10例永久人工心脏起搏器安置术围术期护理(1)
【摘 要】目的：探讨心脏永久起搏器围手术期的监护和护理方法。方法：回顾性收集两年来10例永久人工心脏起搏器患者临床资料，进行密切观察心电变化，有针对性的心理护理和严密的术前准备，术中观察以及细致入微的术后监护、并发症的观察、健康教育等护理措施。结果：10例患者均成功安装起搏器，无电极移位、心律失常、感染等并发症发生。随访1个月至2年，均未发生起搏器移位、断裂等情况。结论：良好的心理干预、严密的术前准备、术中护理、良好的安装技术、细致入微的术后监护及健康教育是永久起搏器正常运转、降低术后并发症、减少死亡率的关键。
【关键词】永久心脏起搏器；心律失常，电极移位；围术期护理
永久性心脏起搏器是将电极导管从头静脉(在锁骨外侧段沿三角肌胸大肌沟切开寻找)、锁骨下静脉或颈外静脉送到右心室尖部，并将电极接触心内膜，带有无关电极的起搏器埋藏在胸壁胸大肌前皮下组织中而起搏。适用于所有需长时间起搏的缓慢心律失常病人。现将我科两年来10例永久起搏器植入术围手术期护理经验介绍如下：
1 临床资料
10例患者中男性6例，女性4例，年龄42～72岁。安装起搏器适应症：病窦综合症3例，快-慢综合征2例，Ⅱ度房室传导阻滞3例，Ⅲ度房室传导阻滞2例，均经心电图证实。临床表现：阿斯综合症1例，黑蒙晕厥5例，头昏、心悸、乏力4例。其中冠心病8例，合并高血压 5例，2型糖尿病4例，慢支2例。均为第一次植入起搏器，其中双腔起搏器6例，单腔起搏器4例。患者经锁骨下静脉或颈外静脉途径植入心房/心室起搏电极，电极定位满意后与相应起搏器连接，埋于同侧胸大肌胸壁前皮下组织而起搏。本组术后均无并发症。临床症状明显缓解。心电图起搏和感知功能正常。平均住院12天出院。出院后1、2、3、6、12、24个月均来门诊随访，以后每年随访1次。10例术后跟踪随访5个月至两年，起搏器工作正常。
2 护理
2.1术前护理
2.1.1 心理护理 由于患者对起搏器知识缺乏，又担心手术的成功率，因此患者存在不同程度的紧张、焦虑、害怕情绪。所以应由专业护理人员根据患者文化程度、年龄和性格等通俗地介绍起搏器知识，提供成功治疗的病例，耐心地解释患者提出的问题，消除其术前紧张、焦虑的情绪，使其处于良好的心态面对手术，为手术的成功奠定良好的基础。同时防止原发病的加重，绝对卧床以防发生意外。
2.1.2 术前准备 ⑴进行相关的术前检查，包括血常规、凝血功能、肝肾功能等检查(尤其注意患者的血小板及凝血功能)，还有超声心动图、胸部X线及动态心电图。⑵术前积极治疗其他并存疾病，如肺部感染、高血压、糖尿病等。⑶术前1天为患者行术侧胸部和腋下加会阴部和双侧腹股沟备皮，备皮后为患者做全身清洁。作碘过敏试验。心电监测电极避免贴在左上胸部，左手留置套管针。⑷正在服用阿司匹林等对凝血和止血有影响的药物术前5～7天停用，否则会增加术后起搏器囊袋内出血及感染的发生率。⑸心力衰竭者加强控制心衰。保证患者能平卧1天。⑹术前1～2天训练床上解大小便。对于高龄、床上排便困难的患者应留置导尿。⑺保证良好的休息和睡眠，必要时在医生指导下服用镇静剂。
2.2术中护理 导管室备好抢救药物、除颤器、心电监护、氧气等，导管室护士熟练掌握心脏抢救技术，以便及时准确处理由于导管刺激心脏引起的心律失常等情况。[2]密切观察起搏电极植入过程中心率、心律、血压和氧饱和度的变化。观察患者有无不适及时检查并处理，同时重点配合手术医生作好意外如电极断裂、脱落的处理和包埋。
2.3 术后护理
2.3.1严格床头交接班 安置起搏器术后，因心内膜电极头插在右心室的肌小梁处，结合血流动力学的分析，导管电极金属重力和克服血流浮力的影响，患者取平卧位或左侧卧位最适宜[1]仔细检查伤口情况，注意砂袋压迫时间，避免压迫时间过长影响皮肤血运，造成囊袋局部皮肤坏死。
2.3.2加强生命体征的监测
2.3.2.1 心电监护 心电监护48～72h观察心脏起搏情况，会识别心房、心室起搏图形。若窦性心率小于起搏心率，心电图没有心房起搏图形，仅心率起搏，提示心房电极不感知或移位；若心室起搏呈完全左束支阻滞图形 ，提示冠状静脉内电极移位；若呈右束支传导阻滞图形；提示右室电极移位.。安装起搏器患者的心率和脉搏应与起搏器相一致，且心率和脉搏不会因为发热而增加。如果测得动脉脉搏或心率超过或少于预置心率的5次/分以上，即为异常；如果脉搏、心率小于40次每分，往往会导致阿斯综合征的发生，遇到这种情况，应立即给予静脉滴注异丙肾上腺素，并通知医生紧急处理。
2.3.2.2 呼吸监测 观察呼吸频率、节律和强度的变化，及时发现因呼吸衰竭而对心脏的严重影响。如果突然出现呼吸急促和不能解释的胸痛时，应观察有无心律失常、咯血、低血压和发绀等症状，如果发现上述症状，则提示有肺梗死的可能。
2.3.2.3 血压的监测：术后应常规测量血压，如发现不明原因的低血压，起搏随着体位或呼吸运动而改变，并出现胸痛或上腹痛，应立即通知医生，听诊闻及心包摩擦音时，应考虑心肌穿孔的可能，需立即做床边X线摄片，观察电极的位置。如发现休克症状、静脉压增高、奇脉时应考虑心脏压塞的可能，立即做好抢救工作。
2.3.2.4 体温的观察：测体温每日4次。一般术后3天内可能有低热，体温小于38.5℃，如果持续时间长，考虑感染的可能。如果切口感染重，持续高热，应考虑为沿导管所致的内膜炎之可能。
2.3.3 术后并发症的预防及护理
2.3.3.1 电极移位 多发生在术后一周内，大部分发生在术后24小时内。电极脱位表现为起搏功能异常，多伴有感知功能不良。为防止电极移位，术中应妥善固定电极，穿刺部位经缝合固定起搏器导管后，再用透明无菌薄膜固定便于观察，并在距穿刺部位2cm后再用宽胶布固定起搏导管约20cm[2]之后再将起搏器固定于同侧上臂上。固定电极时保证电极与心肌接触部位ideas稳定可靠；当电极导线的头端稳定后，在固定电极导线时打死结。术后告知患者保持平卧位3天，术侧上肢制动72小时。勿用力咳嗽，以免肩部或颈部不自主的运动造成电极移位。必要时给予镇咳剂。本组患者中未见电极移位。, 百拇医药(陈以莲 姜齐宏)
【关键词】永久心脏起搏器；心律失常，电极移位；围术期护理
永久性心脏起搏器是将电极导管从头静脉(在锁骨外侧段沿三角肌胸大肌沟切开寻找)、锁骨下静脉或颈外静脉送到右心室尖部，并将电极接触心内膜，带有无关电极的起搏器埋藏在胸壁胸大肌前皮下组织中而起搏。适用于所有需长时间起搏的缓慢心律失常病人。现将我科两年来10例永久起搏器植入术围手术期护理经验介绍如下：
1 临床资料
10例患者中男性6例，女性4例，年龄42～72岁。安装起搏器适应症：病窦综合症3例，快-慢综合征2例，Ⅱ度房室传导阻滞3例，Ⅲ度房室传导阻滞2例，均经心电图证实。临床表现：阿斯综合症1例，黑蒙晕厥5例，头昏、心悸、乏力4例。其中冠心病8例，合并高血压 5例，2型糖尿病4例，慢支2例。均为第一次植入起搏器，其中双腔起搏器6例，单腔起搏器4例。患者经锁骨下静脉或颈外静脉途径植入心房/心室起搏电极，电极定位满意后与相应起搏器连接，埋于同侧胸大肌胸壁前皮下组织而起搏。本组术后均无并发症。临床症状明显缓解。心电图起搏和感知功能正常。平均住院12天出院。出院后1、2、3、6、12、24个月均来门诊随访，以后每年随访1次。10例术后跟踪随访5个月至两年，起搏器工作正常。
2 护理
2.1术前护理
2.1.1 心理护理 由于患者对起搏器知识缺乏，又担心手术的成功率，因此患者存在不同程度的紧张、焦虑、害怕情绪。所以应由专业护理人员根据患者文化程度、年龄和性格等通俗地介绍起搏器知识，提供成功治疗的病例，耐心地解释患者提出的问题，消除其术前紧张、焦虑的情绪，使其处于良好的心态面对手术，为手术的成功奠定良好的基础。同时防止原发病的加重，绝对卧床以防发生意外。
2.1.2 术前准备 ⑴进行相关的术前检查，包括血常规、凝血功能、肝肾功能等检查(尤其注意患者的血小板及凝血功能)，还有超声心动图、胸部X线及动态心电图。⑵术前积极治疗其他并存疾病，如肺部感染、高血压、糖尿病等。⑶术前1天为患者行术侧胸部和腋下加会阴部和双侧腹股沟备皮，备皮后为患者做全身清洁。作碘过敏试验。心电监测电极避免贴在左上胸部，左手留置套管针。⑷正在服用阿司匹林等对凝血和止血有影响的药物术前5～7天停用，否则会增加术后起搏器囊袋内出血及感染的发生率。⑸心力衰竭者加强控制心衰。保证患者能平卧1天。⑹术前1～2天训练床上解大小便。对于高龄、床上排便困难的患者应留置导尿。⑺保证良好的休息和睡眠，必要时在医生指导下服用镇静剂。
2.2术中护理 导管室备好抢救药物、除颤器、心电监护、氧气等，导管室护士熟练掌握心脏抢救技术，以便及时准确处理由于导管刺激心脏引起的心律失常等情况。[2]密切观察起搏电极植入过程中心率、心律、血压和氧饱和度的变化。观察患者有无不适及时检查并处理，同时重点配合手术医生作好意外如电极断裂、脱落的处理和包埋。
2.3 术后护理
2.3.1严格床头交接班 安置起搏器术后，因心内膜电极头插在右心室的肌小梁处，结合血流动力学的分析，导管电极金属重力和克服血流浮力的影响，患者取平卧位或左侧卧位最适宜[1]仔细检查伤口情况，注意砂袋压迫时间，避免压迫时间过长影响皮肤血运，造成囊袋局部皮肤坏死。
2.3.2加强生命体征的监测
2.3.2.1 心电监护 心电监护48～72h观察心脏起搏情况，会识别心房、心室起搏图形。若窦性心率小于起搏心率，心电图没有心房起搏图形，仅心率起搏，提示心房电极不感知或移位；若心室起搏呈完全左束支阻滞图形 ，提示冠状静脉内电极移位；若呈右束支传导阻滞图形；提示右室电极移位.。安装起搏器患者的心率和脉搏应与起搏器相一致，且心率和脉搏不会因为发热而增加。如果测得动脉脉搏或心率超过或少于预置心率的5次/分以上，即为异常；如果脉搏、心率小于40次每分，往往会导致阿斯综合征的发生，遇到这种情况，应立即给予静脉滴注异丙肾上腺素，并通知医生紧急处理。
2.3.2.2 呼吸监测 观察呼吸频率、节律和强度的变化，及时发现因呼吸衰竭而对心脏的严重影响。如果突然出现呼吸急促和不能解释的胸痛时，应观察有无心律失常、咯血、低血压和发绀等症状，如果发现上述症状，则提示有肺梗死的可能。
2.3.2.3 血压的监测：术后应常规测量血压，如发现不明原因的低血压，起搏随着体位或呼吸运动而改变，并出现胸痛或上腹痛，应立即通知医生，听诊闻及心包摩擦音时，应考虑心肌穿孔的可能，需立即做床边X线摄片，观察电极的位置。如发现休克症状、静脉压增高、奇脉时应考虑心脏压塞的可能，立即做好抢救工作。
2.3.2.4 体温的观察：测体温每日4次。一般术后3天内可能有低热，体温小于38.5℃，如果持续时间长，考虑感染的可能。如果切口感染重，持续高热，应考虑为沿导管所致的内膜炎之可能。
2.3.3 术后并发症的预防及护理
2.3.3.1 电极移位 多发生在术后一周内，大部分发生在术后24小时内。电极脱位表现为起搏功能异常，多伴有感知功能不良。为防止电极移位，术中应妥善固定电极，穿刺部位经缝合固定起搏器导管后，再用透明无菌薄膜固定便于观察，并在距穿刺部位2cm后再用宽胶布固定起搏导管约20cm[2]之后再将起搏器固定于同侧上臂上。固定电极时保证电极与心肌接触部位ideas稳定可靠；当电极导线的头端稳定后，在固定电极导线时打死结。术后告知患者保持平卧位3天，术侧上肢制动72小时。勿用力咳嗽，以免肩部或颈部不自主的运动造成电极移位。必要时给予镇咳剂。本组患者中未见电极移位。, 百拇医药(陈以莲 姜齐宏)