1例应用冠脉造影术治疗支架内再狭窄的介入护理配合
【摘 要】经皮冠状动脉介入手术是目前治疗冠心病最有效的方法之一，临床应用普遍，但冠脉支架会发生再狭窄的并发症，因此手术前后的病情监测及护理至关重要。本文总结了1例应用冠脉造影术治疗支架内再狭窄的介入护理配合，护理配合要点包括：术前、术中和术后的护理。经过全方位的介入护理配合，患者愈后良好。
【关键词】冠状动脉造影；支架植入术；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2013)02-0353-02
冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)，是危害人类健康的重要疾病。经皮冠状动脉介入术(Percutaneoues coronary intervention， PCI )是目前治疗冠心病最有效的方法之一，适用于病情严重，药物治疗效果不佳者。与此同时冠脉支架内再狭窄(ISR)也成为PCI治疗新的焦点与难题。近几年药物支架的广泛应用使支架术后短期再狭窄的发生率有了显著的降低，与此同时药物支架的极晚期(支架术后180 d以上)血栓的问题又摆到了眼前[1]。对患者植入的药物支架进行了2年以上的冠脉CTA监测，但患者仍发生了支架内晚期血栓形成。随着PCI已成为目前治疗急性冠状动脉综合征最直接有效的方法，但支架置入后再狭窄限制了冠状动脉支架的广泛应用，尽管药物洗脱支架大大降低了术后再狭窄率，但研究发现支架内再狭窄率仍然在10%左右[2，3]，本文总结了1例应用冠脉造影术治疗支架内再狭窄的介入护理配合， 现将护理体会报道如下。
1 临床资料
患者男，65岁。患者于2012年3月13日中午约1时许在搬重物时突发心前区闷痛剧烈，伴大汗，口唇，上肢发麻，无明显肩背部放射痛，持续不缓解。于1：30pm来我院就诊，心电图示急性下壁心梗。患者在2004年07月29日行PCI术，右冠状动脉植入3.0*32mmTaxys支架1枚，术后规则服阿司匹林、舒将之、抵克立得口服2年后停药，2005年复查造影，2008年复查冠脉CTA均未见异常，平时登楼等体力活动时有气急、胸闷症状。
2 介入治疗方法
2.1 造影明确诊断
患者取平卧位，按介入治疗常规行Seldinger穿刺，在右侧股动脉置入7F防漏动脉鞘管，并行肝素化。冠脉造影示：左冠状动脉钙化明显，左主干正常，前降支开口30%狭窄，对角支近段局限性狭窄70%。回旋支管壁不规则，OM近段狭窄80%。右冠原支架开口完全闭塞。极晚期支架内血栓形成。
2.2 行右冠状动脉PTCA术
AR1指引导管到达右冠开口，Whisper导丝穿过闭塞段到达右冠远端。造影示右冠近段支架段弥漫性血栓，给予欣维宁15ml导管内注射，以Diver抽吸导管于右冠近段血栓段抽吸一次。造影示血流TIMI3级，支架段内膜增生，少许血栓，分别以SPRINTER2.5*12mm球囊10atm，Quantum3.5*12mm球囊14atrm扩张右冠近段原支架段。造影示无残余狭窄，远端血流TIMI3级。PLV近段可见少许血栓。术中共用造影剂100ml，心率68次/分，血压130/80mmHG.。保留股动脉鞘管，无菌纱布覆盖，胶带固定。患者无并发症安返病房。
3 介入护理配合
3.1 术前护理
应缓解患者紧张情绪。向患者详细介绍进入导管室后应注意的事项，介绍手术过程，手术中要注意的内容。做好患者的围手术期护理，取得患者的信任，使其配合手术治疗。询问患者有无药物过敏史。
3.2 术中护理
3.2.1 生命体征监测
给予患者心电监护，吸氧，建立静脉通路。检查除颤仪、吸引装置是否处于备用状态，术中密切注意患者的自觉症状、心电监护、心率和心律的变化，如有病情变化时要及时报告医师并配合处理。
3.2.3 术中并发症的观察与护理
3.2.3.1 心律失常
主要由于术中导管、导丝的刺激或损伤心内膜形成。主要表现为室早，房室传导阻滞。护士在术中应注意观察患者的心律及心率，心电监护的动态变化，及时发现，通知医师，并将抗心律失常的急救药品及器械备好。
3.2.3.3 心包填塞
一般由术者操作力度不适当致心肌穿孔。如患者主诉胸闷心悸，呼吸困难、面色苍白、全身出冷汗、血压下降、脉压差减少，听诊心音遥远甚至肺部出现湿啰音等症状应考虑心包填塞的发生。立即给予高流量吸氧，按医嘱给升压药，安慰患者，配合医师进行心包填塞，准确记录引流液的量、色、质，心包引流要保持通畅、无菌，同时配合完成心包积液回输。
3.3 术后护理
3.3.1 导管护理
股动脉鞘管暂时留置，用医用无菌纱布外加丝质胶带固定防止脱落。告知患者患侧肢体制动，防止导管滑脱。同时协助、指导工勤人员搬运患者，并详细检查患者全身皮肤情况及输液管道是否通畅。
3.3.2 拔管护理
将患者移至心内科重症监护室CCU，及时发现并处理防止鞘管滑脱及再次心肌梗死等其他并发症的发生。6h后协助医师拔除股动脉鞘管，按压至穿刺点不出血。用砂袋压迫出血点24h，防止出血，用腹带加以固定。6h后取掉砂带，用腹带加以固定，防止出血。嘱患者患侧肢体制动24h，并指导患者床上大小便；协助患者翻身，防止压疮的发生。严密观察有无心绞痛复发、股动脉伤口出血、足背动脉搏动及体表温度，观察患者有无下肢动脉血栓形成。
3.3.4 监测
术后三天内每日监测血压、心电图及相关生化检查，防止出现血栓脱落引起的再次心梗。病情稳定后1周再护送至普通病房。
4 小结
冠脉介入治疗的即刻效果毋庸置疑，但 3～ 6 个月后有一部分患者会发生再狭窄。护理人员应综合病人全身情况，通过严密的监护、有效的评估、必要的营养支持等展开全方位的护理；并根据支架内再堵塞的病理变化特点及时准确做好心电血压监护，密切观察患者术后的生命体征，最大限度减少并发症；要做好心理疏导工作，使患者及家属积极配合治疗及护理工作，力争使患者早日康复。针对支架内再狭窄病因，要做到：①帮助患者正确认识支架内再狭窄复发的原因，强调抗凝药物控制的重要性；②定期随访，手术3～6个月后，有一些病人可能会出现心脏不适、胸闷气急等并发症，如病人发现透气不畅、胸闷气促等不适感觉，应立即就医；嘱患者注意休息，生活有规律，不宜过度劳累；保持良好的心理状态，确保身心健康。
参考文献：
[1] 王丽姿，冠状动脉造影术的护理进展，护士进修杂志，1998，13(12)6.
[2] 顾雪，武灵英，刘小霞，冠状动脉造影术后常规护理经验及体会，中华现代内科学杂志，2003，14(09)：121, 百拇医药(陈洁)
【关键词】冠状动脉造影；支架植入术；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2013)02-0353-02
冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)，是危害人类健康的重要疾病。经皮冠状动脉介入术(Percutaneoues coronary intervention， PCI )是目前治疗冠心病最有效的方法之一，适用于病情严重，药物治疗效果不佳者。与此同时冠脉支架内再狭窄(ISR)也成为PCI治疗新的焦点与难题。近几年药物支架的广泛应用使支架术后短期再狭窄的发生率有了显著的降低，与此同时药物支架的极晚期(支架术后180 d以上)血栓的问题又摆到了眼前[1]。对患者植入的药物支架进行了2年以上的冠脉CTA监测，但患者仍发生了支架内晚期血栓形成。随着PCI已成为目前治疗急性冠状动脉综合征最直接有效的方法，但支架置入后再狭窄限制了冠状动脉支架的广泛应用，尽管药物洗脱支架大大降低了术后再狭窄率，但研究发现支架内再狭窄率仍然在10%左右[2，3]，本文总结了1例应用冠脉造影术治疗支架内再狭窄的介入护理配合， 现将护理体会报道如下。
1 临床资料
患者男，65岁。患者于2012年3月13日中午约1时许在搬重物时突发心前区闷痛剧烈，伴大汗，口唇，上肢发麻，无明显肩背部放射痛，持续不缓解。于1：30pm来我院就诊，心电图示急性下壁心梗。患者在2004年07月29日行PCI术，右冠状动脉植入3.0*32mmTaxys支架1枚，术后规则服阿司匹林、舒将之、抵克立得口服2年后停药，2005年复查造影，2008年复查冠脉CTA均未见异常，平时登楼等体力活动时有气急、胸闷症状。
2 介入治疗方法
2.1 造影明确诊断
患者取平卧位，按介入治疗常规行Seldinger穿刺，在右侧股动脉置入7F防漏动脉鞘管，并行肝素化。冠脉造影示：左冠状动脉钙化明显，左主干正常，前降支开口30%狭窄，对角支近段局限性狭窄70%。回旋支管壁不规则，OM近段狭窄80%。右冠原支架开口完全闭塞。极晚期支架内血栓形成。
2.2 行右冠状动脉PTCA术
AR1指引导管到达右冠开口，Whisper导丝穿过闭塞段到达右冠远端。造影示右冠近段支架段弥漫性血栓，给予欣维宁15ml导管内注射，以Diver抽吸导管于右冠近段血栓段抽吸一次。造影示血流TIMI3级，支架段内膜增生，少许血栓，分别以SPRINTER2.5*12mm球囊10atm，Quantum3.5*12mm球囊14atrm扩张右冠近段原支架段。造影示无残余狭窄，远端血流TIMI3级。PLV近段可见少许血栓。术中共用造影剂100ml，心率68次/分，血压130/80mmHG.。保留股动脉鞘管，无菌纱布覆盖，胶带固定。患者无并发症安返病房。
3 介入护理配合
3.1 术前护理
应缓解患者紧张情绪。向患者详细介绍进入导管室后应注意的事项，介绍手术过程，手术中要注意的内容。做好患者的围手术期护理，取得患者的信任，使其配合手术治疗。询问患者有无药物过敏史。
3.2 术中护理
3.2.1 生命体征监测
给予患者心电监护，吸氧，建立静脉通路。检查除颤仪、吸引装置是否处于备用状态，术中密切注意患者的自觉症状、心电监护、心率和心律的变化，如有病情变化时要及时报告医师并配合处理。
3.2.3 术中并发症的观察与护理
3.2.3.1 心律失常
主要由于术中导管、导丝的刺激或损伤心内膜形成。主要表现为室早，房室传导阻滞。护士在术中应注意观察患者的心律及心率，心电监护的动态变化，及时发现，通知医师，并将抗心律失常的急救药品及器械备好。
3.2.3.3 心包填塞
一般由术者操作力度不适当致心肌穿孔。如患者主诉胸闷心悸，呼吸困难、面色苍白、全身出冷汗、血压下降、脉压差减少，听诊心音遥远甚至肺部出现湿啰音等症状应考虑心包填塞的发生。立即给予高流量吸氧，按医嘱给升压药，安慰患者，配合医师进行心包填塞，准确记录引流液的量、色、质，心包引流要保持通畅、无菌，同时配合完成心包积液回输。
3.3 术后护理
3.3.1 导管护理
股动脉鞘管暂时留置，用医用无菌纱布外加丝质胶带固定防止脱落。告知患者患侧肢体制动，防止导管滑脱。同时协助、指导工勤人员搬运患者，并详细检查患者全身皮肤情况及输液管道是否通畅。
3.3.2 拔管护理
将患者移至心内科重症监护室CCU，及时发现并处理防止鞘管滑脱及再次心肌梗死等其他并发症的发生。6h后协助医师拔除股动脉鞘管，按压至穿刺点不出血。用砂袋压迫出血点24h，防止出血，用腹带加以固定。6h后取掉砂带，用腹带加以固定，防止出血。嘱患者患侧肢体制动24h，并指导患者床上大小便；协助患者翻身，防止压疮的发生。严密观察有无心绞痛复发、股动脉伤口出血、足背动脉搏动及体表温度，观察患者有无下肢动脉血栓形成。
3.3.4 监测
术后三天内每日监测血压、心电图及相关生化检查，防止出现血栓脱落引起的再次心梗。病情稳定后1周再护送至普通病房。
4 小结
冠脉介入治疗的即刻效果毋庸置疑，但 3～ 6 个月后有一部分患者会发生再狭窄。护理人员应综合病人全身情况，通过严密的监护、有效的评估、必要的营养支持等展开全方位的护理；并根据支架内再堵塞的病理变化特点及时准确做好心电血压监护，密切观察患者术后的生命体征，最大限度减少并发症；要做好心理疏导工作，使患者及家属积极配合治疗及护理工作，力争使患者早日康复。针对支架内再狭窄病因，要做到：①帮助患者正确认识支架内再狭窄复发的原因，强调抗凝药物控制的重要性；②定期随访，手术3～6个月后，有一些病人可能会出现心脏不适、胸闷气急等并发症，如病人发现透气不畅、胸闷气促等不适感觉，应立即就医；嘱患者注意休息，生活有规律，不宜过度劳累；保持良好的心理状态，确保身心健康。
参考文献：
[1] 王丽姿，冠状动脉造影术的护理进展，护士进修杂志，1998，13(12)6.
[2] 顾雪，武灵英，刘小霞，冠状动脉造影术后常规护理经验及体会，中华现代内科学杂志，2003，14(09)：121, 百拇医药(陈洁)
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