早期羊膜移植治疗眼部化学烧伤的临床观察
【中图分类号】R62 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2013)04-0139-01
眼部化学烧伤是常见而严重的致盲性眼病，往往会造成眼表的严重损害，并引起一系列严重的并发症。药物治疗的效果不理想，患者多因角膜混浊、溃疡穿孔、角膜新生血管、假性胬肉长入以及睑球粘连等而致盲。近年来随着对羊膜研究的深入，发现羊膜可作为良好的载体，提供眼表上皮生长的平台，抑制炎症反应，控制纤维组织增生，减少新生血管和瘢痕的形成。我们对12例眼部化学烧伤患者在伤后10天内采取早期羊膜移植术，重建眼表，取得良好的效果，现就资料总结如下。
材料和方法
1.临床对象
选择我院2009年3月—2011年12月连续治疗的眼部化学烧伤患者21例(23只眼)。其中碱烧伤12例(13只眼)；酸烧伤9例(10只眼)。男性17例(19只眼)，女性4例(4只眼)。患病年龄18～54岁，平均34.2岁。受伤天数最早1天，最晚10天，平均5.36天。
2.眼部检查
23只眼视力在光感～0.2之间。使用裂隙灯显微镜详细进行眼前节检查。所有患者不同程度存在角膜上皮剥脱，角膜水肿混浊，角膜溃疡，角膜缘缺血，巩膜部分缺血坏死等表现。眼后节情况不清。按全国眼外伤职业眼病通过的分度标准[1]，Ⅲ度烧伤15只眼，Ⅳ度烧伤8只眼。
3.羊膜制备
羊膜来自剖腹产孕妇的胎盘，供体产妇在分娩前进行血清学检查，排除HIV、HBV、HCV及梅毒。取材均在无菌操作下进行。钝性剥离羊膜，使用4000u/ml的庆大霉素溶液冲洗干净，置入含50ug/ml青霉素、50ug/ml链霉素、100ug/ml新霉素、2.5ug/ml两性霉素B的无菌生理盐水浸泡10分钟。将羊膜平铺于粘贴手术巾的纸片上，使羊膜的上皮面向上，然后剪成5cm×5cm的片备用。所制羊膜均于取材后12小时内使用[2，3]。
4.手术方法
使用庆大霉素生理盐水对患眼进行充分冲洗，清除结膜囊炎性渗出物、坏死组织及残余的碱性物质。刮除残余的角膜上皮，切除坏死的近角膜缘的球结膜和浅层巩膜，见到巩膜面有渗血为止。取羊膜组织平铺于创面，上皮面向上，使羊膜与其下组织紧密贴附，避免羊膜下积液或积血。根据创面大小剪除多余的羊膜，用8-0可吸收缝线将羊膜植片边缘与结膜创缘带浅层巩膜缝合固定，然后于角膜缘用10-0尼龙缝线将羊膜固定于浅层巩膜上。术毕结膜囊涂典必舒眼膏，加压包扎。
术后处理：术后加压包扎3～5天，局部点抗生素、激素眼液及散瞳剂，全身应用抗生素及维生素C。
5.结果
术后对患者进行平均约6个月的随访，未见羊膜排斥反应。炎症反应均得到控制，角巩膜未见继续溶解。术后10天羊膜开始逐渐吸收，角膜基质水肿减轻，透明度提高。随访过程中无角膜溃疡复发。
术后视力均有不同程度的提高，其中>0.4者8只眼，0.2～0.4者7只眼，0.1～0.2者5只眼，指数～0.1者3只眼。
6.讨论
眼部化学烧伤常引起角膜缘血管网坏死和血栓形成，使角膜缺氧，营养严重障碍，一方面影响角膜营养易继发感染，发生溃疡和穿孔；另一方面阻碍干细胞的增殖分化使角膜缘屏障功能下降，导致结膜上皮移行及新生血管的形成。[4，5，6]传统方法对重症患者治疗效果较差。以移植的羊膜作为基底膜，进行眼表重建，是羊膜移植术治疗眼部化学烧伤的基本原理。目前的研究表明羊膜具有独特的生理特性：(1)羊膜的基底膜作用。它是人体中最厚的基底膜，可作为新生眼表上皮的良好载体，提供良好的生物胶原支架。(2)羊膜可产生多种生长因子，如成纤维细胞生长因子、转化因子等，可促进上皮细胞分化移行，增强上皮细胞的粘附性，促进结膜杯状和非杯状细胞的增生，延长上皮生发细胞的寿命和维持。(3)抗炎、抗病原微生物作用、抗纤维化、抗新生血管作用。可抑制局部炎症反应，防止感染，阻止新生血管和瘢痕的形成。(4)羊膜抗原性极低，移植后几乎不会发生免疫排斥反应。(5)羊膜材料易于获得，价格低廉，便于开展。
临床实践证明，眼部化学烧伤只有尽早彻底切除受损的组织，才能有效阻断组织坏死，从而减少免疫反应的发生，最终减少并发症的出现。因此在手术当中彻底清除病变组织非常重要，同时要注意保留相对健康的结膜组织，以利于上皮化。在手术当中还应注意止血，创面的活动性出血点必须充分制止，否则会发生植片下积血，从而导致羊膜延迟愈合甚至溶解。另外羊膜与周边结膜及植床创面应严密缝合，利于植片的生长及正常眼表上皮细胞的移行。
参考文献：
[1] 李凤鸣，主编.眼科全书.北京.人民卫生出版社.1996：3359-61.
[2] 谢立信，史伟云，刘艳霞，等.羊膜移植3.治疗早期重症眼部烧伤.眼外伤职业眼病杂志，2000，22(6)：483-485.
[3] 李立，彭艳丽，徐智勇.新鲜羊膜移植5.在角膜溃疡和碱烧伤中的临床应用. 临床眼科杂志，2005，13(1)：68-69.
[4] 王红波，邹留河，翟敏.早期羊膜移植7.治疗重症眼部碱烧伤.眼科，2003，12(5)： 289-292.
[5] 刘亚男，赵德宣，张志红.羊膜移植9.在眼表疾病中的应用.眼外伤职业眼病杂志，2002，24(1)：58 59.
[6] Yasemin A，Katircioglu，Koray Budak，etal. Amniotic Membrane Transplantation to Reconstruct the Conjunctiva Surface in Cases of Chemical Burn. Jpn J Ophthalmol，2003，47：519-522.
作者简介：
李丛林，内蒙古通辽市医院，028000
通讯作者：
张夏薇, 百拇医药(李丛林 张夏薇 杜松龄)
眼部化学烧伤是常见而严重的致盲性眼病，往往会造成眼表的严重损害，并引起一系列严重的并发症。药物治疗的效果不理想，患者多因角膜混浊、溃疡穿孔、角膜新生血管、假性胬肉长入以及睑球粘连等而致盲。近年来随着对羊膜研究的深入，发现羊膜可作为良好的载体，提供眼表上皮生长的平台，抑制炎症反应，控制纤维组织增生，减少新生血管和瘢痕的形成。我们对12例眼部化学烧伤患者在伤后10天内采取早期羊膜移植术，重建眼表，取得良好的效果，现就资料总结如下。
材料和方法
1.临床对象
选择我院2009年3月—2011年12月连续治疗的眼部化学烧伤患者21例(23只眼)。其中碱烧伤12例(13只眼)；酸烧伤9例(10只眼)。男性17例(19只眼)，女性4例(4只眼)。患病年龄18～54岁，平均34.2岁。受伤天数最早1天，最晚10天，平均5.36天。
2.眼部检查
23只眼视力在光感～0.2之间。使用裂隙灯显微镜详细进行眼前节检查。所有患者不同程度存在角膜上皮剥脱，角膜水肿混浊，角膜溃疡，角膜缘缺血，巩膜部分缺血坏死等表现。眼后节情况不清。按全国眼外伤职业眼病通过的分度标准[1]，Ⅲ度烧伤15只眼，Ⅳ度烧伤8只眼。
3.羊膜制备
羊膜来自剖腹产孕妇的胎盘，供体产妇在分娩前进行血清学检查，排除HIV、HBV、HCV及梅毒。取材均在无菌操作下进行。钝性剥离羊膜，使用4000u/ml的庆大霉素溶液冲洗干净，置入含50ug/ml青霉素、50ug/ml链霉素、100ug/ml新霉素、2.5ug/ml两性霉素B的无菌生理盐水浸泡10分钟。将羊膜平铺于粘贴手术巾的纸片上，使羊膜的上皮面向上，然后剪成5cm×5cm的片备用。所制羊膜均于取材后12小时内使用[2，3]。
4.手术方法
使用庆大霉素生理盐水对患眼进行充分冲洗，清除结膜囊炎性渗出物、坏死组织及残余的碱性物质。刮除残余的角膜上皮，切除坏死的近角膜缘的球结膜和浅层巩膜，见到巩膜面有渗血为止。取羊膜组织平铺于创面，上皮面向上，使羊膜与其下组织紧密贴附，避免羊膜下积液或积血。根据创面大小剪除多余的羊膜，用8-0可吸收缝线将羊膜植片边缘与结膜创缘带浅层巩膜缝合固定，然后于角膜缘用10-0尼龙缝线将羊膜固定于浅层巩膜上。术毕结膜囊涂典必舒眼膏，加压包扎。
术后处理：术后加压包扎3～5天，局部点抗生素、激素眼液及散瞳剂，全身应用抗生素及维生素C。
5.结果
术后对患者进行平均约6个月的随访，未见羊膜排斥反应。炎症反应均得到控制，角巩膜未见继续溶解。术后10天羊膜开始逐渐吸收，角膜基质水肿减轻，透明度提高。随访过程中无角膜溃疡复发。
术后视力均有不同程度的提高，其中>0.4者8只眼，0.2～0.4者7只眼，0.1～0.2者5只眼，指数～0.1者3只眼。
6.讨论
眼部化学烧伤常引起角膜缘血管网坏死和血栓形成，使角膜缺氧，营养严重障碍，一方面影响角膜营养易继发感染，发生溃疡和穿孔；另一方面阻碍干细胞的增殖分化使角膜缘屏障功能下降，导致结膜上皮移行及新生血管的形成。[4，5，6]传统方法对重症患者治疗效果较差。以移植的羊膜作为基底膜，进行眼表重建，是羊膜移植术治疗眼部化学烧伤的基本原理。目前的研究表明羊膜具有独特的生理特性：(1)羊膜的基底膜作用。它是人体中最厚的基底膜，可作为新生眼表上皮的良好载体，提供良好的生物胶原支架。(2)羊膜可产生多种生长因子，如成纤维细胞生长因子、转化因子等，可促进上皮细胞分化移行，增强上皮细胞的粘附性，促进结膜杯状和非杯状细胞的增生，延长上皮生发细胞的寿命和维持。(3)抗炎、抗病原微生物作用、抗纤维化、抗新生血管作用。可抑制局部炎症反应，防止感染，阻止新生血管和瘢痕的形成。(4)羊膜抗原性极低，移植后几乎不会发生免疫排斥反应。(5)羊膜材料易于获得，价格低廉，便于开展。
临床实践证明，眼部化学烧伤只有尽早彻底切除受损的组织，才能有效阻断组织坏死，从而减少免疫反应的发生，最终减少并发症的出现。因此在手术当中彻底清除病变组织非常重要，同时要注意保留相对健康的结膜组织，以利于上皮化。在手术当中还应注意止血，创面的活动性出血点必须充分制止，否则会发生植片下积血，从而导致羊膜延迟愈合甚至溶解。另外羊膜与周边结膜及植床创面应严密缝合，利于植片的生长及正常眼表上皮细胞的移行。
参考文献：
[1] 李凤鸣，主编.眼科全书.北京.人民卫生出版社.1996：3359-61.
[2] 谢立信，史伟云，刘艳霞，等.羊膜移植3.治疗早期重症眼部烧伤.眼外伤职业眼病杂志，2000，22(6)：483-485.
[3] 李立，彭艳丽，徐智勇.新鲜羊膜移植5.在角膜溃疡和碱烧伤中的临床应用. 临床眼科杂志，2005，13(1)：68-69.
[4] 王红波，邹留河，翟敏.早期羊膜移植7.治疗重症眼部碱烧伤.眼科，2003，12(5)： 289-292.
[5] 刘亚男，赵德宣，张志红.羊膜移植9.在眼表疾病中的应用.眼外伤职业眼病杂志，2002，24(1)：58 59.
[6] Yasemin A，Katircioglu，Koray Budak，etal. Amniotic Membrane Transplantation to Reconstruct the Conjunctiva Surface in Cases of Chemical Burn. Jpn J Ophthalmol，2003，47：519-522.
作者简介：
李丛林，内蒙古通辽市医院，028000
通讯作者：
张夏薇, 百拇医药(李丛林 张夏薇 杜松龄)
参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 皮肤科 > 烧伤