外伤性颈内动脉假性动脉瘤的诊断及介入治疗临床研究(3)
3.1 外伤性颈内动脉假性动脉瘤形成机制及出血原因 外伤性假性动脉瘤少见[4]，仅占全部颅内动脉瘤的1%，多见于年轻人，这与其活动范围大，受伤机会较多有关。颈内动脉海绵窦段由骨性结构或硬膜围绕固定，在闭合性颅脑损伤时，鼻额眶筛复合体作为受力体，前额、枕部受力产生的加速度或减速度的反冲剪切力等产生的脑移位及颅中窝底骨折特别是有蝶骨骨折，均可引起颅底海绵窦段颈内动脉的损伤，形成颈内动脉假性动脉瘤。
根据本组10例病人特点结合文献复习笔者认为其发生原因有①头外伤后海绵窦段颈内动脉或分支撕裂，如其与海绵窦内静脉周围间隙相通或海绵窦完全分隔，可形成假性动脉瘤。②因解剖原因：覆盖颈内动脉的蝶窦外侧壁较薄(
外伤性颈内动脉海绵窦段假性动脉瘤因原发伤掩盖、其他症状不典型，早期诊断较困难。有颅脑颌面部外伤史、颅底骨折和迟发性周期性顽固性鼻衄是诊断该病的主要依据。有学者认为[1]，广泛颅底骨折、伤眼失明、鼻出血(三联征)为外伤性颈内动脉合并假性动脉瘤的诊断依据。首次鼻衄一般较轻，且往往可自行停止，但通常预示着严重鼻衄的到来。DSA是明确诊断该病的最佳手段，可清楚显示动脉瘤的部位、大小及形态，瘤腔内有无血栓及与邻近结构的关系。CT平扫见高密度影，但不能排除假阴性。MRI检查蝶窦内呈长T1短T2信号，伴有或不伴有骨组织破坏。
, 百拇医药
3.2 治疗方法及预后
颈内动脉假性动脉瘤破裂鼻腔大出血可危急患者生命[7]。因此一旦发生鼻衄，应紧急压迫颈总动脉，鼻腔填塞。待出血停止，休克纠正后，立即行DSA或MRA、CTA检查，以明确诊断，选择适当方法，争取一次彻底治愈本病。
本病的治疗包括假性动脉瘤切除术、颈总动脉或颈内动脉结扎术、颅外和颅内颈内动脉联合结扎或夹闭术及血管内栓塞治疗术。假性动脉瘤切除术十分困难，手术创伤大且费时；单纯行颈内动脉结扎，因部分动脉瘤血供来源于颅内基底动脉系统，使术后部分患者鼻衄仍然存在。目前颈内动脉结扎术已基本放弃。血管内栓塞治疗为本病的首选治疗方法，主要采用可脱性球囊、微弹簧圈和带膜支架等进行血管内栓塞。用可脱性球囊闭塞颈内动脉，术前应长时间行Mata’s试验，以建立侧支循环，术中需行该试验30min以上，患者能耐受，且无神经功能缺失，方可解脱球囊闭塞颈内动脉，但该手术致颈内动脉永久不能再通；可脱球囊可超选择闭塞动脉瘤，又能保持颈内动脉通畅。但由于外伤性颈内动脉假性动脉瘤瘤壁为血肿机化而形成，质脆，其内可能充满血块或血栓，只有较小不规则腔隙或完全无瘤腔，因此 该手术多数失败，且由于球囊在充盈1～3周后逐渐缩小、移位，瘤腔与载瘤动脉再通，使假性动脉瘤复发继续增大，破裂再出血。本组2例病人行瘘口球囊栓塞，其中一例术后复发，一周后再发生鼻出血，造影见颈内动脉再通，球囊早泄，改行瘘口+颈内动脉球囊栓塞治疗。
, 百拇医药
用微弹簧圈闭塞假性动脉瘤[7]，由于其瘤壁是血肿机化形成，能否承受致密栓塞微弹簧圈的张力尚有争论需要探讨。如微弹簧圈位于海绵窦内，可能压迫窦壁穿行神经造成永久性神经损害，且逐渐出现的低血流通过未完全闭塞的动脉瘤腔，导致再出血；治疗费用较高，患者难以承受。
用带膜支架治疗，较简单，疗效确切。但该支架不能应用于瘘口位于血管转弯处的患者；血管内有异物存留，需抗血小板治疗，术前需抗血小板治疗3—7d，术后抗凝治疗5—7d、抗血小板治疗至少6个月。
通过本组5例抢救成功经验，我们认为，Onyx-18胶栓塞治疗外伤性颈内动脉海绵窦段假性动脉瘤具有以下优点：(1)适应证广。只要是瘘口远端的颈内动脉通畅、球囊能通过瘘口进入远端颈内动脉、微导管能进入假性动脉瘤内的患者均可应用。(2)操作可控制性强，手术安全性高。治疗过程中可以边注射栓塞剂边造影，观察瘘口闭塞情况及颈内动脉的通畅性。(3)术后血管腔内无异物，无须长期抗凝、抗血小板治疗。(4)术后复发几率降低。(5)在球囊保护下使用Onyx-18胶栓塞该假性动脉瘤，可以使瘘口局部动脉内壁更加光滑，减少了使用弹簧圈栓塞后由于涡流而造成的局部血栓形成和栓子脱落引起脑栓塞的危险。
, 百拇医药
参考文献：
[1] Chen D， Adriane PC， Van VH， et al. Epistaxis origination from Traumatic psecuodoaneurysm of the Internal Carotid Artery： Diagnosis and Endovascular Therapy Laryngoscope[J]. Laryngoscope，1998；108(3)：327-331
[2] 孙晓辉，高宝山，钱盛伟，等.外伤性颈动脉海绵窦瘘与反复鼻出血[J].中华神经外科杂志，1999；15(3)：128
[3] 刘仁忠，凌峰，叶应湖，等.外伤性颈内动脉海绵窦瘘伴假性动脉瘤的诊断和治疗[J].中华神经外科杂志，1996；12：283-285
[4] 陈明，李瑞玉，陈勇，等.外伤性假性动脉瘤2例[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2002；37：145—146
, 百拇医药
[5] Wilson CB， Markesbery W. Traumatic Carotid-Cavernous fistula with fatal epistaxis： report of a cases[J].J Neurosurg， 1996；29：111-113
[6] Chambers EF， Rosenbaum AE，Norman D，et a1.Traumatic aneurysms of the cavernous internal carotid artery with secondary epistaxis[J]..AJNR，1981；2(5)：405-409
[7] Fontela PS， Tampieri D， Atkinson JD， et al. Posttraumatic pseudo aneurysm of the intracavernous internal carotid artery presenting with massive epistaxis[J]. Pediatric Critical Care Medicine， 2006；7(3)：260-262, 百拇医药(徐文涛)
根据本组10例病人特点结合文献复习笔者认为其发生原因有①头外伤后海绵窦段颈内动脉或分支撕裂，如其与海绵窦内静脉周围间隙相通或海绵窦完全分隔，可形成假性动脉瘤。②因解剖原因：覆盖颈内动脉的蝶窦外侧壁较薄(
外伤性颈内动脉海绵窦段假性动脉瘤因原发伤掩盖、其他症状不典型，早期诊断较困难。有颅脑颌面部外伤史、颅底骨折和迟发性周期性顽固性鼻衄是诊断该病的主要依据。有学者认为[1]，广泛颅底骨折、伤眼失明、鼻出血(三联征)为外伤性颈内动脉合并假性动脉瘤的诊断依据。首次鼻衄一般较轻，且往往可自行停止，但通常预示着严重鼻衄的到来。DSA是明确诊断该病的最佳手段，可清楚显示动脉瘤的部位、大小及形态，瘤腔内有无血栓及与邻近结构的关系。CT平扫见高密度影，但不能排除假阴性。MRI检查蝶窦内呈长T1短T2信号，伴有或不伴有骨组织破坏。
, 百拇医药
3.2 治疗方法及预后
颈内动脉假性动脉瘤破裂鼻腔大出血可危急患者生命[7]。因此一旦发生鼻衄，应紧急压迫颈总动脉，鼻腔填塞。待出血停止，休克纠正后，立即行DSA或MRA、CTA检查，以明确诊断，选择适当方法，争取一次彻底治愈本病。
本病的治疗包括假性动脉瘤切除术、颈总动脉或颈内动脉结扎术、颅外和颅内颈内动脉联合结扎或夹闭术及血管内栓塞治疗术。假性动脉瘤切除术十分困难，手术创伤大且费时；单纯行颈内动脉结扎，因部分动脉瘤血供来源于颅内基底动脉系统，使术后部分患者鼻衄仍然存在。目前颈内动脉结扎术已基本放弃。血管内栓塞治疗为本病的首选治疗方法，主要采用可脱性球囊、微弹簧圈和带膜支架等进行血管内栓塞。用可脱性球囊闭塞颈内动脉，术前应长时间行Mata’s试验，以建立侧支循环，术中需行该试验30min以上，患者能耐受，且无神经功能缺失，方可解脱球囊闭塞颈内动脉，但该手术致颈内动脉永久不能再通；可脱球囊可超选择闭塞动脉瘤，又能保持颈内动脉通畅。但由于外伤性颈内动脉假性动脉瘤瘤壁为血肿机化而形成，质脆，其内可能充满血块或血栓，只有较小不规则腔隙或完全无瘤腔，因此 该手术多数失败，且由于球囊在充盈1～3周后逐渐缩小、移位，瘤腔与载瘤动脉再通，使假性动脉瘤复发继续增大，破裂再出血。本组2例病人行瘘口球囊栓塞，其中一例术后复发，一周后再发生鼻出血，造影见颈内动脉再通，球囊早泄，改行瘘口+颈内动脉球囊栓塞治疗。
, 百拇医药
用微弹簧圈闭塞假性动脉瘤[7]，由于其瘤壁是血肿机化形成，能否承受致密栓塞微弹簧圈的张力尚有争论需要探讨。如微弹簧圈位于海绵窦内，可能压迫窦壁穿行神经造成永久性神经损害，且逐渐出现的低血流通过未完全闭塞的动脉瘤腔，导致再出血；治疗费用较高，患者难以承受。
用带膜支架治疗，较简单，疗效确切。但该支架不能应用于瘘口位于血管转弯处的患者；血管内有异物存留，需抗血小板治疗，术前需抗血小板治疗3—7d，术后抗凝治疗5—7d、抗血小板治疗至少6个月。
通过本组5例抢救成功经验，我们认为，Onyx-18胶栓塞治疗外伤性颈内动脉海绵窦段假性动脉瘤具有以下优点：(1)适应证广。只要是瘘口远端的颈内动脉通畅、球囊能通过瘘口进入远端颈内动脉、微导管能进入假性动脉瘤内的患者均可应用。(2)操作可控制性强，手术安全性高。治疗过程中可以边注射栓塞剂边造影，观察瘘口闭塞情况及颈内动脉的通畅性。(3)术后血管腔内无异物，无须长期抗凝、抗血小板治疗。(4)术后复发几率降低。(5)在球囊保护下使用Onyx-18胶栓塞该假性动脉瘤，可以使瘘口局部动脉内壁更加光滑，减少了使用弹簧圈栓塞后由于涡流而造成的局部血栓形成和栓子脱落引起脑栓塞的危险。
, 百拇医药
参考文献：
[1] Chen D， Adriane PC， Van VH， et al. Epistaxis origination from Traumatic psecuodoaneurysm of the Internal Carotid Artery： Diagnosis and Endovascular Therapy Laryngoscope[J]. Laryngoscope，1998；108(3)：327-331
[2] 孙晓辉，高宝山，钱盛伟，等.外伤性颈动脉海绵窦瘘与反复鼻出血[J].中华神经外科杂志，1999；15(3)：128
[3] 刘仁忠，凌峰，叶应湖，等.外伤性颈内动脉海绵窦瘘伴假性动脉瘤的诊断和治疗[J].中华神经外科杂志，1996；12：283-285
[4] 陈明，李瑞玉，陈勇，等.外伤性假性动脉瘤2例[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2002；37：145—146
, 百拇医药
[5] Wilson CB， Markesbery W. Traumatic Carotid-Cavernous fistula with fatal epistaxis： report of a cases[J].J Neurosurg， 1996；29：111-113
[6] Chambers EF， Rosenbaum AE，Norman D，et a1.Traumatic aneurysms of the cavernous internal carotid artery with secondary epistaxis[J]..AJNR，1981；2(5)：405-409
[7] Fontela PS， Tampieri D， Atkinson JD， et al. Posttraumatic pseudo aneurysm of the intracavernous internal carotid artery presenting with massive epistaxis[J]. Pediatric Critical Care Medicine， 2006；7(3)：260-262, 百拇医药(徐文涛)