卡泊三醇软膏和地奈德乳膏序贯疗法治疗寻常型斑块状银屑病临床观察(2)
有效率以痊愈加显效计。
1.2.3 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计数资料以X2检验，P
1.2.4 安全性评价 治疗前后详细询问和观察皮损处有无不良体征及症状。
2 结果
2.1 临床疗效：依据表l的疗效比较，A、B、C三组均有较好改善，表明三种治疗方案均有效。C组在治疗4周及6周时疗效分别达到73.33%及83.33%。C组与A、B组进行两两比较，C组与A组分别在治疗4周及6周时有效率比较差异有统计学意义[X2I=4.22(4w)，P<0.05；X2I=7.23(6w)，P<0.05]；C组与B组分别在治疗4周及6周时有效率比较差异有统计学意义[X2Ⅱ=4.37(4w)，P<0.05；X2Ⅱ=5.56(6w)，P<0.05]；P均<0.05差异有统计学意义。综上所述，三组病例6周后有效率明显高于4周。地奈德联合卡泊三醇序贯疗法组在4周和6周有效率均高于单独使用地奈德组和单独使用卡泊三醇组。
, 百拇医药
2.2 不良反应 治疗结束时(见表2)，A组有17例患者出现不良反应，主要是卡泊三醇软膏的皮肤刺激症状，其中有干燥脱屑5例、瘙痒5例、红斑灼痛6例、萎缩1例，不良反应出现率56.67%。多数患者停药或减少用药次数后，刺激症状很快缓解。B组有11例患者出现不良反应，干燥脱屑2例、红斑灼痛3例、萎缩1例、色素沉着3例、毛囊炎1例，不良反应出现率36.67%。主要是糖皮质激素引起的不良反应，但反应轻微，停药后症状逐渐消失。C组有8例患者出现不良反应，干燥脱屑2例、瘙痒2例、红斑灼痛2例、萎缩1例、毛囊炎1例，不良反应出现率26.67%。C组的不良事件发生率亦明显低于A、B组(P<0.01)。综上，单独使用地奈德和单独使用卡泊三醇治疗寻常型银屑病比序贯疗法治疗的不良反应发生率高。
3 讨论
银屑病是一种病因和发病机制仍未完全清楚的慢性炎性皮肤病，国内外对银屑病的病因和发病机制都进行了不少研究，但至今尚未得出肯定的结论。国外学者Krueger JG研究【3】：银屑病是一种以T细胞介导为主的以角质形成细胞异常增殖、分化、凋亡为特征的炎症性皮肤病。寻常型银屑病中斑块状银屑病治疗较困难，其发病机制与Thl/Tcl细胞介导的细胞免疫反应异常及由Thl/Tcl细胞因子介导的角质形成细胞增殖、凋亡异常有关。
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卡泊三醇是维生素D3活性代谢产物，可抑制角质形成细胞增殖和促进角质形成细胞分化。可抑制Thl细胞成熟及Thl型细胞因子表达，可诱导调节性T细胞生成，上调T细胞分泌白介素(IL)一10。IL一10可抑制Th、Th2细胞介导免疫反应；卡泊三醇软膏是治疗斑块状银屑病最常用的外用药，其疗效与强效糖皮质激素相当。单独外用起效慢，且易引起皮肤局部刺激症状【4】，患者常因此中断治疗。本试验中卡泊三醇软膏的不良反应发生率为56.67%，主要以干燥脱屑、红斑、烧灼感和瘙痒等刺激症状为主。
地奈德乳膏是一种合成的非卤化弱效糖皮质激素，具有较高的安全性，有抗炎、抗瘙痒和收缩血管的作用。可以减轻和防止组织对炎症的反应。且有防止或抑制细胞免疫反应，抑制初步免疫反应的免疫抑制作用。但外用糖皮质激素制剂的不足是停药后复发率高，且长期使用可出现激素的不良反应，如皮肤萎缩、皮肤色素沉着或减退、毛囊炎等等(本试验中长期使用地奈德乳膏的不良反应发生率达36.67%。
由于糖皮质激素和维生素D3的衍生物的作用机制不同，卡泊三醇对糖皮质激素抑制淋巴细胞增殖具有显著的加强效应。因此与糖皮质激素联合应用可提高疗效【5】。两者联合可能会产生叠加或者协同作用，因为前者可维持较长疗效，降低单用激素的高复发率，而后者显效快，减轻卡泊三醇的局部刺激作用。糖皮质激素与卡泊三醇的局部序贯疗法，目前已在美国广泛应用。局部序贯疗法分为3个阶段【6】。第l阶段为皮损清除期(2周～1个月)：外用中强效糖皮质激素，使患者病情得到最快的改善；第2阶段是过渡期(1～6个月)：将糖皮质激素逐渐减量至仅周末使用，以避免不良反应的发生；第3阶段为维持期：单用卡泊三醇作为维持治疗，使病情得到长期控制，防止复发。国内学者杨顶权等【7】卡泊三醇软膏和卤米松乳膏序贯疗法治疗斑块状银屑病结果表明卡泊三醇软膏和卤米松乳膏序贯疗法治疗斑块状银屑病疗效高于单独用药，且具有起效快、疗效好、不良反应小的优点。
, 百拇医药
本研究的临床试验显示，地奈德乳膏和卡泊三醇软膏序贯疗法组患者治疗2周、4周及6周后的PASI改善率均高于对照组，仅少数患者出现轻度皮肤刺激症状，但可耐受。单用地奈德乳膏组患者在治疗6周后的PASI改善率与序贯疗法组比较，差异无统计学意义，但长期应用糖皮质激素，导致部分患者出现了皮肤萎缩和色素沉着等不良反应。而卡泊三醇组患者的PASI改善率最低，部分患者出现明显的皮肤刺激症状，需要对症处理。
总之，银屑病是一种易复发的慢性疾病，常常难以获得皮损完全消退的治疗效果和较长期的缓解，治疗应全面权衡药物的临床疗效和不良反应。较安全的策略是将皮损控制在一定的范围内，而不是追求皮损的完全消退。鉴于银屑病的高复发率和口服药物的系统性不良反应，提倡对轻中度银屑病患者(一般指皮损面积<20%体表面积的寻常型银屑病)单纯使用外用药物治疗【8】。对不同种类外用药物合理的联合应用，尤其是维生素D衍生物、激素的联合，可以产生疗效相加作用，并减少不良反应，提高患者的依从性。为了减少长期外用激素药物引起的不良反应，缩短维生素D衍生物等药物的起效时间，可以运用序贯治疗方案，在治疗早期短时间联合应用激素与其他药物，尽快获取治疗效果。最后可酌情单用前者维持，以期最大限度延长缓解期。总之，卡泊三醇软膏和地奈德乳膏序贯疗法治疗寻常型斑块状银屑病比单用卡泊三醇乳膏或单用地奈德乳膏治疗银屑病效果更好，值得临床推广。, 百拇医药(朱颜俊 树瑜 刘艳 黄晶 向丹黎 路永红)
1.2.3 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计数资料以X2检验，P
1.2.4 安全性评价 治疗前后详细询问和观察皮损处有无不良体征及症状。
2 结果
2.1 临床疗效：依据表l的疗效比较，A、B、C三组均有较好改善，表明三种治疗方案均有效。C组在治疗4周及6周时疗效分别达到73.33%及83.33%。C组与A、B组进行两两比较，C组与A组分别在治疗4周及6周时有效率比较差异有统计学意义[X2I=4.22(4w)，P<0.05；X2I=7.23(6w)，P<0.05]；C组与B组分别在治疗4周及6周时有效率比较差异有统计学意义[X2Ⅱ=4.37(4w)，P<0.05；X2Ⅱ=5.56(6w)，P<0.05]；P均<0.05差异有统计学意义。综上所述，三组病例6周后有效率明显高于4周。地奈德联合卡泊三醇序贯疗法组在4周和6周有效率均高于单独使用地奈德组和单独使用卡泊三醇组。
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2.2 不良反应 治疗结束时(见表2)，A组有17例患者出现不良反应，主要是卡泊三醇软膏的皮肤刺激症状，其中有干燥脱屑5例、瘙痒5例、红斑灼痛6例、萎缩1例，不良反应出现率56.67%。多数患者停药或减少用药次数后，刺激症状很快缓解。B组有11例患者出现不良反应，干燥脱屑2例、红斑灼痛3例、萎缩1例、色素沉着3例、毛囊炎1例，不良反应出现率36.67%。主要是糖皮质激素引起的不良反应，但反应轻微，停药后症状逐渐消失。C组有8例患者出现不良反应，干燥脱屑2例、瘙痒2例、红斑灼痛2例、萎缩1例、毛囊炎1例，不良反应出现率26.67%。C组的不良事件发生率亦明显低于A、B组(P<0.01)。综上，单独使用地奈德和单独使用卡泊三醇治疗寻常型银屑病比序贯疗法治疗的不良反应发生率高。
3 讨论
银屑病是一种病因和发病机制仍未完全清楚的慢性炎性皮肤病，国内外对银屑病的病因和发病机制都进行了不少研究，但至今尚未得出肯定的结论。国外学者Krueger JG研究【3】：银屑病是一种以T细胞介导为主的以角质形成细胞异常增殖、分化、凋亡为特征的炎症性皮肤病。寻常型银屑病中斑块状银屑病治疗较困难，其发病机制与Thl/Tcl细胞介导的细胞免疫反应异常及由Thl/Tcl细胞因子介导的角质形成细胞增殖、凋亡异常有关。
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卡泊三醇是维生素D3活性代谢产物，可抑制角质形成细胞增殖和促进角质形成细胞分化。可抑制Thl细胞成熟及Thl型细胞因子表达，可诱导调节性T细胞生成，上调T细胞分泌白介素(IL)一10。IL一10可抑制Th、Th2细胞介导免疫反应；卡泊三醇软膏是治疗斑块状银屑病最常用的外用药，其疗效与强效糖皮质激素相当。单独外用起效慢，且易引起皮肤局部刺激症状【4】，患者常因此中断治疗。本试验中卡泊三醇软膏的不良反应发生率为56.67%，主要以干燥脱屑、红斑、烧灼感和瘙痒等刺激症状为主。
地奈德乳膏是一种合成的非卤化弱效糖皮质激素，具有较高的安全性，有抗炎、抗瘙痒和收缩血管的作用。可以减轻和防止组织对炎症的反应。且有防止或抑制细胞免疫反应，抑制初步免疫反应的免疫抑制作用。但外用糖皮质激素制剂的不足是停药后复发率高，且长期使用可出现激素的不良反应，如皮肤萎缩、皮肤色素沉着或减退、毛囊炎等等(本试验中长期使用地奈德乳膏的不良反应发生率达36.67%。
由于糖皮质激素和维生素D3的衍生物的作用机制不同，卡泊三醇对糖皮质激素抑制淋巴细胞增殖具有显著的加强效应。因此与糖皮质激素联合应用可提高疗效【5】。两者联合可能会产生叠加或者协同作用，因为前者可维持较长疗效，降低单用激素的高复发率，而后者显效快，减轻卡泊三醇的局部刺激作用。糖皮质激素与卡泊三醇的局部序贯疗法，目前已在美国广泛应用。局部序贯疗法分为3个阶段【6】。第l阶段为皮损清除期(2周～1个月)：外用中强效糖皮质激素，使患者病情得到最快的改善；第2阶段是过渡期(1～6个月)：将糖皮质激素逐渐减量至仅周末使用，以避免不良反应的发生；第3阶段为维持期：单用卡泊三醇作为维持治疗，使病情得到长期控制，防止复发。国内学者杨顶权等【7】卡泊三醇软膏和卤米松乳膏序贯疗法治疗斑块状银屑病结果表明卡泊三醇软膏和卤米松乳膏序贯疗法治疗斑块状银屑病疗效高于单独用药，且具有起效快、疗效好、不良反应小的优点。
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本研究的临床试验显示，地奈德乳膏和卡泊三醇软膏序贯疗法组患者治疗2周、4周及6周后的PASI改善率均高于对照组，仅少数患者出现轻度皮肤刺激症状，但可耐受。单用地奈德乳膏组患者在治疗6周后的PASI改善率与序贯疗法组比较，差异无统计学意义，但长期应用糖皮质激素，导致部分患者出现了皮肤萎缩和色素沉着等不良反应。而卡泊三醇组患者的PASI改善率最低，部分患者出现明显的皮肤刺激症状，需要对症处理。
总之，银屑病是一种易复发的慢性疾病，常常难以获得皮损完全消退的治疗效果和较长期的缓解，治疗应全面权衡药物的临床疗效和不良反应。较安全的策略是将皮损控制在一定的范围内，而不是追求皮损的完全消退。鉴于银屑病的高复发率和口服药物的系统性不良反应，提倡对轻中度银屑病患者(一般指皮损面积<20%体表面积的寻常型银屑病)单纯使用外用药物治疗【8】。对不同种类外用药物合理的联合应用，尤其是维生素D衍生物、激素的联合，可以产生疗效相加作用，并减少不良反应，提高患者的依从性。为了减少长期外用激素药物引起的不良反应，缩短维生素D衍生物等药物的起效时间，可以运用序贯治疗方案，在治疗早期短时间联合应用激素与其他药物，尽快获取治疗效果。最后可酌情单用前者维持，以期最大限度延长缓解期。总之，卡泊三醇软膏和地奈德乳膏序贯疗法治疗寻常型斑块状银屑病比单用卡泊三醇乳膏或单用地奈德乳膏治疗银屑病效果更好，值得临床推广。, 百拇医药(朱颜俊 树瑜 刘艳 黄晶 向丹黎 路永红)