸等并发症。⑤若抽液时发生头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细弱等表现，应考虑胸膜反应，停止操作，迅速做好抢救工作。⑥注意观察并记录引流液情况。
3.3 术后护理
3.3.1 一般护理：中心静脉导管胸腔内置入后应嘱患者尽量卧床休息，并注意观察患者的生命体征的变化，尤其要认真听取患者的主诉，以便及早发现各种并发症；注意引流速度，预防减压性肺水肿的发生；注意观察并及时记录引流液的量、色及性状；在给引流袋放液时，应将引流管夹住，以防气体进入胸腔，若胸腔积液引流不畅或患者胸闷症状加重时，应及时通知医生，给予必要的处理。
3.3.2 妥善固定导管，避免滑脱：要充分固定导管，防止导管脱落，穿刺点除用无菌保护膜加强敷贴固定外，还在穿刺点加以缝线固定；注意导管体外部分也必须有效固定，将体外导管放置呈“S”状弯曲，在圆盘上贴胶带，末端可用别针固定于患者前胸衣服上，以免引起不适感或过度牵拉，防止引流管在不慎中脱出，并要向患者及家属说明在活动时要注意保护导管。因此要加强巡视，观察，严格交接班，每次交接班时需仔细检查引流管有无扭曲、受压、折叠、脱落等。t
3.3.3 保持导管引流通畅：由于中心静脉导管内径小易阻塞，要防止导管扭曲、折叠，并密切观察引流情况。结核性胸水常为淡黄色，一般引流通畅，不易堵管；恶性胸水常为血性，含有较多的絮状物、凝血因子，易引起堵管，对此类患者引流时应加强巡视，如无液体引出，排除体位不当、导管扭曲，证实管道阻塞后可用生理盐水10ml～20ml缓慢正压冲洗管道，使之恢复通畅，并检查各连接口的牢固与密闭性。
3.3.4 严格无菌操作，预防感染：加强局部皮肤护理，每天用碘伏消毒穿刺点，保持导管周围皮肤清洁干燥，局部潮湿及怀疑污染后均应及时消毒并更换敷贴；注意观察穿刺处有无渗血、渗液，局部有无红肿，每天更换无菌敷贴及一次性引流袋，每周两次更换肝素帽。指导患者擦身时保持置管周围皮肤清洁干燥，不要弄湿穿刺点敷贴及肝素帽，以防渗水引起感染。患者下床活动时关闭导管开关，以及引流袋开关以防引流袋中引流液倒流，造成逆行感染，并且引流袋位置要低于穿刺点60cm以上；禁洗淋浴，睡眠时保持健侧卧位。
3.3.5 拔管护理：拔管前遵医嘱夹管1～2天，未见异常，复查B超、胸片，再次检查确定无积液，遵医嘱予拔管，拔管后立即用碘伏消毒穿刺点及周围皮肤，按压4～5min后，用无菌纱布包扎。拔管后48h禁淋浴，并观察穿刺点有无渗血或渗液。
4 讨论
采用中心静脉导管进行插管引流是一种微创手术，避免了常规胸腔反复穿刺、引流给病人带来的创伤和痛苦，操作简单、创伤小、安全，能较快改善症状，持续缓慢引流速度易于控制，可避免纵膈摆动及肺复张后肺水肿等并发症的发生；同时采用简易的无菌引流，密封性好、操作简单、携带方便，对病人日常生活影响较小，而且引流彻底，可提高注药后的疗效。中心静脉留置针穿刺行胸腔闭式引流已被病人广泛接受。静脉留置针柔韧性好，可随胸壁运动而弯曲，对组织刺激性小，不会造成脏器损伤，不影响病人活动；操作时间短，穿刺成功率高，使危急重症病人得到及时有效的救治，同时减轻了医护工作人的工作量；拔管后伤口不需要缝合、换药，愈合时间短，省时省力。只有采取正确的护理方法和医疗措施相配合，才能提高医疗护理质量，取得满意的治疗效果。
参考文献：
[1] 陈仙芳.胸腔穿刺置管治疗大量胸腔积液23例的护理[J].现代中西医结合杂志，2005，14(11)：1500.
[2] 高爱.中心静脉导管在胸腔积液引流中的应用及护理[J].中国社区医师杂志，2008，10(11)：128., 百拇医药(叶小庆)
【关键词】胸腔积液；中心静脉导管；闭式引流；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2013)01-0185-01
胸腔积液是临床上的常见病，病因多种多样，常见于结核性渗出性胸膜炎、肺或胸膜恶性肿瘤、心力衰竭、低蛋白、肺炎旁积液等疾病，引起大量的胸腔积液，压迫肺组织，使有效的呼吸面积减少，可导致严重呼吸困难、脱机拔管困难、加重心脏负担等，如不及时处理，常致预后不良。随着单腔中心静脉导管在临床中广泛的应用，我院自2007年2月采用单腔中心静脉导管进行胸腔穿刺闭式引流置管，取得满意效果。现将护理体会报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本科自2007年2月-2012年8月经胸部X线或B超检查确诊胸腔积液患者72例，其中男45例，女27例；年龄20～83岁；其中结核性胸腔积液66例，恶性胸腔积液5例，脓性胸腔积液1例。
1.2 操作方法
病人取半坐卧位，置管部位在B超定位下进行穿刺，局部皮肤消毒并铺洞巾，按常规胸腔穿刺术进针。在静脉留置针进入胸腔后右手固定导管针进入胸腔送入导丝，退出针芯，再送外套管，边退边送。外套管进入胸腔的长度可以根据胸壁的厚度来决定，置管后抽取积液，顺畅后用缝线将导管固定于皮肤上。连接闭式引流装置固定于床沿，用剪口纱布将留置针置于纱布中央，使留置针保持一定的弧度，再用静脉护皮膜固定中心静脉导管，无菌引流袋内可见胸腔积液排出，引流完毕，将导管外口与无菌引流袋分离，外口连接肝素帽，用0.125%肝素液15 mL正压封管夹闭导管。用纱布包裹外口固定于胸侧壁，以后视积液情况，每天或每隔1天放引流液1次，将积液引流干净后，需注入药物时可注入药物，观察病人的呼吸情况。
2 结果
72例胸腔积液患者均一次性置管成功，无胸膜反应等并发症，通过对原发病的治疗，66例患者胸腔积液基本在1周内消失，其余5例恶性胸腔积液患者，年龄较大，身体条件较差，置管2周左右积液明显减少，为防止胸腔感染给予拔除引流管。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理：主动与患者沟通，向患者介绍置管的目的、方法、效果、优点及与传统置管方法的区别。也可请同类患者现身说法，消除患者的紧张恐惧心理，取得信任，让其积极配合医生，使其穿刺顺利进行。
3.1.2 术前指导：耐心向患者及家属介绍引流方法、目的、术中可能出现的风险及术中如何配合、术后注意事项等，并签定手术同意书。
3.2 术中护理配合
①操作场所要净化，限制人员流动。稳定病人情绪，根据需要给予吸氧，3 L/min～4 L/min，保持呼吸道通畅。严格执行各项无菌技术操作，动作要轻柔，以尽量缩短手术时间。②建立静脉通道，控制输液速度。③严密观察病人生命体征变化及缺氧改善情况。④避免咳嗽、深呼吸、剧烈转动身体，以免刺破肺泡而引起气胸等并发症。⑤若抽液时发生头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细弱等表现，应考虑胸膜反应，停止操作，迅速做好抢救工作。⑥注意观察并记录引流液情况。
3.3 术后护理
3.3.1 一般护理：中心静脉导管胸腔内置入后应嘱患者尽量卧床休息，并注意观察患者的生命体征的变化，尤其要认真听取患者的主诉，以便及早发现各种并发症；注意引流速度，预防减压性肺水肿的发生；注意观察并及时记录引流液的量、色及性状；在给引流袋放液时，应将引流管夹住，以防气体进入胸腔，若胸腔积液引流不畅或患者胸闷症状加重时，应及时通知医生，给予必要的处理。
3.3.2 妥善固定导管，避免滑脱：要充分固定导管，防止导管脱落，穿刺点除用无菌保护膜加强敷贴固定外，还在穿刺点加以缝线固定；注意导管体外部分也必须有效固定，将体外导管放置呈“S”状弯曲，在圆盘上贴胶带，末端可用别针固定于患者前胸衣服上，以免引起不适感或过度牵拉，防止引流管在不慎中脱出，并要向患者及家属说明在活动时要注意保护导管。因此要加强巡视，观察，严格交接班，每次交接班时需仔细检查引流管有无扭曲、受压、折叠、脱落等。t
3.3.3 保持导管引流通畅：由于中心静脉导管内径小易阻塞，要防止导管扭曲、折叠，并密切观察引流情况。结核性胸水常为淡黄色，一般引流通畅，不易堵管；恶性胸水常为血性，含有较多的絮状物、凝血因子，易引起堵管，对此类患者引流时应加强巡视，如无液体引出，排除体位不当、导管扭曲，证实管道阻塞后可用生理盐水10ml～20ml缓慢正压冲洗管道，使之恢复通畅，并检查各连接口的牢固与密闭性。
3.3.4 严格无菌操作，预防感染：加强局部皮肤护理，每天用碘伏消毒穿刺点，保持导管周围皮肤清洁干燥，局部潮湿及怀疑污染后均应及时消毒并更换敷贴；注意观察穿刺处有无渗血、渗液，局部有无红肿，每天更换无菌敷贴及一次性引流袋，每周两次更换肝素帽。指导患者擦身时保持置管周围皮肤清洁干燥，不要弄湿穿刺点敷贴及肝素帽，以防渗水引起感染。患者下床活动时关闭导管开关，以及引流袋开关以防引流袋中引流液倒流，造成逆行感染，并且引流袋位置要低于穿刺点60cm以上；禁洗淋浴，睡眠时保持健侧卧位。
3.3.5 拔管护理：拔管前遵医嘱夹管1～2天，未见异常，复查B超、胸片，再次检查确定无积液，遵医嘱予拔管，拔管后立即用碘伏消毒穿刺点及周围皮肤，按压4～5min后，用无菌纱布包扎。拔管后48h禁淋浴，并观察穿刺点有无渗血或渗液。
4 讨论
采用中心静脉导管进行插管引流是一种微创手术，避免了常规胸腔反复穿刺、引流给病人带来的创伤和痛苦，操作简单、创伤小、安全，能较快改善症状，持续缓慢引流速度易于控制，可避免纵膈摆动及肺复张后肺水肿等并发症的发生；同时采用简易的无菌引流，密封性好、操作简单、携带方便，对病人日常生活影响较小，而且引流彻底，可提高注药后的疗效。中心静脉留置针穿刺行胸腔闭式引流已被病人广泛接受。静脉留置针柔韧性好，可随胸壁运动而弯曲，对组织刺激性小，不会造成脏器损伤，不影响病人活动；操作时间短，穿刺成功率高，使危急重症病人得到及时有效的救治，同时减轻了医护工作人的工作量；拔管后伤口不需要缝合、换药，愈合时间短，省时省力。只有采取正确的护理方法和医疗措施相配合，才能提高医疗护理质量，取得满意的治疗效果。
参考文献：
[1] 陈仙芳.胸腔穿刺置管治疗大量胸腔积液23例的护理[J].现代中西医结合杂志，2005，14(11)：1500.
[2] 高爱.中心静脉导管在胸腔积液引流中的应用及护理[J].中国社区医师杂志，2008，10(11)：128., 百拇医药(叶小庆)
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