骨巨细胞瘤截骨平面研究
【摘 要】目的：探讨侵袭性骨巨细胞瘤截骨平面的方法设计。方法：选取12例骨巨细胞瘤患者，股骨远端8例，胫骨近端4例， 男9例，女3例；年龄20～40岁，平均25.5岁，随访23～36个月，平均30.5个月。入选病例按照Campanacci分级为Ⅱ、Ⅲ级，全部采用瘤体切除假体置换，术后功能按Enneking肌肉骨骼肿瘤术后下肢功能评分标准[1]，平均功能恢复率为85%。结果：在实体标本上，从核磁所示肿瘤边界切，发现肿瘤外2.71cm无肿瘤细胞。结论：应用上述内容确定手术的安全边界是核磁反应区以外2.71cm。
【关键词】安全边界；反应区；侵袭性骨巨细胞瘤
【中图分类号】R738.1 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484(2014)07-4240-01
骨巨细胞瘤(GCT)是一种比较常见的骨肿瘤，病变具有侵袭性复发性，治疗的目标是彻底清除病灶，最大化保留关节功能，减少复发。对于CampanacciⅡ、Ⅲ级骨巨细胞瘤患者治疗方法存在很大争议，如今保肢术已成为治疗骨肿瘤的主要手术方法，国外报道保肢率达70%-80%[2]常规MRI判断骨肿瘤的生长范围的准确性及据此确定保肢术中合理切除瘤周软组织已成为骨科医师关注的问题，为此对行肿瘤切除假体置换术的12例CampanacciⅡ、Ⅲ级骨巨细胞瘤患者分别进行MRI测量、X线、肉眼测量和术后标本病理切片明确肿瘤髓腔内侵袭范围，术后对所有患者进行定期随访，对测量结果合理分析。
探讨：1骨巨细胞瘤的长度与其核磁反应区大小的关系。2 肿瘤长度与标本骨膜反应长度之间的关联性。3应用上述内容如何确定肿瘤的切除范围，最后定义反应区。
1 材料与方法
1.1 一般资料 实验标本：选取12例骨巨细胞瘤标本，股骨远端8例，胫骨近端4例， 男9例，女3例；年龄20～40岁，平均25.5岁，患者随访23～36个月，平均30.5个月。Campanacci分级为Ⅱ、Ⅲ级，按Enneking肌肉骨骼肿瘤术后下肢功能评分标准[1]，平均功能恢复率为85%。肿瘤均行瘤段切除定制人工假体置换术，截骨平面为MRI所示肿瘤骨干侧边界外30mm处，1.2 研究方法 需将所有术中标本沿其矢状面纵剖为两半，肉眼观察肿瘤在髓腔内的侵袭及截骨面情况并拍照，确定反应区的实际范围及其细胞构成，明确手术的准确范围。测量肿瘤的最大距离，肿瘤髓内实际侵袭范围为肉眼下测量范围与镜下测量范围之和，取平均值记录。分别记录x片、MRI、病理测得的肿瘤范围。
1.3 统计学分析
采用SPSS 16.0统计学软件进行统计学分析，进行t检验。用直线的相关和回归检验其相关性。用均值±标准差(±S)表示手术切除的长度。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1将测得的数据进行配对t检验，表明MRI确定的骨巨细胞瘤范围与病理范围没有显著性差异(t=1.48 P>0.05)，X线与肉眼测定的肿瘤范围明显小于实际范围，(t1=4.38 t2=2.78 P<0.05)
2.2 肿瘤的长度与反应区长度的测量与关系 对肿瘤的长度和反应区的长度进行直线回归和直线相关性检验，相关系数的P值为0.011，按α=0.05 水准，有统计学意义。骨肿瘤的长度对反应区长度的直线回归方程为：fan=3.1233+0.3557liu 有相关关系，说明随着肿瘤长度的增加，其反应区长度增加。
2.3肿瘤反应区与骨膜反应的长度之间的关联性 对骨膜反应的长度和反应区的长度进行直线回归和直线相关性检验，P值为0.042，系数的概率值P=0.042<0.05按α=0.05水准，有统计学意义.骨肿瘤的长度对反应区长度的直线回归方程为： fan=12.9432+0.7022liu 有相关关系。说明随着肿瘤反应区长度的增加，骨膜其反应长度增加。
2.4应用上述内容确定肿瘤的安全边界，发现反应区外无骨肿瘤细胞的99%可信区间是2.71cm，肿瘤的安全边界是核磁所显示的肿瘤边界以外2.71cm。
3 讨论
3.1 临床意义：对于Campanacci分级为Ⅱ、Ⅲ级瘤体切除患者，外科手术截骨需要瘤外截骨，MRI的反应区与髓内骨膜反应区在哪？反应区有没有肿瘤细胞，国内外的学者一直在探讨和争论，本实验经过大体标本与病理切片对比发现：瘤周水肿即反应区，本试验定义反应区是：多见于恶性骨肿瘤，位于肿瘤组织与正常组织之间，由肿瘤细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、发生气球样变的坏死细胞组成。在影像学上恶性骨肿瘤与周围正常组织交界处组织的骨髓内水肿是MRI上恶性骨肿瘤常见的伴随征象。水肿区即反应区，本研究通过在实体标本上找到水肿区，分清肿瘤反应区与肿瘤骨膜反应区：肿瘤反应区是肿瘤周围的水肿缺血部分，肿瘤骨膜反应是肿瘤内膜的充血部分。骨肉瘤实体标本上发现，从关节到截骨平面肿瘤侵袭排列顺序：肿瘤区、水肿区、髓内骨膜反应区，由于骨肉瘤形态不规则，水肿区内仍有大量肿瘤细胞，而髓内骨膜反应区以红细胞为主。大量病理切片发现反应区以外2.71cm未见骨肿瘤细胞。
3.4 本试验发现髓内骨巨细胞瘤反应区边界外2.71cm无肿瘤细胞，而与髓内骨膜反应区的长度无关，影像学肿瘤的范围除肿瘤周围的水肿带外伴有髓腔内信号异常，术前在影像学确定肿瘤的浸润范围后，如何按照影像学范围确定手术切除范围是治疗的重点。MRI无论在横向还是在纵向上均可准确的确定肿瘤的浸润范围，并可较好的发现肿瘤对骨骺及关节的侵犯。MRI确定范围外2.71cm处作为截骨平面，术后病理检查所有病例截骨平面处均无阳性发现，本实验研究骨巨细胞瘤边界，关于其他恶性及交界性肿瘤的手术范围还需进一步研究。
参考文献
[1] Enneking WF.Asystem for the functional evaluation of the surgical management of musculoskeletal tumors [M]. Limb～salvage in musculoskeletal oncology. New York： Church ill Livings tone，1997，5～16
[2] 徐万鹏，郭卫，杨荣利，等.骨肿瘤的保肢术及其进展[J].中华骨科杂志，2000，20 (12)：47～49, http://www.100md.com(张庆喜 郭栋)
【关键词】安全边界；反应区；侵袭性骨巨细胞瘤
【中图分类号】R738.1 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484(2014)07-4240-01
骨巨细胞瘤(GCT)是一种比较常见的骨肿瘤，病变具有侵袭性复发性，治疗的目标是彻底清除病灶，最大化保留关节功能，减少复发。对于CampanacciⅡ、Ⅲ级骨巨细胞瘤患者治疗方法存在很大争议，如今保肢术已成为治疗骨肿瘤的主要手术方法，国外报道保肢率达70%-80%[2]常规MRI判断骨肿瘤的生长范围的准确性及据此确定保肢术中合理切除瘤周软组织已成为骨科医师关注的问题，为此对行肿瘤切除假体置换术的12例CampanacciⅡ、Ⅲ级骨巨细胞瘤患者分别进行MRI测量、X线、肉眼测量和术后标本病理切片明确肿瘤髓腔内侵袭范围，术后对所有患者进行定期随访，对测量结果合理分析。
探讨：1骨巨细胞瘤的长度与其核磁反应区大小的关系。2 肿瘤长度与标本骨膜反应长度之间的关联性。3应用上述内容如何确定肿瘤的切除范围，最后定义反应区。
1 材料与方法
1.1 一般资料 实验标本：选取12例骨巨细胞瘤标本，股骨远端8例，胫骨近端4例， 男9例，女3例；年龄20～40岁，平均25.5岁，患者随访23～36个月，平均30.5个月。Campanacci分级为Ⅱ、Ⅲ级，按Enneking肌肉骨骼肿瘤术后下肢功能评分标准[1]，平均功能恢复率为85%。肿瘤均行瘤段切除定制人工假体置换术，截骨平面为MRI所示肿瘤骨干侧边界外30mm处，1.2 研究方法 需将所有术中标本沿其矢状面纵剖为两半，肉眼观察肿瘤在髓腔内的侵袭及截骨面情况并拍照，确定反应区的实际范围及其细胞构成，明确手术的准确范围。测量肿瘤的最大距离，肿瘤髓内实际侵袭范围为肉眼下测量范围与镜下测量范围之和，取平均值记录。分别记录x片、MRI、病理测得的肿瘤范围。
1.3 统计学分析
采用SPSS 16.0统计学软件进行统计学分析，进行t检验。用直线的相关和回归检验其相关性。用均值±标准差(±S)表示手术切除的长度。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1将测得的数据进行配对t检验，表明MRI确定的骨巨细胞瘤范围与病理范围没有显著性差异(t=1.48 P>0.05)，X线与肉眼测定的肿瘤范围明显小于实际范围，(t1=4.38 t2=2.78 P<0.05)
2.2 肿瘤的长度与反应区长度的测量与关系 对肿瘤的长度和反应区的长度进行直线回归和直线相关性检验，相关系数的P值为0.011，按α=0.05 水准，有统计学意义。骨肿瘤的长度对反应区长度的直线回归方程为：fan=3.1233+0.3557liu 有相关关系，说明随着肿瘤长度的增加，其反应区长度增加。
2.3肿瘤反应区与骨膜反应的长度之间的关联性 对骨膜反应的长度和反应区的长度进行直线回归和直线相关性检验，P值为0.042，系数的概率值P=0.042<0.05按α=0.05水准，有统计学意义.骨肿瘤的长度对反应区长度的直线回归方程为： fan=12.9432+0.7022liu 有相关关系。说明随着肿瘤反应区长度的增加，骨膜其反应长度增加。
2.4应用上述内容确定肿瘤的安全边界，发现反应区外无骨肿瘤细胞的99%可信区间是2.71cm，肿瘤的安全边界是核磁所显示的肿瘤边界以外2.71cm。
3 讨论
3.1 临床意义：对于Campanacci分级为Ⅱ、Ⅲ级瘤体切除患者，外科手术截骨需要瘤外截骨，MRI的反应区与髓内骨膜反应区在哪？反应区有没有肿瘤细胞，国内外的学者一直在探讨和争论，本实验经过大体标本与病理切片对比发现：瘤周水肿即反应区，本试验定义反应区是：多见于恶性骨肿瘤，位于肿瘤组织与正常组织之间，由肿瘤细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、发生气球样变的坏死细胞组成。在影像学上恶性骨肿瘤与周围正常组织交界处组织的骨髓内水肿是MRI上恶性骨肿瘤常见的伴随征象。水肿区即反应区，本研究通过在实体标本上找到水肿区，分清肿瘤反应区与肿瘤骨膜反应区：肿瘤反应区是肿瘤周围的水肿缺血部分，肿瘤骨膜反应是肿瘤内膜的充血部分。骨肉瘤实体标本上发现，从关节到截骨平面肿瘤侵袭排列顺序：肿瘤区、水肿区、髓内骨膜反应区，由于骨肉瘤形态不规则，水肿区内仍有大量肿瘤细胞，而髓内骨膜反应区以红细胞为主。大量病理切片发现反应区以外2.71cm未见骨肿瘤细胞。
3.4 本试验发现髓内骨巨细胞瘤反应区边界外2.71cm无肿瘤细胞，而与髓内骨膜反应区的长度无关，影像学肿瘤的范围除肿瘤周围的水肿带外伴有髓腔内信号异常，术前在影像学确定肿瘤的浸润范围后，如何按照影像学范围确定手术切除范围是治疗的重点。MRI无论在横向还是在纵向上均可准确的确定肿瘤的浸润范围，并可较好的发现肿瘤对骨骺及关节的侵犯。MRI确定范围外2.71cm处作为截骨平面，术后病理检查所有病例截骨平面处均无阳性发现，本实验研究骨巨细胞瘤边界，关于其他恶性及交界性肿瘤的手术范围还需进一步研究。
参考文献
[1] Enneking WF.Asystem for the functional evaluation of the surgical management of musculoskeletal tumors [M]. Limb～salvage in musculoskeletal oncology. New York： Church ill Livings tone，1997，5～16
[2] 徐万鹏，郭卫，杨荣利，等.骨肿瘤的保肢术及其进展[J].中华骨科杂志，2000，20 (12)：47～49, http://www.100md.com(张庆喜 郭栋)