1000例高尿酸血症患者合并症及药物的相互作用分析(1)
高尿酸血症不仅引起痛风性关节炎，还常伴有肥胖、高血脂症、血糖异常，引起或加重高血压病、肾功能损害、冠心病等；血尿酸还可以直接沉积在眼睛、心脏瓣膜等，导致相应的病变。有越来越多的证据表明，高尿酸血症和痛风是涉及多学科的系统性疾病，临床医师应关注痛风和高尿酸血症的系统损害[1]。同时，在痛风发作间歇期有效控制血尿酸，减少痛风发作次数对患者尤为重要，现在很多治疗慢性疾病的常用药品都会不同程度的使血尿酸升高，而临床医师却并未予以充分注意。本文抽取了我院2013年诊断为高尿酸血症的患者1000例，重点对患者的合并症及合并用药进行分析。
1 资料与方法
利用门诊药房系统抽取我院2013年诊断为高尿酸血症的患者1000例，填写调查表格，对患者的性别，年龄，5种合并症(高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、肾损害)及药物相互作用情况(合并使用阿司匹林、利尿剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、β-内酰胺类抗生素)进行分析。
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2 结果
分析结果显示，所有1000例患者中男性患者609例，女性391例；患者按年龄段统计20-29岁4例，30-39岁43例，40-49岁77例，50-59岁196例，60-69岁201例，70-79岁348例，80岁以上131例；患者合并症统计，合并高血压577例，合并高血脂475例，合并糖尿病339例，合并冠心病497例，合并肾损害194例；1000例患者中，有838例有合并症，其中有1种合并症201例，有2种合并症225例，有3种合并症250例，有4种合并症129例，有5种合并症33例。
用药相互作用分析，1000例患者中，合用阿司匹林151例，合用利尿剂70例，合用钙离子拮抗剂203例，合用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)199例，合用β-内酰胺类抗生素9例。70例涉及使用利尿剂的患者，其中使用呋塞米26例，使用氢氯噻嗪27例，使用吲达帕胺10例，使用托拉塞米3例，使用螺内酯16例，使用氨苯蝶啶4例，呋塞米+螺内酯配合使用的12例。
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3 讨论
3.1 高尿酸血症合并高血压 血尿酸是高血压发病的独立危险因素，二者可能存在因果关系。尿酸与肾动脉性高血压相关，尤其是使用利尿剂者[2]。血尿酸水平每增加60μmol/L。高血压发病相对危险增加13%[3]。一项动物实验通过诱导剂使大鼠血尿酸水平在7周内升高96μmol/L，收缩压随之平均增加2.2 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)。如果同时给予降低血尿酸药物使血尿酸达到正常后，则血压不再升高。提示高尿酸与血压升高存在某些因果关系[4]。本组统计中1000例患者有577例合并高血压，高达57.7%。血压病引起肾微血管硬化，血管紧张素儿茶酚胺浓度升高，使肾血流量减少，肾局部缺氧乳酸生成增多，与尿酸竞争排泄，影响肾排泄尿酸。有些降压药会影响尿酸生成和排泄，导致血尿酸水平上升，甚至诱发或加重痛风性关节炎，而有些药物却对降低血尿酸有帮助。
3.2 钙离子拮抗剂 此类药对尿酸的影响不同药物有不同的差异，如氨氯地平在使用过程中能过观察到其降尿酸作用，而硝苯地平对血尿酸几乎无影响。因此在选择此类药品时尽量选择氨氯地平。本组统计中1000例患者有203例涉及使用钙离子拮抗剂。
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3.3 利尿剂 几乎所有排钾利尿药都有阻止尿酸排泄的作用，例如噻嗪类利尿药、呋塞米、布美他尼、吲达帕胺等，长期应用都可以升高血尿酸，诱发或者加重痛风，因此尽量不要长期使用，排钾利尿剂影响肾小管对尿酸的排泄，使尿酸排出减少，反之高尿酸血症又可通过尿酸结晶直接沉积于小动脉壁而损害动脉内膜加重高血压病。因此，痛风患者伴有高血压病可提示远端肾小管有损害[5]。而保钾利尿药的螺内酯、氨苯蝶啶等均有降压、降尿酸的双重作用，因此单独或合并使用保钾利尿药对高尿酸血症患者有益。
3.4 阿司匹林 阿司匹林对尿酸代谢具有双重作用，当其日剂量大于3g时具有促尿酸排泄的作用，而小剂量则引起尿酸潴留(<325mg/d)，阿司匹林在国内用于发挥抗血小板作用一般剂量在75-325mg之间，该剂量尽管升高血尿酸.但作为心血管疾病的防治手段不建议停用。因此医生在使用时应注意以下几点：⑴小剂量阿司匹林仍能影响肾排泄尿酸，使血尿酸水平升高，可能会诱发个别患者痛风。⑵痛风急性发作时期应注意避免使用阿司匹林。⑶对于必须使用抗血小板药物的病人，可以考虑使用氯吡格雷代替阿司匹林。本组统计中1000例患者有151例涉及使用阿司匹林，占15.1%。
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3.5 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 (ARB) 该类药物可以通过抑制肾小球近曲小管对尿酸的重吸收，来增加尿酸排泄；抑制HCO3-重吸收使尿液碱化，避免形成尿酸结石，是有益于高尿酸血症的药物，包括缬沙坦和氯沙坦等。本组统计中1000例患者有199例涉及使用ARB，占19.9%。
3.6 合并高脂血症时的用药 血尿酸水平与体重指数和腰围、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇呈正相关，与高密度脂蛋白胆固醇呈负相关。非诺贝特是目前常用的降甘油三酯的一种降脂药，国外有较多临床资料均显示非诺贝特每日服用200mg，同时有降血尿酸作用；尤适用于合并高血脂症者。阿托伐他汀也被证实有益于降低血尿酸。本组统计中1000例患者有475例合并高脂血症，占47.5%。
3.7 合并糖尿病时的用药 高尿酸血症是2型糖尿病发生发展的独立危险因素。2型糖尿病发病风险随着血尿酸水平的升高而增加。一项国内的研究发现，高尿酸血症患者发生糖尿病的风险较血尿酸正常者增加95%。原因是：(1)胰岛素抵抗产生高胰岛素血症，能刺激肾脏对尿酸重吸收，使排泄减少。(2)现已知在肾近曲小管，葡萄糖与尿酸竞争性被回吸收，尿糖排泄增多将会竞争性地抑制尿酸回吸收，所以控制不良的血糖较高的患者，尿糖高时血尿酸水平会下降；而血糖控制良好时尿糖减少、尿酸回吸收增多、血尿酸反而增高。2 型糖尿病发生高尿酸血症常见于：糖尿病早期且高胰岛素血症时；血糖增高不明显且控制较好时；糖尿病肾病肾排尿酸能力减退或严重肾功能减退时。, http://www.100md.com(杨宇轩等)
1 资料与方法
利用门诊药房系统抽取我院2013年诊断为高尿酸血症的患者1000例，填写调查表格，对患者的性别，年龄，5种合并症(高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、肾损害)及药物相互作用情况(合并使用阿司匹林、利尿剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、β-内酰胺类抗生素)进行分析。
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2 结果
分析结果显示，所有1000例患者中男性患者609例，女性391例；患者按年龄段统计20-29岁4例，30-39岁43例，40-49岁77例，50-59岁196例，60-69岁201例，70-79岁348例，80岁以上131例；患者合并症统计，合并高血压577例，合并高血脂475例，合并糖尿病339例，合并冠心病497例，合并肾损害194例；1000例患者中，有838例有合并症，其中有1种合并症201例，有2种合并症225例，有3种合并症250例，有4种合并症129例，有5种合并症33例。
用药相互作用分析，1000例患者中，合用阿司匹林151例，合用利尿剂70例，合用钙离子拮抗剂203例，合用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)199例，合用β-内酰胺类抗生素9例。70例涉及使用利尿剂的患者，其中使用呋塞米26例，使用氢氯噻嗪27例，使用吲达帕胺10例，使用托拉塞米3例，使用螺内酯16例，使用氨苯蝶啶4例，呋塞米+螺内酯配合使用的12例。
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3 讨论
3.1 高尿酸血症合并高血压 血尿酸是高血压发病的独立危险因素，二者可能存在因果关系。尿酸与肾动脉性高血压相关，尤其是使用利尿剂者[2]。血尿酸水平每增加60μmol/L。高血压发病相对危险增加13%[3]。一项动物实验通过诱导剂使大鼠血尿酸水平在7周内升高96μmol/L，收缩压随之平均增加2.2 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)。如果同时给予降低血尿酸药物使血尿酸达到正常后，则血压不再升高。提示高尿酸与血压升高存在某些因果关系[4]。本组统计中1000例患者有577例合并高血压，高达57.7%。血压病引起肾微血管硬化，血管紧张素儿茶酚胺浓度升高，使肾血流量减少，肾局部缺氧乳酸生成增多，与尿酸竞争排泄，影响肾排泄尿酸。有些降压药会影响尿酸生成和排泄，导致血尿酸水平上升，甚至诱发或加重痛风性关节炎，而有些药物却对降低血尿酸有帮助。
3.2 钙离子拮抗剂 此类药对尿酸的影响不同药物有不同的差异，如氨氯地平在使用过程中能过观察到其降尿酸作用，而硝苯地平对血尿酸几乎无影响。因此在选择此类药品时尽量选择氨氯地平。本组统计中1000例患者有203例涉及使用钙离子拮抗剂。
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3.3 利尿剂 几乎所有排钾利尿药都有阻止尿酸排泄的作用，例如噻嗪类利尿药、呋塞米、布美他尼、吲达帕胺等，长期应用都可以升高血尿酸，诱发或者加重痛风，因此尽量不要长期使用，排钾利尿剂影响肾小管对尿酸的排泄，使尿酸排出减少，反之高尿酸血症又可通过尿酸结晶直接沉积于小动脉壁而损害动脉内膜加重高血压病。因此，痛风患者伴有高血压病可提示远端肾小管有损害[5]。而保钾利尿药的螺内酯、氨苯蝶啶等均有降压、降尿酸的双重作用，因此单独或合并使用保钾利尿药对高尿酸血症患者有益。
3.4 阿司匹林 阿司匹林对尿酸代谢具有双重作用，当其日剂量大于3g时具有促尿酸排泄的作用，而小剂量则引起尿酸潴留(<325mg/d)，阿司匹林在国内用于发挥抗血小板作用一般剂量在75-325mg之间，该剂量尽管升高血尿酸.但作为心血管疾病的防治手段不建议停用。因此医生在使用时应注意以下几点：⑴小剂量阿司匹林仍能影响肾排泄尿酸，使血尿酸水平升高，可能会诱发个别患者痛风。⑵痛风急性发作时期应注意避免使用阿司匹林。⑶对于必须使用抗血小板药物的病人，可以考虑使用氯吡格雷代替阿司匹林。本组统计中1000例患者有151例涉及使用阿司匹林，占15.1%。
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3.5 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 (ARB) 该类药物可以通过抑制肾小球近曲小管对尿酸的重吸收，来增加尿酸排泄；抑制HCO3-重吸收使尿液碱化，避免形成尿酸结石，是有益于高尿酸血症的药物，包括缬沙坦和氯沙坦等。本组统计中1000例患者有199例涉及使用ARB，占19.9%。
3.6 合并高脂血症时的用药 血尿酸水平与体重指数和腰围、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇呈正相关，与高密度脂蛋白胆固醇呈负相关。非诺贝特是目前常用的降甘油三酯的一种降脂药，国外有较多临床资料均显示非诺贝特每日服用200mg，同时有降血尿酸作用；尤适用于合并高血脂症者。阿托伐他汀也被证实有益于降低血尿酸。本组统计中1000例患者有475例合并高脂血症，占47.5%。
3.7 合并糖尿病时的用药 高尿酸血症是2型糖尿病发生发展的独立危险因素。2型糖尿病发病风险随着血尿酸水平的升高而增加。一项国内的研究发现，高尿酸血症患者发生糖尿病的风险较血尿酸正常者增加95%。原因是：(1)胰岛素抵抗产生高胰岛素血症，能刺激肾脏对尿酸重吸收，使排泄减少。(2)现已知在肾近曲小管，葡萄糖与尿酸竞争性被回吸收，尿糖排泄增多将会竞争性地抑制尿酸回吸收，所以控制不良的血糖较高的患者，尿糖高时血尿酸水平会下降；而血糖控制良好时尿糖减少、尿酸回吸收增多、血尿酸反而增高。2 型糖尿病发生高尿酸血症常见于：糖尿病早期且高胰岛素血症时；血糖增高不明显且控制较好时；糖尿病肾病肾排尿酸能力减退或严重肾功能减退时。, http://www.100md.com(杨宇轩等)
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