全身型幼年型类风湿性关节炎并发症的观察与护理
【摘 要】总结了1例全身型幼年型类风湿性关节炎的护理经验。进行早期病情观察，注意药物的作用与副作用。积极处理并发症，如并发间质性肺炎时，防止心力衰竭、呼吸衰竭等。并发嗜血细胞综合征时，进行细致、周全的护理。患儿病情好转出院。
【关键词】儿童；全身型幼年型类风湿性关节炎；间质性肺炎；嗜血细胞综合征；护理
【中图分类号】R725 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2013)06-0211-01
幼年类风湿性关节炎(JRA)是小儿时期的一种常见结缔组织病。临床分为三型，其中全身型又名Still病，临床以长期间歇性发热、多器官受累、全身症状较多为特征。Still病病程迁延并常可反复发作，但Still病并发间质性肺炎及嗜血细胞综合征非常少见，我科于2011年4月收治一例JRA伴急性间质性肺炎(AIP)，同时并发嗜血细胞综合征的患儿，现将护理体会总结如下。
1 临床资料
患儿，男，9Y11M，因“发热、咳嗽5天”入院，入院诊断为：全身型幼年型类风湿性关节炎伴间质性肺炎。患儿入院1个月前诊断为全身型幼年型类风湿性关节炎，一直口服醋酸泼尼松片及萘普生，该患儿为留守儿童，未按医嘱正规服药。患儿入院时精神软，面色略黄，体温37.3℃，心率120次/分，血压89/60mmHg，呼吸50次/分，费力，可见三凹症，呼吸节律规则。实验室检查：入院时血常规：WBC9.66*109/L，HB113g/L，PLT224*109/L。超敏C反应蛋白>160mg/L。肝功能提示：谷丙转氨酶239U/L，谷草转氨酶127U/L。胸片提示：两肺渗出性改变伴右侧少量胸腔积液。CT提示：两肺透亮度减低，呈毛玻璃样，可见广泛毛絮状模糊斑片影，两肺广泛炎症性改变。住院第15天复查血常规：WBC1.41*109/L，N32.3%，HB76g/L，PLT41*109/L。骨髓穿刺报告提示组织细胞及吞噬血细胞现象易见，巨核细胞量增多，产血小板功能差。血清铁蛋白1478ng/ml。纤维蛋白原下降。患儿出现高热，体温波动在38.8℃-39.5℃。血液科会诊后诊断全身型幼年型类风湿性关节炎并发嗜血细胞综合征。
入院后给予持续鼻导管吸氧，半坐卧位，持续心电监护，每小时测体温、脉搏、呼吸、血压。开通2条粗大的静脉通路，静脉输注生理盐水、血浆等积极扩充血容量。先后给予泰能、稳可信、希舒美抗炎，美能、泰特护肝，更昔洛韦抗病毒，丙球、甲强龙，萘普生治疗。住院22天，因经济原因，家长拒绝静脉使用环孢霉素并要求自动出院。出院时患儿精神软，呼吸平，心律齐，生命体征平稳。血常规：WBC1.14*109/L，HB84g/L，PLT26*109/L。肺部CT：两肺透亮度对称，肺纹理清晰，肺野内未见明显异常密度灶，未见明显实质性病灶。
2 护理
2.1呼吸道护理
保持病房安静、舒适，使患儿能安静休息，减少氧耗，减轻缺氧。患儿入院时呼吸50次/分，呼吸费力，可见三凹症，测SPO2为94%。血气分析：PH：7.481，PCO2 31.0mmHg， PO2 59.5mmHg，提示1型呼吸衰竭。置患儿予半坐卧位，鼻导管吸氧，流量2升/分，每间隔20分钟予普米克、万托林、爱喘乐氧气雾化吸入，连续做3次。间断给予患儿拍背，鼓励有效咳嗽。患儿阵发性咳嗽多，严重影响休息和睡眠，医嘱给予适量的祛痰剂。持续监测患儿的氧饱和度(SPO2)，吸氧1h后SPO2上升至97%，2h复测血气分析：PH：7.356，PCO2 35.0mmHg，PO2 79.2mmHg。
2.2饮食护理
患儿长期服用非甾体类药物(萘普生)和糖皮质激素(醋酸泼尼松片)，这两种药物长期服用易出现消化道溃疡或出血【1】。饮食中给予高蛋白、高维生素、低糖、低盐、富有营养易消化的半流质饮食，忌辛辣等刺激性食物，以免诱发消化道反应。少量多餐，避免过饱影响呼吸。
2.3高热护理
住院第15天患儿出现血三系进行性下降，同时伴随体温的升高，患儿体温波动在38.8℃-39.5℃之间。该患儿肝功能存在异常，不予美林常规剂量退烧，先选择物理降温，如温水擦浴，头枕冰袋等。物理降温效果不佳时，再选择美林常规剂量的1/2口服退烧。服药后要多饮水，防止出汗过多造成虚脱，该患儿口服退烧药后出现体温低于36℃，出汗多，经过积极补液，多饮水，未发生虚脱情况。
2.4药物护理
2.4.1积极抗炎，控制感染
控制感染，对Still病的早期治疗中意义重大，直接影响疾病预后。该患儿抗生素使用上先后选择稳可信、泰能、希舒美等三线抗生素。抗生素现配现用，输注稳可信时输液速度控制在一小时以上，速度过快会发生“红人综合征”，即全身皮肤发红发烫。输注希舒美时速度不宜过快，过快有明显的胃肠道反应，该患儿对希舒美较敏感，输液速度在40滴/分时，患儿自觉腹部不适，出现呕吐现象，将速度调至30滴/分时，患儿自觉症状好转，未出现恶心、呕吐情况。
2.4.2糖皮质激素的使用
急性间质性肺炎病情凶险，AIP的治疗无特异性治疗方法，应及早进行大剂量激素冲击治疗，以降低病死率【2】。很多家长听“激素”两个字色变，该家长也不例外，使用前医生告知家长使用糖皮质激素会出现的副作用及糖皮质激素对控制患儿病情的重要性并签署知情同意书，使患者及家属详细了解激素治疗的目的与注意事项，并能积极配合，减少不良反应的发生。该患儿使用静脉用甲强龙100mg/d，使用期间患儿抵抗力相对较低，将患儿与非感染性患儿同住一室，并保持室内空气流通，避免上呼吸道感染。糖皮质激素可诱发或加重消化道溃疡，告知患者静脉激素治疗时，每天用药前喝1杯热牛奶。该患儿用药2天后出现腹部不适，加用口服胃粘膜保护剂后症状逐渐消失。口服激素宜在饭后服用，定时定量，不可随意更改服药时间及药量。监测电解质，积极补钾、补钙。
2.4.3丙球的使用
该患儿血三系进行性下降，特别是血小板过低会导致严重的出血倾向，危及生命，需使用丙种球蛋白。同时该患儿存在类风湿性关节炎，也需使用丙球调节自身免疫。丙种球蛋白为血液制品，输注有风险，输注前向家长详细说明，并抽取乙肝三系梅毒HIV检查。静脉输注可增加心脏前负荷，输注过快易诱发心力衰竭，最初30 min内应缓慢滴注，并注意密切观察反应。该患儿未发生不良反应。
2.5出血的护理
该患儿出现血小板减少时，即检测各项凝血指标。血小板少于2万期间，每天查血常规，床头悬挂“防出血”标志，两侧床栏拦起，防止坠床引起大出血。嘱患儿穿棉质、柔软、宽松的衣服。
2.5.1皮肤、粘膜出血
每30min巡视一次，观察皮肤出血点以及鼻粘膜和牙龈情况，嘱患儿勿挖鼻、刷牙、剔牙。该患儿未出现皮肤出血点及鼻粘膜、牙龈出血情况。静脉采血时止血带勿扎的过紧，穿刺时动作快，力求一针见血，采血结束加强按压。
2.5.2内脏出血
内脏出血发生比较隐匿，且危及生命，尤其是消化系统、泌尿系统、颅内出血是我们观察的重点【3】。每班观察患儿尿色及大便的颜色，检测尿常规、大便隐血试验，行头颅CT检查。未发现患儿内脏出血倾向。
2.6小结
早期不正规治疗是导致我国JRA缓解率低、致残致死率高的主要原因。大剂量激素冲击后改口服，联用丙种球蛋白支持治疗，对治疗幼年型类风湿性关节炎及其并发症可取得满意近期效果。护士除常规做好幼年型类风湿性关节炎的护理工作外，还应掌握幼年型类风湿性关节炎的并发症，积极观察，做好细致的护理，对患儿病情的好转非常重要。
参考文献：
[1] 陈金花，徐敏，金丁萍.糖皮质激素治疗神经系统疾病的护理改良[J].护理与康复，2011，10(7)：639-640
[2] 王毅飞，刘利.急性间质性肺炎的诊治[J].中国医药指南.2011，9(25)：249-250, 百拇医药(张稀 刘碧红)
【关键词】儿童；全身型幼年型类风湿性关节炎；间质性肺炎；嗜血细胞综合征；护理
【中图分类号】R725 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2013)06-0211-01
幼年类风湿性关节炎(JRA)是小儿时期的一种常见结缔组织病。临床分为三型，其中全身型又名Still病，临床以长期间歇性发热、多器官受累、全身症状较多为特征。Still病病程迁延并常可反复发作，但Still病并发间质性肺炎及嗜血细胞综合征非常少见，我科于2011年4月收治一例JRA伴急性间质性肺炎(AIP)，同时并发嗜血细胞综合征的患儿，现将护理体会总结如下。
1 临床资料
患儿，男，9Y11M，因“发热、咳嗽5天”入院，入院诊断为：全身型幼年型类风湿性关节炎伴间质性肺炎。患儿入院1个月前诊断为全身型幼年型类风湿性关节炎，一直口服醋酸泼尼松片及萘普生，该患儿为留守儿童，未按医嘱正规服药。患儿入院时精神软，面色略黄，体温37.3℃，心率120次/分，血压89/60mmHg，呼吸50次/分，费力，可见三凹症，呼吸节律规则。实验室检查：入院时血常规：WBC9.66*109/L，HB113g/L，PLT224*109/L。超敏C反应蛋白>160mg/L。肝功能提示：谷丙转氨酶239U/L，谷草转氨酶127U/L。胸片提示：两肺渗出性改变伴右侧少量胸腔积液。CT提示：两肺透亮度减低，呈毛玻璃样，可见广泛毛絮状模糊斑片影，两肺广泛炎症性改变。住院第15天复查血常规：WBC1.41*109/L，N32.3%，HB76g/L，PLT41*109/L。骨髓穿刺报告提示组织细胞及吞噬血细胞现象易见，巨核细胞量增多，产血小板功能差。血清铁蛋白1478ng/ml。纤维蛋白原下降。患儿出现高热，体温波动在38.8℃-39.5℃。血液科会诊后诊断全身型幼年型类风湿性关节炎并发嗜血细胞综合征。
入院后给予持续鼻导管吸氧，半坐卧位，持续心电监护，每小时测体温、脉搏、呼吸、血压。开通2条粗大的静脉通路，静脉输注生理盐水、血浆等积极扩充血容量。先后给予泰能、稳可信、希舒美抗炎，美能、泰特护肝，更昔洛韦抗病毒，丙球、甲强龙，萘普生治疗。住院22天，因经济原因，家长拒绝静脉使用环孢霉素并要求自动出院。出院时患儿精神软，呼吸平，心律齐，生命体征平稳。血常规：WBC1.14*109/L，HB84g/L，PLT26*109/L。肺部CT：两肺透亮度对称，肺纹理清晰，肺野内未见明显异常密度灶，未见明显实质性病灶。
2 护理
2.1呼吸道护理
保持病房安静、舒适，使患儿能安静休息，减少氧耗，减轻缺氧。患儿入院时呼吸50次/分，呼吸费力，可见三凹症，测SPO2为94%。血气分析：PH：7.481，PCO2 31.0mmHg， PO2 59.5mmHg，提示1型呼吸衰竭。置患儿予半坐卧位，鼻导管吸氧，流量2升/分，每间隔20分钟予普米克、万托林、爱喘乐氧气雾化吸入，连续做3次。间断给予患儿拍背，鼓励有效咳嗽。患儿阵发性咳嗽多，严重影响休息和睡眠，医嘱给予适量的祛痰剂。持续监测患儿的氧饱和度(SPO2)，吸氧1h后SPO2上升至97%，2h复测血气分析：PH：7.356，PCO2 35.0mmHg，PO2 79.2mmHg。
2.2饮食护理
患儿长期服用非甾体类药物(萘普生)和糖皮质激素(醋酸泼尼松片)，这两种药物长期服用易出现消化道溃疡或出血【1】。饮食中给予高蛋白、高维生素、低糖、低盐、富有营养易消化的半流质饮食，忌辛辣等刺激性食物，以免诱发消化道反应。少量多餐，避免过饱影响呼吸。
2.3高热护理
住院第15天患儿出现血三系进行性下降，同时伴随体温的升高，患儿体温波动在38.8℃-39.5℃之间。该患儿肝功能存在异常，不予美林常规剂量退烧，先选择物理降温，如温水擦浴，头枕冰袋等。物理降温效果不佳时，再选择美林常规剂量的1/2口服退烧。服药后要多饮水，防止出汗过多造成虚脱，该患儿口服退烧药后出现体温低于36℃，出汗多，经过积极补液，多饮水，未发生虚脱情况。
2.4药物护理
2.4.1积极抗炎，控制感染
控制感染，对Still病的早期治疗中意义重大，直接影响疾病预后。该患儿抗生素使用上先后选择稳可信、泰能、希舒美等三线抗生素。抗生素现配现用，输注稳可信时输液速度控制在一小时以上，速度过快会发生“红人综合征”，即全身皮肤发红发烫。输注希舒美时速度不宜过快，过快有明显的胃肠道反应，该患儿对希舒美较敏感，输液速度在40滴/分时，患儿自觉腹部不适，出现呕吐现象，将速度调至30滴/分时，患儿自觉症状好转，未出现恶心、呕吐情况。
2.4.2糖皮质激素的使用
急性间质性肺炎病情凶险，AIP的治疗无特异性治疗方法，应及早进行大剂量激素冲击治疗，以降低病死率【2】。很多家长听“激素”两个字色变，该家长也不例外，使用前医生告知家长使用糖皮质激素会出现的副作用及糖皮质激素对控制患儿病情的重要性并签署知情同意书，使患者及家属详细了解激素治疗的目的与注意事项，并能积极配合，减少不良反应的发生。该患儿使用静脉用甲强龙100mg/d，使用期间患儿抵抗力相对较低，将患儿与非感染性患儿同住一室，并保持室内空气流通，避免上呼吸道感染。糖皮质激素可诱发或加重消化道溃疡，告知患者静脉激素治疗时，每天用药前喝1杯热牛奶。该患儿用药2天后出现腹部不适，加用口服胃粘膜保护剂后症状逐渐消失。口服激素宜在饭后服用，定时定量，不可随意更改服药时间及药量。监测电解质，积极补钾、补钙。
2.4.3丙球的使用
该患儿血三系进行性下降，特别是血小板过低会导致严重的出血倾向，危及生命，需使用丙种球蛋白。同时该患儿存在类风湿性关节炎，也需使用丙球调节自身免疫。丙种球蛋白为血液制品，输注有风险，输注前向家长详细说明，并抽取乙肝三系梅毒HIV检查。静脉输注可增加心脏前负荷，输注过快易诱发心力衰竭，最初30 min内应缓慢滴注，并注意密切观察反应。该患儿未发生不良反应。
2.5出血的护理
该患儿出现血小板减少时，即检测各项凝血指标。血小板少于2万期间，每天查血常规，床头悬挂“防出血”标志，两侧床栏拦起，防止坠床引起大出血。嘱患儿穿棉质、柔软、宽松的衣服。
2.5.1皮肤、粘膜出血
每30min巡视一次，观察皮肤出血点以及鼻粘膜和牙龈情况，嘱患儿勿挖鼻、刷牙、剔牙。该患儿未出现皮肤出血点及鼻粘膜、牙龈出血情况。静脉采血时止血带勿扎的过紧，穿刺时动作快，力求一针见血，采血结束加强按压。
2.5.2内脏出血
内脏出血发生比较隐匿，且危及生命，尤其是消化系统、泌尿系统、颅内出血是我们观察的重点【3】。每班观察患儿尿色及大便的颜色，检测尿常规、大便隐血试验，行头颅CT检查。未发现患儿内脏出血倾向。
2.6小结
早期不正规治疗是导致我国JRA缓解率低、致残致死率高的主要原因。大剂量激素冲击后改口服，联用丙种球蛋白支持治疗，对治疗幼年型类风湿性关节炎及其并发症可取得满意近期效果。护士除常规做好幼年型类风湿性关节炎的护理工作外，还应掌握幼年型类风湿性关节炎的并发症，积极观察，做好细致的护理，对患儿病情的好转非常重要。
参考文献：
[1] 陈金花，徐敏，金丁萍.糖皮质激素治疗神经系统疾病的护理改良[J].护理与康复，2011，10(7)：639-640
[2] 王毅飞，刘利.急性间质性肺炎的诊治[J].中国医药指南.2011，9(25)：249-250, 百拇医药(张稀 刘碧红)