多波长氪激光治疗LASIK术前周边浅层孔源性视网膜脱离的临床观察
【摘 要】目的：分析应用多波长氪激光治疗LASIK术前周边浅层孔源性视网膜脱离的临床效果，评价LASIK术前预防性激光光凝的疗效。方法：LASIK术前周边浅层孔源性视网膜脱离患者120例(124只眼)，行激光光凝，术后1天、3天、2周、4周、3月、6月，观察裂孔及网脱复位情况。结果：所有患者眼底病变稳定，裂孔封闭，无视网膜脱离发生。结论：LASIK术前详查眼底，一旦发现视网膜病变须及时采取预防性激光光凝，密切复诊并长期随访，预防术后出现视网膜脱落的重要措施。
【关键词】准分子激光原位角膜磨镶术；多波长氪激光；周边浅层孔源性视网膜脱离
【中图分类号】R779.63 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2013)01-0108-01
准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)是目前治疗屈光不正的主要手术方法，其安全有效且可预测性好，尤其适用于中高度近视的治疗。但术后出现孔源性视网膜脱离的病例报道也逐渐增多，因此术前详查眼底及预防性光凝治疗尤为重要。本文回顾分析了我院眼科2005年～2012年9月，采用多波长氪子激光对120例(124只眼)LASIK术前发现的周边浅层孔源性视网膜脱离患者进行了治疗，取得满意疗效，现报告如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
我院眼科2005 年 9 月至 2012 年 9 月LASIK术前常规眼底检查时发现周边浅层孔源性视网膜脱离患者120例( 124 只眼)，其中男 73 例(74只眼) ，女 47 例( 50只眼)，最大年龄40岁，最小18岁，平均 25.1岁。低度近视(- 3.00 D 以下)24眼，中度近视( -3.00 ～ - 6.00 D)58眼，高度近视( -6.00 D 以上)42 眼；裂孔均位于近周边或远周边部，脱离范围小于5 PD，不累及黄斑区。
1.2 方法
1.2.1 LSAIK术前常规检查视力、验光、眼压、角膜地形图、角膜厚度、对比敏感度、角膜内皮细胞计数、裂隙灯检查；美多丽滴眼液充分散瞳后，用90D裂隙灯前置镜或三面镜详细检查眼底，将视网膜裂孔及变性区的大小、位置、形态和视网膜脱离的范围绘于眼底图上； 光凝前后均行眼底彩色照相进行对比对检查部位详细记录。
1.2.2 治疗方法 采用科以人Novus Omni 多波长氪离子激光仪行光凝治疗。一般采用黄绿光或绿光沿正常视网膜与脱离视网膜交界处作3 ～5 排包围式光凝，曝光时间0.2s，能量120 ～ 250mW，光斑大小200～500μm，前后光凝斑相互交错开，光凝斑间隔0.5个光斑，从低能量开始，有灰白色反应Ⅱ ～ Ⅲ级光斑即可。激光前后患者均避免剧烈运动，1～4周后待视网膜下液逐渐吸收再补充光凝至裂孔缘或变性区边缘。若有玻璃视网膜粘连可用黄光，并避开玻璃体牵引条索。
1.3 术后随访 所有病例光凝术后1天、3天、2周、4周、3月、6月均进行复诊。
2结果
本组病例124只眼经激光治疗后，114只眼视网膜完全复位，色素斑形成明显，占91.9%，10只眼视网膜下液未完全吸收，但视网膜脱离范围变小，光凝后堤坝包绕其四周围，占8.1%。
119例接受LASIK手术，一例双眼视网膜脱离患者放弃手术。LASIK术后随访一年，视网膜光凝部位均保持稳定，无变化。
3 讨论
LASIK手术是目前矫治近视的最有效的方法，近年来在我国发展速度之快，普及面之广，是非常令人惊叹的[1]。术后虽然近视度数降低了，但并不能消除的近视性眼底病变。高度近视患者由于往往具有眼轴病理性的加长，脉络膜组织变薄，超微结构的改变表明脉络膜毛细血管显著变薄，有些部位已无血管，伴随脉络膜的萎缩，变性型近视眼的神经视网膜也变薄，周边视网膜变性及裂孔形成，同时伴有玻璃体变性，玻璃体后脱离等，易导致裂孔源性视网膜脱离的发生。[2][3]
LASIK手术的关键步骤是角膜瓣的制作，在这一过程中需要使用负压吸引短暂性提高眼内压，使其达到65mmHg左右，Mirshahi等【4】发现，在这个过程中，晶状体的厚度变薄，而玻璃体腔被拉长，表明此时存在对玻璃体的扰动。另外，瞬间高眼压可引起视神经和视网膜一过性缺血，这些都对玻璃体和视网膜产生不良影响。在切削的过程中，激光冲击波产生震荡，也可能使存在的玻璃体视网膜病变程度进一步加重，进而导致视网膜脱离的发生[5]。
由于LASIK手术的患者大部分为40岁以下的年轻人，其玻璃体液化程度低，且大多数患者由于病变在周边视网膜，因此早期多无自觉症状。当术后发生孔源性视网膜浅脱离时，也不易被察觉，只有波及黄斑影响视力时患者才来就诊，这将严重影响患者视力的康复。因此近视眼LASIK术前对眼底的检查尤为重要，需要用90D裂隙灯前置镜[6]或三面镜详细检查眼底，并绘图照相作详细记录，便于在随诊过程中分析，并采取必要的方法以减少术后发生视网膜脱离的可能性。
激光光凝术的原理是通过激光的热效应，在视网膜色素上皮与神经上皮之间及色素上皮与脉络膜之间出现纤维蛋白反应，暂时压塞裂孔[7]；光凝部位热损伤引发局部视网膜脉络膜无菌性炎症，产生瘢痕，使视网膜神经上皮与色素上皮层和脉络膜组织发生粘连，而封闭裂孔；同时刺激视网膜色素上皮泵，增强液体的转运功能，促进视网膜下液体的吸收[8]。多波长氪激光能发射四种波长的激光，即红、黄、黄绿及绿色，为玻璃体不同混浊程度及眼底不同部位的激光治疗提供了更多的选择。本组病例由于都是年轻患者，屈光间质比较清晰，因此基本采用黄绿色光或绿光，因近视眼视网膜变薄，所以激光能量选择为低～中度，光凝的强度为有灰白色反应的Ⅱ级光斑，一般不超过Ⅲ级，以免过强的光凝导致医源性视网膜穿孔[9]或形成视网膜增殖膜。
本组病例120例(124只眼)，其视网膜脱离范围均小于5 PD；经激光治疗，视网膜脱离范围局限，视网膜下积液逐渐吸收后再予以补充1 ～2 次光凝以封闭裂孔。114只眼视网膜完全复位，色素斑形成明显，占91.9%，10只眼视网膜下液未完全吸收，但视网膜脱离范围变小，光凝后色素性瘢痕形成的堤坝包绕其四周围，占8.1%。LASIK术后随访一年，视网膜光凝部位均保持稳定，无变化。说明激光在治疗LASIK术前周边浅层局限性的孔源性视网膜脱离时，由于屈光间质清晰，定位准确[10]，不扰乱玻璃体等眼内正常结构组织，且操作简单，患者痛苦小，可以重复治疗，因此可达到理想的治疗效果。当患者双眼视网膜均有较多裂孔并伴有浅脱离时，建议不考虑行LASIK手术，本组1例患者，视网膜光凝后放弃手术，随诊观察。
总之，LASIK术前，应详细检查眼底，一旦发现视网膜病变须及时采取预防性激光光凝，密切复诊并长期随访。
参考文献：
[1] 陆文秀，主编.准分子激光屈光性角膜手术学.[M] 北京.科学技术文献出版社，2000.126
[2] 傅守静，主编.视网膜脱离诊断治疗学.[M]北京：科学技术出版社，1999.43-45.
[3] 张承芬，主编.眼底病学.[M]北京.人民卫生出版社，1998.396
[4] Mirshahi A，Kohnen T. Effect of microkeratome suction during Lasik on ocular structures Ophthalmology 2005，112(4)：645-649.
[5] 王慧，高丰，潘颖喆，等.周边视网膜变性光凝后LASIK手术的疗效观察[J]中国激光医学杂志， 2010，19(1)：26.
[6] 王林，潘红飚，鲍健，等.90D前置镜在准分子激光原位角膜磨镶术术前眼底检查中的应用[J] 实用防盲技术，2011，，6(4)：163-164.
[7] Bloom SM，Brucker AJ. Laser surgery of the postreior segment，2nd ed. Philadelphia： Lippincott-Raven，1997： 6-11.
[8] 徐峻，许刚，查敦传.中高度近视选择LASEK术前的预防性视网膜光凝的疗效观察[J]国际眼科杂志，2010，10(2)：369.
[9] 高莉，汤晓东. LASIK术前眼底病变检查及预防性激光光凝效果分析[J] 中国误诊学杂志，2011，11(34)：8380.
[10] 孙景莹，赵俊颖，刘杰. 间接眼底镜直视下进行裂孔定位 53 例临床分析[J]. 中国实用眼科杂志，2005，23( 10) ： 1048-1050., http://www.100md.com(尚宁 许建华 佟靖靖 张辉)
【关键词】准分子激光原位角膜磨镶术；多波长氪激光；周边浅层孔源性视网膜脱离
【中图分类号】R779.63 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2013)01-0108-01
准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)是目前治疗屈光不正的主要手术方法，其安全有效且可预测性好，尤其适用于中高度近视的治疗。但术后出现孔源性视网膜脱离的病例报道也逐渐增多，因此术前详查眼底及预防性光凝治疗尤为重要。本文回顾分析了我院眼科2005年～2012年9月，采用多波长氪子激光对120例(124只眼)LASIK术前发现的周边浅层孔源性视网膜脱离患者进行了治疗，取得满意疗效，现报告如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
我院眼科2005 年 9 月至 2012 年 9 月LASIK术前常规眼底检查时发现周边浅层孔源性视网膜脱离患者120例( 124 只眼)，其中男 73 例(74只眼) ，女 47 例( 50只眼)，最大年龄40岁，最小18岁，平均 25.1岁。低度近视(- 3.00 D 以下)24眼，中度近视( -3.00 ～ - 6.00 D)58眼，高度近视( -6.00 D 以上)42 眼；裂孔均位于近周边或远周边部，脱离范围小于5 PD，不累及黄斑区。
1.2 方法
1.2.1 LSAIK术前常规检查视力、验光、眼压、角膜地形图、角膜厚度、对比敏感度、角膜内皮细胞计数、裂隙灯检查；美多丽滴眼液充分散瞳后，用90D裂隙灯前置镜或三面镜详细检查眼底，将视网膜裂孔及变性区的大小、位置、形态和视网膜脱离的范围绘于眼底图上； 光凝前后均行眼底彩色照相进行对比对检查部位详细记录。
1.2.2 治疗方法 采用科以人Novus Omni 多波长氪离子激光仪行光凝治疗。一般采用黄绿光或绿光沿正常视网膜与脱离视网膜交界处作3 ～5 排包围式光凝，曝光时间0.2s，能量120 ～ 250mW，光斑大小200～500μm，前后光凝斑相互交错开，光凝斑间隔0.5个光斑，从低能量开始，有灰白色反应Ⅱ ～ Ⅲ级光斑即可。激光前后患者均避免剧烈运动，1～4周后待视网膜下液逐渐吸收再补充光凝至裂孔缘或变性区边缘。若有玻璃视网膜粘连可用黄光，并避开玻璃体牵引条索。
1.3 术后随访 所有病例光凝术后1天、3天、2周、4周、3月、6月均进行复诊。
2结果
本组病例124只眼经激光治疗后，114只眼视网膜完全复位，色素斑形成明显，占91.9%，10只眼视网膜下液未完全吸收，但视网膜脱离范围变小，光凝后堤坝包绕其四周围，占8.1%。
119例接受LASIK手术，一例双眼视网膜脱离患者放弃手术。LASIK术后随访一年，视网膜光凝部位均保持稳定，无变化。
3 讨论
LASIK手术是目前矫治近视的最有效的方法，近年来在我国发展速度之快，普及面之广，是非常令人惊叹的[1]。术后虽然近视度数降低了，但并不能消除的近视性眼底病变。高度近视患者由于往往具有眼轴病理性的加长，脉络膜组织变薄，超微结构的改变表明脉络膜毛细血管显著变薄，有些部位已无血管，伴随脉络膜的萎缩，变性型近视眼的神经视网膜也变薄，周边视网膜变性及裂孔形成，同时伴有玻璃体变性，玻璃体后脱离等，易导致裂孔源性视网膜脱离的发生。[2][3]
LASIK手术的关键步骤是角膜瓣的制作，在这一过程中需要使用负压吸引短暂性提高眼内压，使其达到65mmHg左右，Mirshahi等【4】发现，在这个过程中，晶状体的厚度变薄，而玻璃体腔被拉长，表明此时存在对玻璃体的扰动。另外，瞬间高眼压可引起视神经和视网膜一过性缺血，这些都对玻璃体和视网膜产生不良影响。在切削的过程中，激光冲击波产生震荡，也可能使存在的玻璃体视网膜病变程度进一步加重，进而导致视网膜脱离的发生[5]。
由于LASIK手术的患者大部分为40岁以下的年轻人，其玻璃体液化程度低，且大多数患者由于病变在周边视网膜，因此早期多无自觉症状。当术后发生孔源性视网膜浅脱离时，也不易被察觉，只有波及黄斑影响视力时患者才来就诊，这将严重影响患者视力的康复。因此近视眼LASIK术前对眼底的检查尤为重要，需要用90D裂隙灯前置镜[6]或三面镜详细检查眼底，并绘图照相作详细记录，便于在随诊过程中分析，并采取必要的方法以减少术后发生视网膜脱离的可能性。
激光光凝术的原理是通过激光的热效应，在视网膜色素上皮与神经上皮之间及色素上皮与脉络膜之间出现纤维蛋白反应，暂时压塞裂孔[7]；光凝部位热损伤引发局部视网膜脉络膜无菌性炎症，产生瘢痕，使视网膜神经上皮与色素上皮层和脉络膜组织发生粘连，而封闭裂孔；同时刺激视网膜色素上皮泵，增强液体的转运功能，促进视网膜下液体的吸收[8]。多波长氪激光能发射四种波长的激光，即红、黄、黄绿及绿色，为玻璃体不同混浊程度及眼底不同部位的激光治疗提供了更多的选择。本组病例由于都是年轻患者，屈光间质比较清晰，因此基本采用黄绿色光或绿光，因近视眼视网膜变薄，所以激光能量选择为低～中度，光凝的强度为有灰白色反应的Ⅱ级光斑，一般不超过Ⅲ级，以免过强的光凝导致医源性视网膜穿孔[9]或形成视网膜增殖膜。
本组病例120例(124只眼)，其视网膜脱离范围均小于5 PD；经激光治疗，视网膜脱离范围局限，视网膜下积液逐渐吸收后再予以补充1 ～2 次光凝以封闭裂孔。114只眼视网膜完全复位，色素斑形成明显，占91.9%，10只眼视网膜下液未完全吸收，但视网膜脱离范围变小，光凝后色素性瘢痕形成的堤坝包绕其四周围，占8.1%。LASIK术后随访一年，视网膜光凝部位均保持稳定，无变化。说明激光在治疗LASIK术前周边浅层局限性的孔源性视网膜脱离时，由于屈光间质清晰，定位准确[10]，不扰乱玻璃体等眼内正常结构组织，且操作简单，患者痛苦小，可以重复治疗，因此可达到理想的治疗效果。当患者双眼视网膜均有较多裂孔并伴有浅脱离时，建议不考虑行LASIK手术，本组1例患者，视网膜光凝后放弃手术，随诊观察。
总之，LASIK术前，应详细检查眼底，一旦发现视网膜病变须及时采取预防性激光光凝，密切复诊并长期随访。
参考文献：
[1] 陆文秀，主编.准分子激光屈光性角膜手术学.[M] 北京.科学技术文献出版社，2000.126
[2] 傅守静，主编.视网膜脱离诊断治疗学.[M]北京：科学技术出版社，1999.43-45.
[3] 张承芬，主编.眼底病学.[M]北京.人民卫生出版社，1998.396
[4] Mirshahi A，Kohnen T. Effect of microkeratome suction during Lasik on ocular structures Ophthalmology 2005，112(4)：645-649.
[5] 王慧，高丰，潘颖喆，等.周边视网膜变性光凝后LASIK手术的疗效观察[J]中国激光医学杂志， 2010，19(1)：26.
[6] 王林，潘红飚，鲍健，等.90D前置镜在准分子激光原位角膜磨镶术术前眼底检查中的应用[J] 实用防盲技术，2011，，6(4)：163-164.
[7] Bloom SM，Brucker AJ. Laser surgery of the postreior segment，2nd ed. Philadelphia： Lippincott-Raven，1997： 6-11.
[8] 徐峻，许刚，查敦传.中高度近视选择LASEK术前的预防性视网膜光凝的疗效观察[J]国际眼科杂志，2010，10(2)：369.
[9] 高莉，汤晓东. LASIK术前眼底病变检查及预防性激光光凝效果分析[J] 中国误诊学杂志，2011，11(34)：8380.
[10] 孙景莹，赵俊颖，刘杰. 间接眼底镜直视下进行裂孔定位 53 例临床分析[J]. 中国实用眼科杂志，2005，23( 10) ： 1048-1050., http://www.100md.com(尚宁 许建华 佟靖靖 张辉)
参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 眼科 > 视网膜疾病 > 视网膜脱离