单侧钉棒固定加单枚Cage融合治疗单侧腰椎间盘突出症
【关键词】单侧钉棒固定；单枚Cage；腰椎间盘突出症
【文章编号】1004-7484(2014)03-01115-01
腰椎间盘突出症单纯扩大开窗髓核摘除术后常引起腰椎不稳，椎间隙高度也有不同程度的丢失，从而继发神经根管狭窄。我院从2007年6月至2013年1月采用单侧钉棒固定加单枚Cage融合治疗单侧腰椎间盘突出症67例。采用单侧开窗、椎间盘髓核摘除、椎体间Cage(椎间融合器)植入、椎弓根螺钉内固定，取得了较满意效果。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例男39例，女28例；最大年龄72岁，最小年龄33岁，平均年龄46.2岁，均为单侧腰椎间盘突出症患者，表现为一侧腰腿疼痛、麻木，直腿抬高试验阳性，神经根压迫定位体征明确，经CT、MRI证实同侧、同平面椎间盘突出，不合并椎管狭窄，经DR动力摄片无椎间不稳。
1.2 治疗方法 全麻下，俯卧位，后正中偏患侧棘突旁切口8 ～ 10 c m ，切开剥离一侧骶脊肌至小关节突，确定并显露椎间隙，按标准椎弓根钉植入方法， 于该间隙上下经椎弓根内植入单侧椎弓根钉，C 型臂x 线机透视，证实椎弓根钉位置良好，上好连接杆，适当撑开，用骨刀结合椎板咬骨钳咬除该间隙上位椎板下方约1/2 ，下位椎板上方约1/4 ，外侧上下关节突的内侧1/3 。咬除黄韧带， 每个间隙减压两个神经根，摘除该间隙椎间盘组织， 选用适当的开口器开口， 刮刀、刮匙刮除该椎间隙上下柞体软骨板， 取适量的椎板修剪成骨粒状，部分骨粒置于椎间隙前方，选择合适型号Cage，填入椎板骨粒，敲击、填紧，如骨粒不够，可取少量髂骨松质骨，将Cage固定在置入柄上，在椎体7点(左)或5点(右)处外45度方向缓慢击入至椎体间隙，下沉至椎体后缘2-3mm，松开近侧椎弓根螺钉尾帽，轻轻加压，再拧紧螺钉尾帽。c臂机透视证实Cage置入及椎弓根螺钉在理想位置后，逐层缝合切口。
1.3 术后处理 术后平卧6小时，头孢类抗生素预防感染48小时，术后负压引流24～48小时,3天后开始练习双腿伸直交叉主动或被动抬腿动作,1周开始腰背肌功能锻炼。术后12天拆线,3周后戴腰围开始下床活动,下地行走时佩带腰围3～6个月。术后l、2、3、6、9、12月定期复查DR片。
2 结果
2.1 切口愈合时间为12天，57例病人手术切口均为一期愈合。椎体间融合临床愈合时间为8-16周，平均12周，椎间融合全部成功。
2.2 综合疗效评定
本组均获得随访9个月-6年,平均2年8个月。采用中华骨科学会脊柱学组腰背痛手术评定标准[1]：优49例,术前症状缓解,腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能均恢复,并能恢复原来的工作和生活；良18例,术前症状部分缓解,腰椎活动度、直腿抬高试验和神经功能部分改善,不能恢复原来的工作和生活；差0例,治疗无效或症状加重,有关体征无改善。优良率为100%。
3 讨论
3.1 腰椎间盘突出症手术治疗的原则是充分有效的减压和维持脊柱稳定性[2]。腰椎间盘突出症的手术方式(无论是开窗，半椎板切除还是全椎板切除)，在解除神经压迫的同时，潜在的腰椎不稳同时产生 [3]，由于脊柱不稳继发的腰椎管狭窄症使临床表现趋于复杂化，因而充分的减压，即刻的腰椎稳定性的重建以及长期可靠骨性融合的获得成为其治疗的基本要素[4]。脊柱的稳定性主要是通过椎弓根螺钉固定及椎间融合来实现。椎弓根螺钉有效控制了节段间的伸、屈运动，使脊柱后柱稳定，椎间融合器有效分担了椎弓根螺钉的应力，使脊柱前、中柱稳定性提高，二者联合使用可获得前、中、后三柱良好的稳定性，符合Dennis三柱理论。因此，在腰椎间盘突出症合并腰椎不稳的手术治疗中，有效的减压及固定、椎体间植骨融合，是维持脊柱稳定，解除症状，提高远期疗效的最理想手术方式。为了预防该节段神经根管继发性狭窄，笔者采用扩大开窗两节段神经根管减压，在同一间隙对同节段神经根减压，及下一节段神经根减压。扩大开窗两节段神经根管减压破坏一侧的椎板、关节突，对侧椎板及关节突保持完整性，因此采用一侧椎弓根固定可预防同侧椎板及关节突破坏所导致的不稳，椎体间植骨及单枚Cage融合解除了腰椎不稳。本组67例临床观察未见断钉、断棒现象。
3.2 单侧椎弓根螺钉加椎体间融合术的优势 单侧椎弓根螺钉、椎间融合术能保留腰椎后部较多的正常结构，且能保证在直视下充分减压。与单纯椎间盘摘除术比较，其术野更清晰，减压更彻底，联合使用Cage植骨，有更好的稳定性，增加了融合率。与传统双侧椎弓根螺钉固定术比较有如下优点：① 手术操作时间短、术中出血少、医疗费用低；② 手术减压及内固定操作范围小，对脊柱结构破坏少，稳定性高，对神经根及硬膜囊干扰小，并发症少；③ 仅剥离一侧骶棘肌、椎旁肌，能够最大范围减少骶棘肌失神经性萎缩，术后腰痛少；④ 生物力学性能优良，刚度适中，在更大程度地增加稳定性的同时，也可避免双侧椎弓根螺钉坚强固定术后的远期潜在危险。
3.3 术后注意事项 腰椎间盘突出症进行手术只是治疗的一半，术后的功能锻炼和康复训练对于患者疗效有举足轻重的作用[5]。对于老年患者要强调骨质疏松的治疗，在保守治疗期间及术前术后均要正规治疗，以防止骨质疏松易导致椎弓根钉松动。术后强调定期复诊的重要性，为预防并发症，提高远期疗效打下坚实的基础。
参考文献：
[1] 胡有谷.腰椎间盘突出症[M].第3版.北京:人民卫生出版社, 2004。628-631.
[2] 海涌，郑召民，陈仲强.腰椎外科学[M]3版.济南：山东科技出版社，2006：41 7—476.
[3] 陈波，柳峰.腰椎间盘突出症术后复发及腰椎不稳的预防[J].中国临床康复，2003，7(4)：640—641.
[4] 史国栋，贾连顺，袁文，等.退变性腰椎不稳的诊断与治疗方法(附48例报告) [J].颈腰痛杂志，2007，28(1)：30—32.
[5] 韩建龙，左金良，黄波，等.腰椎间盘突出症不同术式的远期疗效比较.实用骨科杂志，2006，12(1)：12—14, http://www.100md.com(胡泽元 杨永林 黄祖霞)
【文章编号】1004-7484(2014)03-01115-01
腰椎间盘突出症单纯扩大开窗髓核摘除术后常引起腰椎不稳，椎间隙高度也有不同程度的丢失，从而继发神经根管狭窄。我院从2007年6月至2013年1月采用单侧钉棒固定加单枚Cage融合治疗单侧腰椎间盘突出症67例。采用单侧开窗、椎间盘髓核摘除、椎体间Cage(椎间融合器)植入、椎弓根螺钉内固定，取得了较满意效果。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例男39例，女28例；最大年龄72岁，最小年龄33岁，平均年龄46.2岁，均为单侧腰椎间盘突出症患者，表现为一侧腰腿疼痛、麻木，直腿抬高试验阳性，神经根压迫定位体征明确，经CT、MRI证实同侧、同平面椎间盘突出，不合并椎管狭窄，经DR动力摄片无椎间不稳。
1.2 治疗方法 全麻下，俯卧位，后正中偏患侧棘突旁切口8 ～ 10 c m ，切开剥离一侧骶脊肌至小关节突，确定并显露椎间隙，按标准椎弓根钉植入方法， 于该间隙上下经椎弓根内植入单侧椎弓根钉，C 型臂x 线机透视，证实椎弓根钉位置良好，上好连接杆，适当撑开，用骨刀结合椎板咬骨钳咬除该间隙上位椎板下方约1/2 ，下位椎板上方约1/4 ，外侧上下关节突的内侧1/3 。咬除黄韧带， 每个间隙减压两个神经根，摘除该间隙椎间盘组织， 选用适当的开口器开口， 刮刀、刮匙刮除该椎间隙上下柞体软骨板， 取适量的椎板修剪成骨粒状，部分骨粒置于椎间隙前方，选择合适型号Cage，填入椎板骨粒，敲击、填紧，如骨粒不够，可取少量髂骨松质骨，将Cage固定在置入柄上，在椎体7点(左)或5点(右)处外45度方向缓慢击入至椎体间隙，下沉至椎体后缘2-3mm，松开近侧椎弓根螺钉尾帽，轻轻加压，再拧紧螺钉尾帽。c臂机透视证实Cage置入及椎弓根螺钉在理想位置后，逐层缝合切口。
1.3 术后处理 术后平卧6小时，头孢类抗生素预防感染48小时，术后负压引流24～48小时,3天后开始练习双腿伸直交叉主动或被动抬腿动作,1周开始腰背肌功能锻炼。术后12天拆线,3周后戴腰围开始下床活动,下地行走时佩带腰围3～6个月。术后l、2、3、6、9、12月定期复查DR片。
2 结果
2.1 切口愈合时间为12天，57例病人手术切口均为一期愈合。椎体间融合临床愈合时间为8-16周，平均12周，椎间融合全部成功。
2.2 综合疗效评定
本组均获得随访9个月-6年,平均2年8个月。采用中华骨科学会脊柱学组腰背痛手术评定标准[1]：优49例,术前症状缓解,腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能均恢复,并能恢复原来的工作和生活；良18例,术前症状部分缓解,腰椎活动度、直腿抬高试验和神经功能部分改善,不能恢复原来的工作和生活；差0例,治疗无效或症状加重,有关体征无改善。优良率为100%。
3 讨论
3.1 腰椎间盘突出症手术治疗的原则是充分有效的减压和维持脊柱稳定性[2]。腰椎间盘突出症的手术方式(无论是开窗，半椎板切除还是全椎板切除)，在解除神经压迫的同时，潜在的腰椎不稳同时产生 [3]，由于脊柱不稳继发的腰椎管狭窄症使临床表现趋于复杂化，因而充分的减压，即刻的腰椎稳定性的重建以及长期可靠骨性融合的获得成为其治疗的基本要素[4]。脊柱的稳定性主要是通过椎弓根螺钉固定及椎间融合来实现。椎弓根螺钉有效控制了节段间的伸、屈运动，使脊柱后柱稳定，椎间融合器有效分担了椎弓根螺钉的应力，使脊柱前、中柱稳定性提高，二者联合使用可获得前、中、后三柱良好的稳定性，符合Dennis三柱理论。因此，在腰椎间盘突出症合并腰椎不稳的手术治疗中，有效的减压及固定、椎体间植骨融合，是维持脊柱稳定，解除症状，提高远期疗效的最理想手术方式。为了预防该节段神经根管继发性狭窄，笔者采用扩大开窗两节段神经根管减压，在同一间隙对同节段神经根减压，及下一节段神经根减压。扩大开窗两节段神经根管减压破坏一侧的椎板、关节突，对侧椎板及关节突保持完整性，因此采用一侧椎弓根固定可预防同侧椎板及关节突破坏所导致的不稳，椎体间植骨及单枚Cage融合解除了腰椎不稳。本组67例临床观察未见断钉、断棒现象。
3.2 单侧椎弓根螺钉加椎体间融合术的优势 单侧椎弓根螺钉、椎间融合术能保留腰椎后部较多的正常结构，且能保证在直视下充分减压。与单纯椎间盘摘除术比较，其术野更清晰，减压更彻底，联合使用Cage植骨，有更好的稳定性，增加了融合率。与传统双侧椎弓根螺钉固定术比较有如下优点：① 手术操作时间短、术中出血少、医疗费用低；② 手术减压及内固定操作范围小，对脊柱结构破坏少，稳定性高，对神经根及硬膜囊干扰小，并发症少；③ 仅剥离一侧骶棘肌、椎旁肌，能够最大范围减少骶棘肌失神经性萎缩，术后腰痛少；④ 生物力学性能优良，刚度适中，在更大程度地增加稳定性的同时，也可避免双侧椎弓根螺钉坚强固定术后的远期潜在危险。
3.3 术后注意事项 腰椎间盘突出症进行手术只是治疗的一半，术后的功能锻炼和康复训练对于患者疗效有举足轻重的作用[5]。对于老年患者要强调骨质疏松的治疗，在保守治疗期间及术前术后均要正规治疗，以防止骨质疏松易导致椎弓根钉松动。术后强调定期复诊的重要性，为预防并发症，提高远期疗效打下坚实的基础。
参考文献：
[1] 胡有谷.腰椎间盘突出症[M].第3版.北京:人民卫生出版社, 2004。628-631.
[2] 海涌，郑召民，陈仲强.腰椎外科学[M]3版.济南：山东科技出版社，2006：41 7—476.
[3] 陈波，柳峰.腰椎间盘突出症术后复发及腰椎不稳的预防[J].中国临床康复，2003，7(4)：640—641.
[4] 史国栋，贾连顺，袁文，等.退变性腰椎不稳的诊断与治疗方法(附48例报告) [J].颈腰痛杂志，2007，28(1)：30—32.
[5] 韩建龙，左金良，黄波，等.腰椎间盘突出症不同术式的远期疗效比较.实用骨科杂志，2006，12(1)：12—14, http://www.100md.com(胡泽元 杨永林 黄祖霞)
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