改良式手术治疗复发胬翼状胬肉(1)
【摘 要】目的：探讨新鲜羊膜移植联合丝裂霉素在复发翼状胬肉手术中应用的效果。方法：为传统的单纯切除术后复发病例36例(42只眼)施行翼状胬肉切除术及新鲜羊膜移植联合丝裂霉素的应用。结果：36例(42只眼)进行随访6-24个月，有2只眼占5%(分别为28岁男性、29岁女性)3个月后再次出现复发，胬肉头部进入角膜内约1mm，予皮质类固醇眼液控制其发展。结论：改良术式治疗复发性翼状胬肉疗效满意，不失为一种有价值的新方法，值得在临床上推广使用。
【关键词】新鲜羊膜移植；丝裂霉素；改良式翼状胬肉手术
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2013)06-0151-02
复发性翼状胬肉可导致角膜基质混浊导致散光影响视力，当累及瞳孔时，更会造成明显视力障碍。常并发睑球粘连、穹窿部结膜变浅、眼球运动受限等。目前，采取手术治疗是最常用的方法，然而复发后再次手术难度大，且复发率更高24-89%[1]。近期本人采用新鲜羊膜移植联合丝裂霉素的改良术式治疗复发翼状胬肉36例(42只眼)，取得了满意的效果，现报告如下：
1 资料与方法
1.1临床资料 本组36例(42只眼)分别：为传统的单纯切除术后复发病例12只眼，其中有6只眼为两次术后复发，内直肌受累眼球运动受限2例，结膜囊缩短1例，轻度睑球粘连3例，年龄28岁-72岁，男性19例22只眼，女性
1.2新鲜羊膜制备所用羊膜取自术前排除乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病毒、淋球菌感染等传染性疾病的健康产妇，剖宫产无菌操作下获取的胎盘，并在无菌程序下用生理盐水冲洗干净，置于含1/2000的妥布霉素溶液中浸泡60分钟，钝性剥离绒毛膜，并尽量去除羊膜的海绵层组织，将羊膜上皮面朝上，平铺于粘贴手术巾的纸片上。修剪成3cm×4cm大小，放在有盖的容器内，用改良的Eagle培养液(DMENL培养液)浸泡湿润，加盖用胶布密封，置于4°冰箱内保存6小时内使用。
1.3手术方法：
手术在显微镜下操作，开睑器开睑暴露手术野，利用盐酸奥布卡因表麻及利多卡因局麻，以尖刀沿胬肉头部边缘垂直切割角膜达胬肉浸润层面，随后以刀背钝性分离达角膜缘，自角膜缘处分离胬肉颈部后，将胬肉头部完整切除，随即将胬肉体部及增生瘢痕组织干净地与巩膜分离至半月皱襞，并将增生瘢痕组织彻底切除，自半月皱襞处剪断增殖组织。以大小适中的0.02 %丝裂霉素棉片敷于巩膜裸露区，残留体部结膜遮盖其上，留置30秒，胬肉复发者视复发程度可酌情延长至150秒。取出棉片，马上以大量生理盐水彻底冲洗覆盖区及结膜囊后，将胬肉体部自半月皱襞内1mm处剪断，注意勿伤及内直肌，合并眼球粘连者作充分松解分离。角膜增生组织剥除干净，巩膜面烧灼止血。羊膜使用前先用生理盐水盐水复浸30分钟，剪取大小适当的新鲜羊膜组织片，将羊膜上皮面朝上贴附于巩膜裸露区，并覆盖角膜缘内侧1mm，结膜组织遮盖羊膜植片边缘2mm，用10-0尼龙线间断缝合固定于浅层巩膜上，球旁注射地塞米松针2.5mg，结膜囊内涂以抗生素眼膏后，无菌敷料包扎、固定。
1.4术后处理：
术后连续加压包扎48小时后每日予抗生素眼液点眼，在裂隙灯显微镜下观察角膜上皮愈合及羊膜植片情况，加用激素滴眼液持续一到三个月，逐渐减量至停，并监测眼压，术后1-2周视羊膜生长情况拆除缝线。
2 结果
36例(42只眼)进行随访6-24个月，术后一周内，结膜充血，轻度水肿，角膜上皮基本愈合，荧光素染色阴性，羊膜覆盖巩膜创面，上皮生长良好，有缝线刺激症状，羊膜植片均未发生排斥现象，术后一个月羊膜植片水肿完全消失，羊膜与正常结膜不能明显区分，约2月后羊膜逐渐溶解吸收，结膜上皮覆盖平整，无新生血管及纤维组织增生，睑球粘连解除，眼球各方向运动自如。随访期间，有2只眼占5%(分别为28岁男性、29岁女性)3个月后再次出现复发，胬肉头部进入角膜内约1mm，经用皮质类固醇滴眼液控制其发展，同时监测眼压。
3 讨论
目前，翼状胬肉最为有效的治疗手段是手术切除，常规单纯切除术，术后复发率高，可高达24%-89%[1]不等。另外，手术方式如唇粘膜移植术、板层角膜移植术、结膜移植术、自体角膜缘上皮移植术等，然复发性翼状胬肉组织增生形成瘢痕，波及范围广，位置深，手术切除面积大，在取材上有困难。羊膜厚度为0.02-0.05mm透明，有韧性，不含血管、淋巴管及神经组织，不表达组织相容性抗原HLA-A，B及DR[2]，避免了术后排斥反应的发生。此外，羊膜可抑制纤维细胞外基层蛋白和疤痕形成，抑制炎症反应，阻止血管内皮细胞的生长，防止新生血管增生[3]。羊膜移植于巩膜床上，抑制巩膜表层新生血管进入角膜创面，改变了血管正常行径与循环途径，使原来的组织结构产生新改变，并且上皮细胞与基底细胞通过细胞因子的互相作用，具有拦截和阻断纤维组织增生，抑制纤维组织形成，从而防止翼状胬肉的复发。自1995年kin和tseng改良了羊膜的保存方法并成功应用于眼病治疗后[4]，羊膜移植在眼表重建中取得了良好的临床效果[5]，冻存羊膜作为植被和修补材料已在临床上广泛应用。然而 细胞的增殖、分化、死亡主要靠基因、细胞外基质、细胞密度等来调控。角膜为一无血液循环器官，主要靠细胞外基质、细胞因子、细胞密度调控。TGF-β是一类人体大多细胞都能分泌的细胞因子，它是一种调节细胞生长和分化的多肽。分子量为25KD、由2个分子量为12.5KD的亚基通过2个二硫键连接而成的二聚体 [6] 。它的细胞学功能有很多，对细胞生长增殖作用中，它对实质细胞(淋巴细胞、上皮细胞等)起抑制作用，对间质来源细胞的增殖起促进作用。FN属于细胞外基质成分，细胞外基质作为细胞生长繁殖的底物，对干细胞的分化 繁殖也起到了调节作用。其成分或含量发生改变，会影响细胞正常的粘连、迁移和分化[7]。羊膜在体内直接位于胚胎的外胚层，对外胚层组织如上皮组织的分化有调节作用。现有研究表明羊膜基膜富含Ⅵ和Ⅴ胶原和FN[8，9]，同时人羊膜的上皮细胞能分泌一些细胞因子如表皮生长因子、β-转化因子，成纤维细胞生长因子等。有关实验证实人新鲜羊膜中TGF和FN的阳性表达率都较高，作为眼表重建修复基质，能够提供眼表上皮生长时所需要的细胞外基质、细胞因子等调节外环境[10]。所以，新鲜羊膜能够更好的作为眼表重建时的生物基膜。同时丝裂霉素C (MMC)具有抑制纤维增殖的作用，更加抑制了胬肉的复发。, 百拇医药(李恒健 梁敦)
【关键词】新鲜羊膜移植；丝裂霉素；改良式翼状胬肉手术
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2013)06-0151-02
复发性翼状胬肉可导致角膜基质混浊导致散光影响视力，当累及瞳孔时，更会造成明显视力障碍。常并发睑球粘连、穹窿部结膜变浅、眼球运动受限等。目前，采取手术治疗是最常用的方法，然而复发后再次手术难度大，且复发率更高24-89%[1]。近期本人采用新鲜羊膜移植联合丝裂霉素的改良术式治疗复发翼状胬肉36例(42只眼)，取得了满意的效果，现报告如下：
1 资料与方法
1.1临床资料 本组36例(42只眼)分别：为传统的单纯切除术后复发病例12只眼，其中有6只眼为两次术后复发，内直肌受累眼球运动受限2例，结膜囊缩短1例，轻度睑球粘连3例，年龄28岁-72岁，男性19例22只眼，女性
1.2新鲜羊膜制备所用羊膜取自术前排除乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病毒、淋球菌感染等传染性疾病的健康产妇，剖宫产无菌操作下获取的胎盘，并在无菌程序下用生理盐水冲洗干净，置于含1/2000的妥布霉素溶液中浸泡60分钟，钝性剥离绒毛膜，并尽量去除羊膜的海绵层组织，将羊膜上皮面朝上，平铺于粘贴手术巾的纸片上。修剪成3cm×4cm大小，放在有盖的容器内，用改良的Eagle培养液(DMENL培养液)浸泡湿润，加盖用胶布密封，置于4°冰箱内保存6小时内使用。
1.3手术方法：
手术在显微镜下操作，开睑器开睑暴露手术野，利用盐酸奥布卡因表麻及利多卡因局麻，以尖刀沿胬肉头部边缘垂直切割角膜达胬肉浸润层面，随后以刀背钝性分离达角膜缘，自角膜缘处分离胬肉颈部后，将胬肉头部完整切除，随即将胬肉体部及增生瘢痕组织干净地与巩膜分离至半月皱襞，并将增生瘢痕组织彻底切除，自半月皱襞处剪断增殖组织。以大小适中的0.02 %丝裂霉素棉片敷于巩膜裸露区，残留体部结膜遮盖其上，留置30秒，胬肉复发者视复发程度可酌情延长至150秒。取出棉片，马上以大量生理盐水彻底冲洗覆盖区及结膜囊后，将胬肉体部自半月皱襞内1mm处剪断，注意勿伤及内直肌，合并眼球粘连者作充分松解分离。角膜增生组织剥除干净，巩膜面烧灼止血。羊膜使用前先用生理盐水盐水复浸30分钟，剪取大小适当的新鲜羊膜组织片，将羊膜上皮面朝上贴附于巩膜裸露区，并覆盖角膜缘内侧1mm，结膜组织遮盖羊膜植片边缘2mm，用10-0尼龙线间断缝合固定于浅层巩膜上，球旁注射地塞米松针2.5mg，结膜囊内涂以抗生素眼膏后，无菌敷料包扎、固定。
1.4术后处理：
术后连续加压包扎48小时后每日予抗生素眼液点眼，在裂隙灯显微镜下观察角膜上皮愈合及羊膜植片情况，加用激素滴眼液持续一到三个月，逐渐减量至停，并监测眼压，术后1-2周视羊膜生长情况拆除缝线。
2 结果
36例(42只眼)进行随访6-24个月，术后一周内，结膜充血，轻度水肿，角膜上皮基本愈合，荧光素染色阴性，羊膜覆盖巩膜创面，上皮生长良好，有缝线刺激症状，羊膜植片均未发生排斥现象，术后一个月羊膜植片水肿完全消失，羊膜与正常结膜不能明显区分，约2月后羊膜逐渐溶解吸收，结膜上皮覆盖平整，无新生血管及纤维组织增生，睑球粘连解除，眼球各方向运动自如。随访期间，有2只眼占5%(分别为28岁男性、29岁女性)3个月后再次出现复发，胬肉头部进入角膜内约1mm，经用皮质类固醇滴眼液控制其发展，同时监测眼压。
3 讨论
目前，翼状胬肉最为有效的治疗手段是手术切除，常规单纯切除术，术后复发率高，可高达24%-89%[1]不等。另外，手术方式如唇粘膜移植术、板层角膜移植术、结膜移植术、自体角膜缘上皮移植术等，然复发性翼状胬肉组织增生形成瘢痕，波及范围广，位置深，手术切除面积大，在取材上有困难。羊膜厚度为0.02-0.05mm透明，有韧性，不含血管、淋巴管及神经组织，不表达组织相容性抗原HLA-A，B及DR[2]，避免了术后排斥反应的发生。此外，羊膜可抑制纤维细胞外基层蛋白和疤痕形成，抑制炎症反应，阻止血管内皮细胞的生长，防止新生血管增生[3]。羊膜移植于巩膜床上，抑制巩膜表层新生血管进入角膜创面，改变了血管正常行径与循环途径，使原来的组织结构产生新改变，并且上皮细胞与基底细胞通过细胞因子的互相作用，具有拦截和阻断纤维组织增生，抑制纤维组织形成，从而防止翼状胬肉的复发。自1995年kin和tseng改良了羊膜的保存方法并成功应用于眼病治疗后[4]，羊膜移植在眼表重建中取得了良好的临床效果[5]，冻存羊膜作为植被和修补材料已在临床上广泛应用。然而 细胞的增殖、分化、死亡主要靠基因、细胞外基质、细胞密度等来调控。角膜为一无血液循环器官，主要靠细胞外基质、细胞因子、细胞密度调控。TGF-β是一类人体大多细胞都能分泌的细胞因子，它是一种调节细胞生长和分化的多肽。分子量为25KD、由2个分子量为12.5KD的亚基通过2个二硫键连接而成的二聚体 [6] 。它的细胞学功能有很多，对细胞生长增殖作用中，它对实质细胞(淋巴细胞、上皮细胞等)起抑制作用，对间质来源细胞的增殖起促进作用。FN属于细胞外基质成分，细胞外基质作为细胞生长繁殖的底物，对干细胞的分化 繁殖也起到了调节作用。其成分或含量发生改变，会影响细胞正常的粘连、迁移和分化[7]。羊膜在体内直接位于胚胎的外胚层，对外胚层组织如上皮组织的分化有调节作用。现有研究表明羊膜基膜富含Ⅵ和Ⅴ胶原和FN[8，9]，同时人羊膜的上皮细胞能分泌一些细胞因子如表皮生长因子、β-转化因子，成纤维细胞生长因子等。有关实验证实人新鲜羊膜中TGF和FN的阳性表达率都较高，作为眼表重建修复基质，能够提供眼表上皮生长时所需要的细胞外基质、细胞因子等调节外环境[10]。所以，新鲜羊膜能够更好的作为眼表重建时的生物基膜。同时丝裂霉素C (MMC)具有抑制纤维增殖的作用，更加抑制了胬肉的复发。, 百拇医药(李恒健 梁敦)