低位直肠癌的护理体会
【摘 要】 目的 为更好地促进中低位直肠癌根治性手术后的康复。方法 我们认真做好患者的术前、术后的评估及护理。结果 使患者能接受腹壁上回肠造瘘术的手术治疗方式，术后能主动参与造口的护理；造口及造口周围皮肤并发症能及时给予对症的处理。结论 正确的评估与有效的护理有助于提高手术成功率及提高患者术后生活质量。
【关键词】 低位直肠癌；手术；护理
【中图分类号】 R473.73 【文献标识码】 B
位于腹膜返折线以下中低位直肠癌占直肠癌的70%-75%，在我国发病率较高。经临床实践证明，TME是中低位直肠癌根治性手术的较好术式，可有效降低局部复发率(3%-7%)，提高5年生存率(75%)及生存质量[1]，随着全直肠系膜切除(TME)技术成为中下段直肠癌切除的金标准，一些低位甚至超低位直肠癌(癌肿距肛缘距离≤5cm)患者行直肠低位前切除术成为可能且疗效满意。我院自2009年7月-2013年11月，我们对28例低位直肠癌行直肠癌根治术(Dixon术式、TME)+末端回肠造瘘术，现将护理体会报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2009年1月-2012年12月收治28例低位直肠癌患者(肿瘤下缘距肛门5-6cm)，男19例，女9例；年龄31-72岁，平均51岁。病程3-14个月，术前腹部CT和病理均确诊。肿瘤占据肠壁<1/2周17例，>1/2周9例。病理活检：直肠腺癌24例，黏液腺癌4例，其中，高分化者15例，中分化者9例，低分化者4例；按Dukes分期A期9例，B期15例，C期4例。
1.2 手术方法 患者气插全麻，置头低足高截石位，取下腹部正中切口。常规逐层切开腹壁入腹后，距离癌灶下缘2cm-3cm处离断直肠，移肿瘤标本后，用大量蒸馏水及5Fu的混合液冲洗手术野及远端直肠肠腔。用吻合器行直肠—乙状结肠端端吻合。吻合完成后，将硬质橡皮管近端剪数个侧孔，经肛门送入直肠并通过吻合口5cm-8cm，远端固定于肛周皮肤。吻合口后方置引流管自肛旁另刺孔引出。再行末端回肠造瘘术，逐层缝合腹壁切口。
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2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 直肠癌病人往往对治疗存在许多顾虑，因此应关心体贴病人，及时解答病人提出的问题。指导病人及其家属通过各种途径了解疾病的发生、发展及治疗护理进展，以树立与病魔做斗争的勇气及信心。讲解预防性的末端回肠造瘘可降低吻合口漏的发生率，有利于患者早期进食和排便，术后3-6月回纳，术前可通过图片、模型及实物等向病人解释造口的目的，部位、功能、术后可能出现的情况以及相应的处理方法，使其积极面对人工造口，从多方面给病人以关怀和心理支持[2]。
2.1.2 积极完善各项检查，并努力向患者说明检查的必要性。
2.1.3 术前3天无渣饮食，如牛奶、蛋白粉、高蛋白、高营养饮食，并在手术的前一天下午开始口服复方聚乙二醇电解质散1盒(每盒内含A剂、B剂各2包)全部倒入纸杯中，加温开水至750毫升充分溶解。每隔10-15分钟服完250毫升，1-1.5h服完，服用过程中来回走动并轻柔腹部，以缩短排泄时间，减轻腹胀[3]。
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2.1.4 告知术后的体位以及可能带来的不适，教会家属怎样协助患者起床卧床的方法，以及拍背和按摩下肢的手法、力度。
2.1.5 术前阴道冲洗：为减少女性病人术中污染、术后感染，尤其癌肿侵犯阴道后壁时，术前3天每晚行阴道冲洗。
2.1.6 手术日晨留置尿管
2.2 术后护理
2.2.1 术后患者进入重症监护室，监护至24小时平稳。首先常规监测生命体征，准确记录，去枕平卧、头偏向一侧，保护呼吸道通畅，注意呼吸频率与深度。6小时后协助患者翻身，被动活动肢体或嘱其主动活动肢体，预防褥疮及下肢静脉血栓，以及拍背，协助咳嗽、排痰，预防肺感染。
2.2.2 饮食护理 早期禁食、胃肠减压，经静脉输液及营养支持；病人造口开放后进食易消化的饮食，注意饮食的清洁卫生，避免可产生刺激性气味或胀气的食物及可致便秘的食物
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2.2.3 固定各种管道，包括胃管、尿管、引流管、镇痛泵及输液管。防止患者在翻身或睡梦中扭曲、打折、误拔等。
2.2.4 密切观察伤口有无红、肿、渗出、哆开、鼓包以及敷料是否清洁完整。
2.2.5 维持有效的胃肠减压和腹腔引流，观察引流液颜色、性状及量的变化。
2.2.6 留置导尿管的护理 1.术后导尿管放置时间约为1-2周，注意保持尿道口清洁，并清洗会阴部。2.导尿期间应注意保持导尿管通畅，避免扭曲、受压。观察尿液性质，发现脓尿、血尿等应及时报告和协助处理。3.拔管前先试行夹管，每4-6小时或有尿意是开放，以训练膀胱舒缩功能，防止排尿功能障碍，拔管后若有排尿困难，予以热敷、诱导排尿、针灸、按摩处理。
2.2.7 肠造口的护理[4] ①帮助病人正视并参与造口护理：关心和理解病人，通过交流、沟通、提供支持和帮助等方法使其排解不良情绪，以积极的态度面对造口。正确引导病人，使其逐步获得独立护理造口的能力，以逐渐恢复正常生活、参加适量的运动和社交活动。②加强对造口的观察和护理，观察造口肠黏膜的色泽、造口有无回缩、出血或坏死等及时清理造口分泌物及渗液，保护好造口周围皮肤，根据造口情况使用造口护肤粉、皮肤保护膜、防漏膏等，防止造口周围皮炎发生；在造口拆线、愈合后，定时扩张造口，防止造口狭窄；指导病人正确使用造口袋：根据病人病情及造口情况选择适宜的造口袋，正确测量造瘘口大小，将胶板开口剪至合适大小，一般比造瘘口大1/8寸(0.375cm)，撕去胶板粘贴面上的纸片，将胶板紧贴在造口周围皮肤上，造口袋各部分应扣紧，妥善安装后轻轻往下拉便袋，检查是否连接牢固。
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2.2.8 健康教育[5] ①对病人进行饮食指导，以高热量、高蛋白、丰富维生素易消化食物为主，避免太稀或粗纤维太多可至胀气的食物，使大便干燥，便于清洁处理。②教会病人适当掌握活动强度，避免过度活动增加腹压而引起人工肛门粘膜脱出。③让病人掌握人工肛门袋的应用方法。当肛门袋内充满三分之一的排泄物时，须及时倾倒清洗，避免感染和减少臭气。④指导病人掌握人工肛门的护理，定时指扩，若发现狭窄或排便困难，及时到医院复查。⑤6周内不要举超过6Kg的重物，进行中等强度的锻炼(如散步)以增加机体的耐力。⑥每3-6个月定期门诊复查.行放、化疗的病人要定期检查血常规和肝功能，及时处理。
3 小结
28例均保肛成功，肠管回纳后6个月-1年排便功能恢复，大便次数控制在<4次每天，随访6-30个月吻合口局部复发2例，均为低分化和黏液腺癌。患者保留正常的排便功能使生活质量得以提高，增强病人手术后的自信心，因此，系统化，个性化、规范的优质护理在疾病的恢复中可以起到积极的作用。
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参考文献
[1] 刘宝善.大肠肛门肿瘤学[M].成都：四川科学技术出版社，1998：434.
[2] 曹伟新，李乐之.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2006：273.
[3] 王新丹，王华芬.聚乙二醇电解质溶液在结肠镜检查前肠道准备中的应用与护理[J].护士进修杂志，2006，(03).
[4] 张淑华.直肠癌术后结肠造口的护理[J].中国实用医药，2009，(04).
[5] 黄津芳.医院健康教育的科研方向[J].中华护理杂志，1998，(11)., http://www.100md.com(余芳)
【关键词】 低位直肠癌；手术；护理
【中图分类号】 R473.73 【文献标识码】 B
位于腹膜返折线以下中低位直肠癌占直肠癌的70%-75%，在我国发病率较高。经临床实践证明，TME是中低位直肠癌根治性手术的较好术式，可有效降低局部复发率(3%-7%)，提高5年生存率(75%)及生存质量[1]，随着全直肠系膜切除(TME)技术成为中下段直肠癌切除的金标准，一些低位甚至超低位直肠癌(癌肿距肛缘距离≤5cm)患者行直肠低位前切除术成为可能且疗效满意。我院自2009年7月-2013年11月，我们对28例低位直肠癌行直肠癌根治术(Dixon术式、TME)+末端回肠造瘘术，现将护理体会报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2009年1月-2012年12月收治28例低位直肠癌患者(肿瘤下缘距肛门5-6cm)，男19例，女9例；年龄31-72岁，平均51岁。病程3-14个月，术前腹部CT和病理均确诊。肿瘤占据肠壁<1/2周17例，>1/2周9例。病理活检：直肠腺癌24例，黏液腺癌4例，其中，高分化者15例，中分化者9例，低分化者4例；按Dukes分期A期9例，B期15例，C期4例。
1.2 手术方法 患者气插全麻，置头低足高截石位，取下腹部正中切口。常规逐层切开腹壁入腹后，距离癌灶下缘2cm-3cm处离断直肠，移肿瘤标本后，用大量蒸馏水及5Fu的混合液冲洗手术野及远端直肠肠腔。用吻合器行直肠—乙状结肠端端吻合。吻合完成后，将硬质橡皮管近端剪数个侧孔，经肛门送入直肠并通过吻合口5cm-8cm，远端固定于肛周皮肤。吻合口后方置引流管自肛旁另刺孔引出。再行末端回肠造瘘术，逐层缝合腹壁切口。
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2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 直肠癌病人往往对治疗存在许多顾虑，因此应关心体贴病人，及时解答病人提出的问题。指导病人及其家属通过各种途径了解疾病的发生、发展及治疗护理进展，以树立与病魔做斗争的勇气及信心。讲解预防性的末端回肠造瘘可降低吻合口漏的发生率，有利于患者早期进食和排便，术后3-6月回纳，术前可通过图片、模型及实物等向病人解释造口的目的，部位、功能、术后可能出现的情况以及相应的处理方法，使其积极面对人工造口，从多方面给病人以关怀和心理支持[2]。
2.1.2 积极完善各项检查，并努力向患者说明检查的必要性。
2.1.3 术前3天无渣饮食，如牛奶、蛋白粉、高蛋白、高营养饮食，并在手术的前一天下午开始口服复方聚乙二醇电解质散1盒(每盒内含A剂、B剂各2包)全部倒入纸杯中，加温开水至750毫升充分溶解。每隔10-15分钟服完250毫升，1-1.5h服完，服用过程中来回走动并轻柔腹部，以缩短排泄时间，减轻腹胀[3]。
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2.1.4 告知术后的体位以及可能带来的不适，教会家属怎样协助患者起床卧床的方法，以及拍背和按摩下肢的手法、力度。
2.1.5 术前阴道冲洗：为减少女性病人术中污染、术后感染，尤其癌肿侵犯阴道后壁时，术前3天每晚行阴道冲洗。
2.1.6 手术日晨留置尿管
2.2 术后护理
2.2.1 术后患者进入重症监护室，监护至24小时平稳。首先常规监测生命体征，准确记录，去枕平卧、头偏向一侧，保护呼吸道通畅，注意呼吸频率与深度。6小时后协助患者翻身，被动活动肢体或嘱其主动活动肢体，预防褥疮及下肢静脉血栓，以及拍背，协助咳嗽、排痰，预防肺感染。
2.2.2 饮食护理 早期禁食、胃肠减压，经静脉输液及营养支持；病人造口开放后进食易消化的饮食，注意饮食的清洁卫生，避免可产生刺激性气味或胀气的食物及可致便秘的食物
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2.2.3 固定各种管道，包括胃管、尿管、引流管、镇痛泵及输液管。防止患者在翻身或睡梦中扭曲、打折、误拔等。
2.2.4 密切观察伤口有无红、肿、渗出、哆开、鼓包以及敷料是否清洁完整。
2.2.5 维持有效的胃肠减压和腹腔引流，观察引流液颜色、性状及量的变化。
2.2.6 留置导尿管的护理 1.术后导尿管放置时间约为1-2周，注意保持尿道口清洁，并清洗会阴部。2.导尿期间应注意保持导尿管通畅，避免扭曲、受压。观察尿液性质，发现脓尿、血尿等应及时报告和协助处理。3.拔管前先试行夹管，每4-6小时或有尿意是开放，以训练膀胱舒缩功能，防止排尿功能障碍，拔管后若有排尿困难，予以热敷、诱导排尿、针灸、按摩处理。
2.2.7 肠造口的护理[4] ①帮助病人正视并参与造口护理：关心和理解病人，通过交流、沟通、提供支持和帮助等方法使其排解不良情绪，以积极的态度面对造口。正确引导病人，使其逐步获得独立护理造口的能力，以逐渐恢复正常生活、参加适量的运动和社交活动。②加强对造口的观察和护理，观察造口肠黏膜的色泽、造口有无回缩、出血或坏死等及时清理造口分泌物及渗液，保护好造口周围皮肤，根据造口情况使用造口护肤粉、皮肤保护膜、防漏膏等，防止造口周围皮炎发生；在造口拆线、愈合后，定时扩张造口，防止造口狭窄；指导病人正确使用造口袋：根据病人病情及造口情况选择适宜的造口袋，正确测量造瘘口大小，将胶板开口剪至合适大小，一般比造瘘口大1/8寸(0.375cm)，撕去胶板粘贴面上的纸片，将胶板紧贴在造口周围皮肤上，造口袋各部分应扣紧，妥善安装后轻轻往下拉便袋，检查是否连接牢固。
, 百拇医药
2.2.8 健康教育[5] ①对病人进行饮食指导，以高热量、高蛋白、丰富维生素易消化食物为主，避免太稀或粗纤维太多可至胀气的食物，使大便干燥，便于清洁处理。②教会病人适当掌握活动强度，避免过度活动增加腹压而引起人工肛门粘膜脱出。③让病人掌握人工肛门袋的应用方法。当肛门袋内充满三分之一的排泄物时，须及时倾倒清洗，避免感染和减少臭气。④指导病人掌握人工肛门的护理，定时指扩，若发现狭窄或排便困难，及时到医院复查。⑤6周内不要举超过6Kg的重物，进行中等强度的锻炼(如散步)以增加机体的耐力。⑥每3-6个月定期门诊复查.行放、化疗的病人要定期检查血常规和肝功能，及时处理。
3 小结
28例均保肛成功，肠管回纳后6个月-1年排便功能恢复，大便次数控制在<4次每天，随访6-30个月吻合口局部复发2例，均为低分化和黏液腺癌。患者保留正常的排便功能使生活质量得以提高，增强病人手术后的自信心，因此，系统化，个性化、规范的优质护理在疾病的恢复中可以起到积极的作用。
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参考文献
[1] 刘宝善.大肠肛门肿瘤学[M].成都：四川科学技术出版社，1998：434.
[2] 曹伟新，李乐之.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2006：273.
[3] 王新丹，王华芬.聚乙二醇电解质溶液在结肠镜检查前肠道准备中的应用与护理[J].护士进修杂志，2006，(03).
[4] 张淑华.直肠癌术后结肠造口的护理[J].中国实用医药，2009，(04).
[5] 黄津芳.医院健康教育的科研方向[J].中华护理杂志，1998，(11)., http://www.100md.com(余芳)
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