【关键词】护理不良事件；原因；对策

    护理不良事件是由于技术、服务等方面的失误，不在计划中发生，如差错、导管滑脱、跌倒、坠床、压疮、输血输液反应等均属护理不良事件，通过对2012年1月到2012年12月发生的241例护理不良事件进行原因分析，探讨有效的应对措施及改进措施，有效避免和减少护理不良事件的发生。

    1.常见原因

    1.1 管理制度及各种工作流程不健全、不完善

    1.2 护理制度落实不到位

    (1)查对制度落实不到位，主要表现在：①各种护理操作前后未认真核对患者的姓名、床号或仅核对床号，给药前未再次核对药物名称、剂量导致输错液体或发错口服药，引起不良后果。②处理医嘱，转抄服药卡、注射卡后未再次认真核对，引起医嘱漏执行，影响病人治疗。③一些化验单检查项目名称相近，留取标本后护士未认真核对，导致送检错误。(2)分级护理制度落实不到位，表现在巡视病房、观察病情不及时，造成患者发生病情变化时，未及时采取相关措施。(3)交接班制度落实不到位，交接班内容不全面，不仔细，造成口服药漏发、护理操作漏执行等。(4)健康教育制度落实不到位 ......