腹腔镜胆囊切除术后并发症的原因分析及对策
【摘 要】目的：探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)并发症发生的原因及预防对策。方法：分析520例腹腔镜胆囊切除术的基本情况。结果：520例患者发生并发症12例，占2.3%，其中胆管损伤3 例，胆漏2例，胆总管残余结石2例，腹腔出血2 例，腹腔脓肿1例，切口感染及切口疝1例，皮下气肿1例。结论：良好的外科医师职业道德意识、严格掌握手术适应证，科学熟练地解剖方法和精细、严谨的手术操作、围手术期各环节合理处置是避免腹腔镜胆囊切除术术中胆管损伤及术后严重并发症发生的关键。
【关键词】腹腔镜；胆囊切除术；并发症；处理
【文章编号】1004-7484(2014)03-01051-01
腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)是目前腹腔镜技术在外科手术中应用最广泛、效果最显著的手术，具有创伤小、恢复快等优点。因此在我国普遍开展，并且日益成熟。但是在临床实践中仍有并发症发生，但同时也有胆道损伤，胆漏，腹腔出血、胆总管残余结石，切口感染等并发症。我院2011年1月一2014年1月行LC的患者520例，术后并发症12例，发生率为2.3%，现就其发生原因，以及处理情况报道如下。
1临床资料
1.1 一般资料：本组发生并发症12例，男5例，女7例，年龄29—72岁，平均50.5岁，其中急性结石性胆囊炎8例，慢性结石性胆囊炎4例；有腹部手术史2例。患者均经B超，CT或经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)检查确诊为胆囊结石，排外肝外胆管结石，手术指征明确。
1.2 手术方法 采用全身麻醉常规三孔或四孔法操作，气腹压力12-15mmhg，如胆囊三角区严重粘连呈“冰冻样”无法解剖可行中转开腹。
1.3 并发症分析：520例患者12例发生并发症，占2.3%，其中胆管损伤3 例，胆漏2例，胆总管残余结石2例，腹腔出血2 例，腹腔脓肿1例，切口感染及切口疝1例，皮下气肿1例。主要并发症处理：①胆管损伤的处理：术中发现胆管部分损伤，胆管横断伤和单纯胆管切割伤，立即中转开腹行胆管修补，对端吻合，放置长臂“T”型管作内支撑引流，根据狭窄，梗阻的部位和程度，选择经内窥镜乳头切开置扩张支撑导管或经PTC留置扩张支撑导管，完全梗阻者需行开腹近端胆管空肠 Roux--Y 吻合术。②漏胆的处理：做B 超，ERCP 等，在确保胆管下端无梗阻，胆管无损伤的情况下可考虑行单纯引流管引流，一般5-7d 胆漏可自行闭合，否则应果断采取手术或Ⅱ期手术，发生腹膜炎时应及时开腹引流。
2讨论
腹腔镜胆囊切除术已成为治疗良性胆囊疾病如胆囊息肉，胆囊结石，胆囊炎等的金标准，胆囊的炎症程度等因素影响，术后都可能发生多种并发症，随着微创技术在临床中的广泛开展，腹腔镜胆囊切除术已成为胆囊良性疾病外科治疗的金标准，但仍有一定的并发症，本组520例患者12例发生并发症，占2.3%，与文献报道接近一致。
2.1胆道损伤： 胆道损伤，尤其是肝门部胆道损伤是LC 最严重的并发症之一，发生率大多数文献报道为0.2%-0.7%。应慎重处理胆道解剖变异可有效减少胆管损伤。一旦造成胆管损伤，根据损伤情况决定放置胆管支架引流(包括“T”管和“U”形管引流)。
2.2 胆漏：胆漏发生率为0.14%一0.17%，一旦发生胆漏应及时行ERCP 明确瘘的部位，以决定是否手术。轻度胆囊管残端瘘可经内窥镜鼻胆管引流(ENBD)；若有腹腔引流管，小的胆汁渗漏术后引流可能闭合；发生腹膜炎时应及时开腹引流。
2.3 胆总管残余结石：术前诊断不明确，B 超对胆总管结石的诊断率仅达60%一70%，遗漏胆道结石的诊断或术中游离胆囊管时，误将胆囊管内小结石挤入胆总管可造成胆总管残余结石。因此，术前全面检查，高度警惕继发胆总管结石，除B 超外，CT，ER— CP，MRCP 既可以明确诊断，又可同时对其治疗；对胆囊多发小结石病人。术中操作忌挤压过猛，以防把细小或碎裂的结石挤入胆管。
2.4 对于腹腔镜切除术后并发症预防的对策我们认为，胆囊切除的关键是Calot三角的正确处理，如处理不当，可发生严重的肝外胆管损伤。经验证明，对Calot三角粘连严重，解剖变异，术中难以辩认“三管一壶腹”时，主要方法是先分离胆囊周围粘连，寻找胆囊壶腹部与交界部，避开肝总管和胆总管，向胆囊管方向分离，解剖出胆囊管。胆囊颈部有结石嵌顿时，可用分离钳轻轻挤压，将嵌顿的结石挤入胆囊内，能顺利解剖出胆囊管，若结石嵌顿较紧，也可将胆囊颈切开取石。若胆囊萎缩胆囊管解剖困难，可行胆囊次全切除术，不必强求完整游离胆囊管，保留的部分胆囊后壁黏膜，用电刀烧灼即可，胆囊床用电凝泵处理出血。
参考文献：
[1] 刘国礼.共同努力使腹腔镜手术造福于更多患者[J]。中华普通外科 杂志。2004，l9(2)：69—70。
[2] 孙昊.腹腔镜胆囊切除的并发症及其预防[J]。医学信息，2004，15 (2)：36—40.
[3] 蔡秀军，陈继达.周振旭.等.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的危险因素分析[J]。中华普通外科杂志，2005，20(6)：347—349.
[4] 王磊.腹腔镜胆囊切除术中转开腹影响因素分析[J].中国社区医师， 2010，12(16)：10., http://www.100md.com(杨洪政)
【关键词】腹腔镜；胆囊切除术；并发症；处理
【文章编号】1004-7484(2014)03-01051-01
腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)是目前腹腔镜技术在外科手术中应用最广泛、效果最显著的手术，具有创伤小、恢复快等优点。因此在我国普遍开展，并且日益成熟。但是在临床实践中仍有并发症发生，但同时也有胆道损伤，胆漏，腹腔出血、胆总管残余结石，切口感染等并发症。我院2011年1月一2014年1月行LC的患者520例，术后并发症12例，发生率为2.3%，现就其发生原因，以及处理情况报道如下。
1临床资料
1.1 一般资料：本组发生并发症12例，男5例，女7例，年龄29—72岁，平均50.5岁，其中急性结石性胆囊炎8例，慢性结石性胆囊炎4例；有腹部手术史2例。患者均经B超，CT或经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)检查确诊为胆囊结石，排外肝外胆管结石，手术指征明确。
1.2 手术方法 采用全身麻醉常规三孔或四孔法操作，气腹压力12-15mmhg，如胆囊三角区严重粘连呈“冰冻样”无法解剖可行中转开腹。
1.3 并发症分析：520例患者12例发生并发症，占2.3%，其中胆管损伤3 例，胆漏2例，胆总管残余结石2例，腹腔出血2 例，腹腔脓肿1例，切口感染及切口疝1例，皮下气肿1例。主要并发症处理：①胆管损伤的处理：术中发现胆管部分损伤，胆管横断伤和单纯胆管切割伤，立即中转开腹行胆管修补，对端吻合，放置长臂“T”型管作内支撑引流，根据狭窄，梗阻的部位和程度，选择经内窥镜乳头切开置扩张支撑导管或经PTC留置扩张支撑导管，完全梗阻者需行开腹近端胆管空肠 Roux--Y 吻合术。②漏胆的处理：做B 超，ERCP 等，在确保胆管下端无梗阻，胆管无损伤的情况下可考虑行单纯引流管引流，一般5-7d 胆漏可自行闭合，否则应果断采取手术或Ⅱ期手术，发生腹膜炎时应及时开腹引流。
2讨论
腹腔镜胆囊切除术已成为治疗良性胆囊疾病如胆囊息肉，胆囊结石，胆囊炎等的金标准，胆囊的炎症程度等因素影响，术后都可能发生多种并发症，随着微创技术在临床中的广泛开展，腹腔镜胆囊切除术已成为胆囊良性疾病外科治疗的金标准，但仍有一定的并发症，本组520例患者12例发生并发症，占2.3%，与文献报道接近一致。
2.1胆道损伤： 胆道损伤，尤其是肝门部胆道损伤是LC 最严重的并发症之一，发生率大多数文献报道为0.2%-0.7%。应慎重处理胆道解剖变异可有效减少胆管损伤。一旦造成胆管损伤，根据损伤情况决定放置胆管支架引流(包括“T”管和“U”形管引流)。
2.2 胆漏：胆漏发生率为0.14%一0.17%，一旦发生胆漏应及时行ERCP 明确瘘的部位，以决定是否手术。轻度胆囊管残端瘘可经内窥镜鼻胆管引流(ENBD)；若有腹腔引流管，小的胆汁渗漏术后引流可能闭合；发生腹膜炎时应及时开腹引流。
2.3 胆总管残余结石：术前诊断不明确，B 超对胆总管结石的诊断率仅达60%一70%，遗漏胆道结石的诊断或术中游离胆囊管时，误将胆囊管内小结石挤入胆总管可造成胆总管残余结石。因此，术前全面检查，高度警惕继发胆总管结石，除B 超外，CT，ER— CP，MRCP 既可以明确诊断，又可同时对其治疗；对胆囊多发小结石病人。术中操作忌挤压过猛，以防把细小或碎裂的结石挤入胆管。
2.4 对于腹腔镜切除术后并发症预防的对策我们认为，胆囊切除的关键是Calot三角的正确处理，如处理不当，可发生严重的肝外胆管损伤。经验证明，对Calot三角粘连严重，解剖变异，术中难以辩认“三管一壶腹”时，主要方法是先分离胆囊周围粘连，寻找胆囊壶腹部与交界部，避开肝总管和胆总管，向胆囊管方向分离，解剖出胆囊管。胆囊颈部有结石嵌顿时，可用分离钳轻轻挤压，将嵌顿的结石挤入胆囊内，能顺利解剖出胆囊管，若结石嵌顿较紧，也可将胆囊颈切开取石。若胆囊萎缩胆囊管解剖困难，可行胆囊次全切除术，不必强求完整游离胆囊管，保留的部分胆囊后壁黏膜，用电刀烧灼即可，胆囊床用电凝泵处理出血。
参考文献：
[1] 刘国礼.共同努力使腹腔镜手术造福于更多患者[J]。中华普通外科 杂志。2004，l9(2)：69—70。
[2] 孙昊.腹腔镜胆囊切除的并发症及其预防[J]。医学信息，2004，15 (2)：36—40.
[3] 蔡秀军，陈继达.周振旭.等.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的危险因素分析[J]。中华普通外科杂志，2005，20(6)：347—349.
[4] 王磊.腹腔镜胆囊切除术中转开腹影响因素分析[J].中国社区医师， 2010，12(16)：10., http://www.100md.com(杨洪政)