病灶清除加闭合冲洗吸引法治疗慢性骨髓炎体会
【摘 要】 目的 观察病灶清除加闭合冲洗法治疗慢性骨髓炎的效果。方法 对16例慢性骨髓炎患者先行病灶清除再对骨髓腔放置引流管进行持续冲洗引流，术后选择石膏托固定患肢于功能位。冲洗时，在冲洗液中分别加用敏感抗生素溶液和碘伏灌洗病灶，同时根据药物敏感试验结果选用抗生素全身用药。结果 经随访2个月-5年，患者近远期治疗效果良好。结论 彻底清除炎性病灶是治愈慢性骨髓炎的关键，消除死腔，引流通畅，保持局部成骨活性，防止并发症的发生是治疗慢性骨髓炎的有效保障。
【关键词】 慢性骨髓炎；病灶清除；闭合冲洗引流
【中图分类号】 R551.3 【文献标识码】 B
骨关节化脓性感染目前是骨科领域较常见且难处理的问题，特别是慢性骨髓炎更难处理。近期好多医学文献报道选择性用松质骨移植填充或带蒂肌瓣填充骨腔并缝合伤口的办法，对缩短疗程取得了一定的效果。1998-2012年，对16例慢性骨髓炎患者进行病灶清除加闭合冲洗吸引法治疗，疗效较好。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组16例，男11例，女5例；年龄12-65岁，平均32.6岁。开放性骨折内固定感染致骨髓炎10例，闭合性骨折内固定感染致骨髓炎6例。病程最短3个月，最长2年。病变部位：股骨5例(其中股骨上段3例、中段1例、下段1例)，胫骨11例(其中上段3例、中段3例、下段5例)。16例均行脓液细菌培养及药物敏感试验，金黄色葡萄球菌5例，肺炎双球菌1例，铜绿假单胞杆菌6例，溶血性链球菌2例，混合感染2例。药敏实验对新霉素，阿米卡星敏感。
1.2 病灶清除术前 首先改善患者全身状况，纠正贫血，做局部X线摄影、CT扫描和窦道造影，术前仔细研究病灶，包括空腔、硬化骨的范围、死骨大小以及瘢痕窦道与周围组织的解剖关系，所有病例均行术前病灶细菌培养，选用敏感抗生素术前抗感染治疗。手术在止血带下进行，先从窦道口注入甲紫给所有的窦道分支染色，然后沿肢体纵轴方向做切口，按甲紫所指的方向切除窦道和瘢痕组织，直达深筋膜，沿骨纵轴切开显露骨的病变。对有骨瘘管者可用锐利的骨凿扩大瘘管，并用钻头在周围钻出一个“骨窗”的轮廓，然后用骨刀“开窗”。在处理病灶时，应先将脓液吸出，并作细菌培养，再摘除死骨，刮除脓腔壁，切除肉芽和瘢痕组织，使骨腔底和壁部变为新鲜的出血面，应彻底清除包壳内的瘘孔、死腔及其中的脓液和腐烂组织。在手术过程中要将整个骨腔敞开，彻底摘除死骨，凿成蝶形。手术时尽量少剥离健康骨膜，以免扩散感染及影响该骨血运。在放置引流前，反复用大量生理盐水冲洗后用碘伏溶液浸泡，然后修复处理创面，放置引流。
1.3 闭合持续灌洗负压引流[1] 患肢病灶清除后，根据骨髓腔大小、病变长度和宽度，选用适当长度，合适直径的硅胶管进行引流。引流管入水管细，出水管粗。置入端剪3个侧孔、管端剪成鱼口状，两管于髓腔内交叉逆行放置，防止直接对口引流。两管的另一端分别自切口远、近侧健康组织引出体外，并用缝合线牢靠固定在皮肤上，以免滑脱。术后24小时用大量生理盐水冲洗，调整冲洗液流入速度和吸引力量，保持管道通畅。术后第2天，每日冲洗液用量5000ml-10000ml，防止创面形成凝血块堵塞管道。冲洗液选用对细菌敏感的抗生素加生理盐水配制，每500ml生理盐水加0.4g阿米卡星；另外用碘伏液250ml，每天一次；冲洗一般持续2-4周，冲洗期间做好出入量统计。拔管前作吸出液细菌培养。培养连续3次阴性可停止冲洗，1天后拔管，包扎伤口，石膏托固定患肢继续观察。拔管指征[2]患者体温恢复正常，局部无炎症现象，引出液完全澄清，连续3次引流液细菌培养阴性。
2 结果
本组16例患者，随访最短3个月，最长5年3个月。随诊疗效评定标准[3]优：术后伤口一期愈合，原病灶未再复发者；良：出院时伤口尚未愈合，经短期换药后愈合，未再复发；差：术后伤口一直未愈，或愈合后又复发破溃流脓者。本组16例患者16个部位经治疗属优者10个部位，占62.5%，属良者5个部位，占31.3%，优良率为93.8%。1例骨髓炎经治疗迁延不愈转入上级医院治疗。
3 讨论
慢性骨髓炎大多数是由于急性骨髓炎治疗不当或不及时而形成的，但如果患者抵抗力强、致病菌毒力低，也可以开始即表现为慢性。慢性骨髓炎阶段，肢体既有破坏，又有修复。大块死骨既难于吸收，又不能排除，在周围骨膜产生新反应骨，并与其外成为包壳，这样形成一死腔，其中含有炎性肉芽组织和脓液，因而经常有分泌物从窦道流出。慢性骨髓炎长期反复发作，骨质硬化增生，内含多个死骨和死腔，单纯使用抗生素效果不佳，所以必须手术治疗。
通过对16例患者采用病灶清除加闭合冲洗吸引法治疗，获得比较满意的效果。在治疗过程中总结了几点经验供大家借鉴：(1)把握好手术适应症，此方法适用于瘢痕面积小，伤口缝合无张力的慢性骨髓炎患者。(2)彻底切除病灶是成功的关键：由于慢性骨髓炎的死骨、空腔、硬化骨、肉芽、瘢痕窦道若不手术切除，则不论局部或全身用药都很难奏效，在手术过程中除注意摘除死骨，刮除肉芽组织和切除窦道及瘢痕组织外，对切除无血运的硬化骨应切到出现新鲜渗血为止。(3)利用持续冲洗吸引可以达到充分引流的目的：在术后24小时内伤口一般渗血较多，冲洗液滴入要较快，并每隔2-3小时使冲洗液呈水柱样流入1分钟，以免渗血在吸引管内凝固堵塞。另外本疗法将伤口完全闭合，即能防止继发感染，又能达到充分引流的目的。把骨腔凿成蝶形，有利于附近肌肉等软组织塌陷或充填其中，可使空腔缩小，且肉芽组织从周围向中心生长，有利于与病情恢复。(4)全身有效抗生素的应用是控制感染不可缺少的措施，外科手术将无生机的坏死的和少量血运的组织作机械性清除后，全身应用有效抗菌素对病灶及周围组织的感染将发挥更大作用，碘伏在治疗过程中也有不可替代的作用[4]。(5)有效的外固定是预防病变部位发生病理性骨折的有效方法。(6)适时进行功能锻炼是恢复肢体功能的有效保障。
参考文献
[1] 郭义健，张珍元，王炎松.病灶清除持续冲洗负压吸引治疗慢性骨髓炎[J].汕头大学医学院学报，1996，2：45-47.
[2] 张光铂.闭合冲洗法治疗骨髓炎[J].中华外科杂志，1979，17(4)：240.
[3] 卢世壁.坎贝尔骨科手术学[M].济南：山东科技出版社，2001，3：2532-2533.
[4] 李爱斌，周颂航，朱应凯，等.不同载体碘伏的杀菌效果比较[J].中国消毒学杂志，2000，17(3)：10-12., 百拇医药(郭彦新)
【关键词】 慢性骨髓炎；病灶清除；闭合冲洗引流
【中图分类号】 R551.3 【文献标识码】 B
骨关节化脓性感染目前是骨科领域较常见且难处理的问题，特别是慢性骨髓炎更难处理。近期好多医学文献报道选择性用松质骨移植填充或带蒂肌瓣填充骨腔并缝合伤口的办法，对缩短疗程取得了一定的效果。1998-2012年，对16例慢性骨髓炎患者进行病灶清除加闭合冲洗吸引法治疗，疗效较好。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组16例，男11例，女5例；年龄12-65岁，平均32.6岁。开放性骨折内固定感染致骨髓炎10例，闭合性骨折内固定感染致骨髓炎6例。病程最短3个月，最长2年。病变部位：股骨5例(其中股骨上段3例、中段1例、下段1例)，胫骨11例(其中上段3例、中段3例、下段5例)。16例均行脓液细菌培养及药物敏感试验，金黄色葡萄球菌5例，肺炎双球菌1例，铜绿假单胞杆菌6例，溶血性链球菌2例，混合感染2例。药敏实验对新霉素，阿米卡星敏感。
1.2 病灶清除术前 首先改善患者全身状况，纠正贫血，做局部X线摄影、CT扫描和窦道造影，术前仔细研究病灶，包括空腔、硬化骨的范围、死骨大小以及瘢痕窦道与周围组织的解剖关系，所有病例均行术前病灶细菌培养，选用敏感抗生素术前抗感染治疗。手术在止血带下进行，先从窦道口注入甲紫给所有的窦道分支染色，然后沿肢体纵轴方向做切口，按甲紫所指的方向切除窦道和瘢痕组织，直达深筋膜，沿骨纵轴切开显露骨的病变。对有骨瘘管者可用锐利的骨凿扩大瘘管，并用钻头在周围钻出一个“骨窗”的轮廓，然后用骨刀“开窗”。在处理病灶时，应先将脓液吸出，并作细菌培养，再摘除死骨，刮除脓腔壁，切除肉芽和瘢痕组织，使骨腔底和壁部变为新鲜的出血面，应彻底清除包壳内的瘘孔、死腔及其中的脓液和腐烂组织。在手术过程中要将整个骨腔敞开，彻底摘除死骨，凿成蝶形。手术时尽量少剥离健康骨膜，以免扩散感染及影响该骨血运。在放置引流前，反复用大量生理盐水冲洗后用碘伏溶液浸泡，然后修复处理创面，放置引流。
1.3 闭合持续灌洗负压引流[1] 患肢病灶清除后，根据骨髓腔大小、病变长度和宽度，选用适当长度，合适直径的硅胶管进行引流。引流管入水管细，出水管粗。置入端剪3个侧孔、管端剪成鱼口状，两管于髓腔内交叉逆行放置，防止直接对口引流。两管的另一端分别自切口远、近侧健康组织引出体外，并用缝合线牢靠固定在皮肤上，以免滑脱。术后24小时用大量生理盐水冲洗，调整冲洗液流入速度和吸引力量，保持管道通畅。术后第2天，每日冲洗液用量5000ml-10000ml，防止创面形成凝血块堵塞管道。冲洗液选用对细菌敏感的抗生素加生理盐水配制，每500ml生理盐水加0.4g阿米卡星；另外用碘伏液250ml，每天一次；冲洗一般持续2-4周，冲洗期间做好出入量统计。拔管前作吸出液细菌培养。培养连续3次阴性可停止冲洗，1天后拔管，包扎伤口，石膏托固定患肢继续观察。拔管指征[2]患者体温恢复正常，局部无炎症现象，引出液完全澄清，连续3次引流液细菌培养阴性。
2 结果
本组16例患者，随访最短3个月，最长5年3个月。随诊疗效评定标准[3]优：术后伤口一期愈合，原病灶未再复发者；良：出院时伤口尚未愈合，经短期换药后愈合，未再复发；差：术后伤口一直未愈，或愈合后又复发破溃流脓者。本组16例患者16个部位经治疗属优者10个部位，占62.5%，属良者5个部位，占31.3%，优良率为93.8%。1例骨髓炎经治疗迁延不愈转入上级医院治疗。
3 讨论
慢性骨髓炎大多数是由于急性骨髓炎治疗不当或不及时而形成的，但如果患者抵抗力强、致病菌毒力低，也可以开始即表现为慢性。慢性骨髓炎阶段，肢体既有破坏，又有修复。大块死骨既难于吸收，又不能排除，在周围骨膜产生新反应骨，并与其外成为包壳，这样形成一死腔，其中含有炎性肉芽组织和脓液，因而经常有分泌物从窦道流出。慢性骨髓炎长期反复发作，骨质硬化增生，内含多个死骨和死腔，单纯使用抗生素效果不佳，所以必须手术治疗。
通过对16例患者采用病灶清除加闭合冲洗吸引法治疗，获得比较满意的效果。在治疗过程中总结了几点经验供大家借鉴：(1)把握好手术适应症，此方法适用于瘢痕面积小，伤口缝合无张力的慢性骨髓炎患者。(2)彻底切除病灶是成功的关键：由于慢性骨髓炎的死骨、空腔、硬化骨、肉芽、瘢痕窦道若不手术切除，则不论局部或全身用药都很难奏效，在手术过程中除注意摘除死骨，刮除肉芽组织和切除窦道及瘢痕组织外，对切除无血运的硬化骨应切到出现新鲜渗血为止。(3)利用持续冲洗吸引可以达到充分引流的目的：在术后24小时内伤口一般渗血较多，冲洗液滴入要较快，并每隔2-3小时使冲洗液呈水柱样流入1分钟，以免渗血在吸引管内凝固堵塞。另外本疗法将伤口完全闭合，即能防止继发感染，又能达到充分引流的目的。把骨腔凿成蝶形，有利于附近肌肉等软组织塌陷或充填其中，可使空腔缩小，且肉芽组织从周围向中心生长，有利于与病情恢复。(4)全身有效抗生素的应用是控制感染不可缺少的措施，外科手术将无生机的坏死的和少量血运的组织作机械性清除后，全身应用有效抗菌素对病灶及周围组织的感染将发挥更大作用，碘伏在治疗过程中也有不可替代的作用[4]。(5)有效的外固定是预防病变部位发生病理性骨折的有效方法。(6)适时进行功能锻炼是恢复肢体功能的有效保障。
参考文献
[1] 郭义健，张珍元，王炎松.病灶清除持续冲洗负压吸引治疗慢性骨髓炎[J].汕头大学医学院学报，1996，2：45-47.
[2] 张光铂.闭合冲洗法治疗骨髓炎[J].中华外科杂志，1979，17(4)：240.
[3] 卢世壁.坎贝尔骨科手术学[M].济南：山东科技出版社，2001，3：2532-2533.
[4] 李爱斌，周颂航，朱应凯，等.不同载体碘伏的杀菌效果比较[J].中国消毒学杂志，2000，17(3)：10-12., 百拇医药(郭彦新)
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