经食道超声心动图在简单先天性心脏病经胸微创封堵术中的应用价值
【摘 要】 目的 探讨经食道超声心动图(TEE)在简单先天性心脏病(房间隔缺损及室间隔缺损)非体外循环下经胸微创封堵术中的的应用价值。方法 选择2012-2014年间在本院经食道超声心动图(TEE)监测下进行的先天性心脏病经胸微创封堵术患者16例，其中房间隔缺损(ASD)封堵9例，室间隔缺损(VSD)封堵7例， 术前通过经胸超声心动图(TTE)检查筛选适合经胸微创封堵术的患者，术中经食道超声心动图(TEE)再次评估，决定封堵术的可行性，确定封堵器型号，并引导封堵器正确放置，即刻评价封堵疗效；术后经TTE对封堵成功患者进行定期随访，评价封堵效果。结果 16例患者中2例因TEE检查不适合经胸微创封堵术而中转为开胸修补手术，14例成功实施封堵术，术后TTE随访复查封堵器稳定，无残余分流。结论 经食道超声心动图(TTE)在先天性心脏病非体外循环下经胸微创封堵术中，对缺损口的准确测量、评估封堵术的可行性，封堵过程的监测引导、术后即刻疗效评估具有可靠、重要的作用。
【关键词】 经食道超声心动图；先天性心脏病；经胸微创封堵术
, 百拇医药
【中图分类号】 R541 【文献标识码】 B
我国每年约有15万-17万先心病患者出生，约10万患者需要手术治疗。传统治疗先天性心脏病的方法多采用在体外循环下行开胸手术修补缺损口，部分病例可以在心导管下行介入治疗。近年来，微创心脏外科发展迅猛， 经胸小切口行先天性心脏病的缺损封堵术，具有无需在体外循环下直视修补，手术时间短，并发症少，给患者带来痛苦小，康复快，安全性高等优点，近年来推广快。目前经食道超声心动图(TEE)引导下经胸微创封堵术已广泛应用于先天性心脏病的治疗中，本文探讨TEE在选择及实行该手术方式中的应用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院2012-2014年间经食道超声心动图(TEE)监测下进行的先天性心脏病经胸微创封堵术患者16例，其中房间隔缺损(ASD)9例，室间隔缺损(VSD)7例。年龄12-34岁，平均年龄约18岁。男6例，女10例。2例中转开胸修补术的患者均为ASD，一例为继发双孔型，一例为下腔型。成功实施封堵术的ASD均为继发孔型， VSD均为膜周型，TEE检查房水平、室水平均为左向右分流。
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1.2 仪器 美国GE公司Vivid7 彩色多普勒超声诊断仪 经食道超声探头，频率4-7MHz。
1.3 方法 术前通过经胸超声心动图(TTE)检查，测量ASD的缺损口的各个径线，测量ASD最大径，前、后残缘，上、下残缘，距上、下腔静脉口距离，房间隔伸展径；多切面观察VSD位置、大小、与三尖瓣隔瓣和主动脉瓣右冠瓣的距离，多普勒超声观察心房或心室水平分流，筛选适合经胸微创封堵术的患者。
探头表面涂上适量超声耦合剂，患者全身麻醉，气管插管后经口插入食道探头至食管中段，插入深度约25-35cm，于手术开始前进一步明确诊断，测量缺损大小、VSD位置及其与临近组织的关系，ASD各残端情况，观察心房或心室水平的分流，以决定封堵术的可行性， 根据缺损位置、形态、最大直径选择合适的封堵器[1]。术中，TEE全程监测封堵过程，协助选择最佳穿刺位置，在ASD封堵过程中，TEE引导输送鞘管由右房通过ASD缺损口进入左房，打开左房侧封堵伞，回拉伞覆盖房间隔缺损左房侧，回撤外鞘管，打开右房侧封堵伞即能关闭房间隔缺损，行回拉助推试验封堵器位置正常无脱落，TEE检测房水平左向右分流消失，二、三尖瓣口，上下腔静脉及右肺静脉开口均无影响。在VSD封堵过程中，TEE引导输送鞘管由右室通过VSD缺损口进入左室，打开左室侧封堵伞，回拉伞覆盖室间隔缺损左室侧，回撤外鞘管，打开右室侧封堵伞即关闭室间隔缺损，行回拉助推试验封堵器位置正常无脱落，TEE检测室水平左向右分流消失，不影响三尖瓣隔瓣及主动脉右冠瓣瓣膜活动。释放封堵器，再次多角度观察封堵器的稳定性及有无残余分流后，常规关胸。
, 百拇医药
术后1周内再次经胸超声心动图复查，门诊定期随访封堵效果及心腔大小。
2 结果
16例患者中2例中转开胸修补手术的患者均为ASD，其中一例术中发现房间隔缺口为两个，另一例术中明确为下腔型房间隔缺损，不适合封堵术，故改为开胸直视下缺损口修补术。14例成功进行经胸微创封堵术，手术成功，缺损口分流消失，术后随访复查封堵器稳定，无残余分流。
3 讨论
房间隔缺损，室间隔缺损是较为常见的先天性心脏病，除传统开胸直视下修补缺损口及在心导管下行介入治疗外，目前经食道超声心动图(TEE)引导下经胸微创封堵术已应用广泛，它无需在体外循环下直视修补，操作简单，较传统手术创伤轻、痛苦小、切口美观、恢复快，住院时间短[2]，且避免了心导管介入封堵术可能引起的心律失常及X-线辐射、造影剂对人体的危害[3]。
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先天性心脏病患者，特别是成人，经胸扫查时，声窗可能受肺气干扰，缺损边缘形态及数据测量，与周边结构的比邻关系的显示不能令人满意，而缺损口的位置、大小、形态和边缘是能否成功封堵的关键[4]。经食道超声心动图是在全麻下操作，避免了清醒患者可能由于体位及身体感观的不适影响超声检查的操作，且TEE探头位于食道内，贴近心脏，没有肺及胸壁组织的阻隔，不受呼吸运动的影响，因而可以获得更清晰和标准的图像[5]，起到补充诊断的效果，如发现不适合做封堵术，可立即改变手术方式，简便易行。本组病例中的2例中转开胸手术，均是术前TEE再次复诊发现问题，一例术前TTE检查提示缺损为继发型，一个缺损口，复诊发现缺损口有两处过隔血流信号，缺损口相叠加，无法找到相应大的封堵器型号；另一例复诊发现缺损口为不规则形，临近下腔口处无残端，确诊为下腔型房间隔缺损，故放弃封堵，改为开胸直视下修补术。在封堵手术过程中，TEE的辅助作用优势更为明显，TEE在不影响外科医生的操作下，还可全程监测，过程直观，可协助选择最佳的穿刺位置，引导输送鞘管的正确穿刺路径，实时监测鞘管的行程，使外科医生易于控制封堵器的安放与回收。封堵器安放好后，TEE可即刻评价封堵效果，观察封堵器是否稳定，有无残余分流，以及是否继发瓣膜返流。如果有必要，可随时调整或更换封堵器。
, 百拇医药
综上所述，经食道超声心动图(TEE)在简单先天性心脏病非体外循环下经胸微创封堵术中有十分重要的作用，有其独特的优势，是先天性心脏病封堵术首选的影像学监测手段，有其重要的临床价值。
参考文献
[1] 陈赛君，付淑萍.经食管超声心动图在先天性心脏病经胸小切口封堵术中的应用[J].温州医学院学报杂志，2012，42(3)：272-274.
[2] 张炜，张玉兰，王强，等.食道超声心动图在经胸微创室间隔缺损封堵术中的应用[J].天津医药杂志，2012，40(9)：954-955.
[3] Butera G， Chessa M，Carminati M，et al.Percutaneous closure of ventricular septal defects.State of the art[J].J Cardiovasc Med(Hagerstown)，2007.(08)：39-45.
[4] Carminati M，Butera G，Chessa M.Transcatheter closure of congenital ventricular septal defect with Amplatzer septal occluders[J].American Journal of Cardiology，2005，(12A)：52L-58L.
[5] 彭亮明，宋兴荣，王怀贞.经食道超声心动图监测在小儿先天性心脏病手术中的应用[J].广东医学杂志，2011，32(1)：86-88., 百拇医药(张超)
【关键词】 经食道超声心动图；先天性心脏病；经胸微创封堵术
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【中图分类号】 R541 【文献标识码】 B
我国每年约有15万-17万先心病患者出生，约10万患者需要手术治疗。传统治疗先天性心脏病的方法多采用在体外循环下行开胸手术修补缺损口，部分病例可以在心导管下行介入治疗。近年来，微创心脏外科发展迅猛， 经胸小切口行先天性心脏病的缺损封堵术，具有无需在体外循环下直视修补，手术时间短，并发症少，给患者带来痛苦小，康复快，安全性高等优点，近年来推广快。目前经食道超声心动图(TEE)引导下经胸微创封堵术已广泛应用于先天性心脏病的治疗中，本文探讨TEE在选择及实行该手术方式中的应用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院2012-2014年间经食道超声心动图(TEE)监测下进行的先天性心脏病经胸微创封堵术患者16例，其中房间隔缺损(ASD)9例，室间隔缺损(VSD)7例。年龄12-34岁，平均年龄约18岁。男6例，女10例。2例中转开胸修补术的患者均为ASD，一例为继发双孔型，一例为下腔型。成功实施封堵术的ASD均为继发孔型， VSD均为膜周型，TEE检查房水平、室水平均为左向右分流。
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1.2 仪器 美国GE公司Vivid7 彩色多普勒超声诊断仪 经食道超声探头，频率4-7MHz。
1.3 方法 术前通过经胸超声心动图(TTE)检查，测量ASD的缺损口的各个径线，测量ASD最大径，前、后残缘，上、下残缘，距上、下腔静脉口距离，房间隔伸展径；多切面观察VSD位置、大小、与三尖瓣隔瓣和主动脉瓣右冠瓣的距离，多普勒超声观察心房或心室水平分流，筛选适合经胸微创封堵术的患者。
探头表面涂上适量超声耦合剂，患者全身麻醉，气管插管后经口插入食道探头至食管中段，插入深度约25-35cm，于手术开始前进一步明确诊断，测量缺损大小、VSD位置及其与临近组织的关系，ASD各残端情况，观察心房或心室水平的分流，以决定封堵术的可行性， 根据缺损位置、形态、最大直径选择合适的封堵器[1]。术中，TEE全程监测封堵过程，协助选择最佳穿刺位置，在ASD封堵过程中，TEE引导输送鞘管由右房通过ASD缺损口进入左房，打开左房侧封堵伞，回拉伞覆盖房间隔缺损左房侧，回撤外鞘管，打开右房侧封堵伞即能关闭房间隔缺损，行回拉助推试验封堵器位置正常无脱落，TEE检测房水平左向右分流消失，二、三尖瓣口，上下腔静脉及右肺静脉开口均无影响。在VSD封堵过程中，TEE引导输送鞘管由右室通过VSD缺损口进入左室，打开左室侧封堵伞，回拉伞覆盖室间隔缺损左室侧，回撤外鞘管，打开右室侧封堵伞即关闭室间隔缺损，行回拉助推试验封堵器位置正常无脱落，TEE检测室水平左向右分流消失，不影响三尖瓣隔瓣及主动脉右冠瓣瓣膜活动。释放封堵器，再次多角度观察封堵器的稳定性及有无残余分流后，常规关胸。
, 百拇医药
术后1周内再次经胸超声心动图复查，门诊定期随访封堵效果及心腔大小。
2 结果
16例患者中2例中转开胸修补手术的患者均为ASD，其中一例术中发现房间隔缺口为两个，另一例术中明确为下腔型房间隔缺损，不适合封堵术，故改为开胸直视下缺损口修补术。14例成功进行经胸微创封堵术，手术成功，缺损口分流消失，术后随访复查封堵器稳定，无残余分流。
3 讨论
房间隔缺损，室间隔缺损是较为常见的先天性心脏病，除传统开胸直视下修补缺损口及在心导管下行介入治疗外，目前经食道超声心动图(TEE)引导下经胸微创封堵术已应用广泛，它无需在体外循环下直视修补，操作简单，较传统手术创伤轻、痛苦小、切口美观、恢复快，住院时间短[2]，且避免了心导管介入封堵术可能引起的心律失常及X-线辐射、造影剂对人体的危害[3]。
, 百拇医药
先天性心脏病患者，特别是成人，经胸扫查时，声窗可能受肺气干扰，缺损边缘形态及数据测量，与周边结构的比邻关系的显示不能令人满意，而缺损口的位置、大小、形态和边缘是能否成功封堵的关键[4]。经食道超声心动图是在全麻下操作，避免了清醒患者可能由于体位及身体感观的不适影响超声检查的操作，且TEE探头位于食道内，贴近心脏，没有肺及胸壁组织的阻隔，不受呼吸运动的影响，因而可以获得更清晰和标准的图像[5]，起到补充诊断的效果，如发现不适合做封堵术，可立即改变手术方式，简便易行。本组病例中的2例中转开胸手术，均是术前TEE再次复诊发现问题，一例术前TTE检查提示缺损为继发型，一个缺损口，复诊发现缺损口有两处过隔血流信号，缺损口相叠加，无法找到相应大的封堵器型号；另一例复诊发现缺损口为不规则形，临近下腔口处无残端，确诊为下腔型房间隔缺损，故放弃封堵，改为开胸直视下修补术。在封堵手术过程中，TEE的辅助作用优势更为明显，TEE在不影响外科医生的操作下，还可全程监测，过程直观，可协助选择最佳的穿刺位置，引导输送鞘管的正确穿刺路径，实时监测鞘管的行程，使外科医生易于控制封堵器的安放与回收。封堵器安放好后，TEE可即刻评价封堵效果，观察封堵器是否稳定，有无残余分流，以及是否继发瓣膜返流。如果有必要，可随时调整或更换封堵器。
, 百拇医药
综上所述，经食道超声心动图(TEE)在简单先天性心脏病非体外循环下经胸微创封堵术中有十分重要的作用，有其独特的优势，是先天性心脏病封堵术首选的影像学监测手段，有其重要的临床价值。
参考文献
[1] 陈赛君，付淑萍.经食管超声心动图在先天性心脏病经胸小切口封堵术中的应用[J].温州医学院学报杂志，2012，42(3)：272-274.
[2] 张炜，张玉兰，王强，等.食道超声心动图在经胸微创室间隔缺损封堵术中的应用[J].天津医药杂志，2012，40(9)：954-955.
[3] Butera G， Chessa M，Carminati M，et al.Percutaneous closure of ventricular septal defects.State of the art[J].J Cardiovasc Med(Hagerstown)，2007.(08)：39-45.
[4] Carminati M，Butera G，Chessa M.Transcatheter closure of congenital ventricular septal defect with Amplatzer septal occluders[J].American Journal of Cardiology，2005，(12A)：52L-58L.
[5] 彭亮明，宋兴荣，王怀贞.经食道超声心动图监测在小儿先天性心脏病手术中的应用[J].广东医学杂志，2011，32(1)：86-88., 百拇医药(张超)
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