探讨快速腭扩张术的临床应用
【摘 要】 矫正治疗的病人中，上腭牙弓狭窄，合并横向骨骼差异的情形，常见于骨性第三类咬颌，牙颌及呼吸障碍的病人，自于1960年提出快速腭扩张术的研究，而1961年正式用于临床后，这种能在短时间解决青少年上腭牙弓狭窄的技术，便广为正畸医师应用。快速腭扩张术是利用一种中间嵌有螺纹的口内固定装置。借着青少年硬腭上的正中腭缝尚未骨化完成之际，利用每日调整螺纹，当向外扩张的力量超过骨缝的生物弹性力量时，上腭骨便向两侧渐渐扩张。快速腭扩张术对于早期改正上腭骨狭窄有快速显著的效果，但必须正确掌握时机，及熟知其对周围骨头的相关变化；其所附带的一些效果，如减少呼吸阻力，改善口呼吸等，均值得进一步去讨论。
【关键词】 安氏Ⅲ类；开颌；快速腭裂中缝开展；青少年
【中图分类号】 R783 【文献标识码】 A
1 快速腭扩张术与慢速腭扩张术之比较
, 百拇医药 快速腭扩张术依照施于骨力量部位之不同，可分为组织承受及牙齿承受。组织承受：包括中心螺纹及传达力量两片腭树脂块，将力量直接施于腭骨，而借金属环固定于牙齿，便如传统的；牙齿承受；无树脂片，螺纹施予的力量借着钢丝及金属环传达牙齿而过入腭骨，例如粘着装置Arnold。而慢速腭扩张术则包括不含螺纹的及含螺纹的活动装置。在效用方面，腭扩张术有较多的骨性效果，适合于骨性狭窄，且力量大，对适用于病人的年纪也提高，又因短时间约1至2周即可获致足够的腭骨宽度，所以残存的力量不易衰退，因此复发的机会也会提高，维持的时间也较长，至少需3个月；而慢速腭扩张术则有较多的齿性效果适合改正齿槽骨狭窄，且力量小，所以在力量传至腭骨前多半已被牙齿所吸收，所以欲达到骨性效果，则病人年龄低至早期混合牙列[1]，同时所需时间也较长(数周至数月)，但其所产生的骨性效果也不易复发。
2 使用腭扩张术后之骨骼变化
从失状方向来看，有许多文献显示，上腭骨在使用快速扩张术后，会向前移位[2]，也有人认为是有向前移位须看测量时使用的参考平面是否会受治疗而移动，例如Hass在测量A点前近距离时所使用的参考平面是N—Pog，但下颚骨本身在快速腭扩张术过程中亦有向后旋转，所以这种向前移位的改变不足信，无论如何，快速腭扩张术对上腭骨在失状方面之前未必每个病例皆会发生；而从垂直方向来看，几乎所有的文献都一致认为：上腭骨在快速扩张术的过程中会向下移位的情形[3]，而且前鼻棘下降的比后鼻棘多而下颚骨在受上腭骨向下移位及上腭错位牙向颊侧倾斜的双重影响，会向下及向后旋转，因此前上颜面高度及前颜面高度均会增加，咬合会打开，但随着下颚垂直生长及牙齿咬合紧密的作用，会代偿垂直角度的增加。
, 百拇医药
在横向方面，从正面观看，受到颧骨弓及颧上腭拱璧的限制，两边的上颧骨在鼻腔处呈现三角形分开，而非平行的分开，而顶点是位于上腭缝合(Frontomaxillary suture)，从咬合面来看，最令医师期待的宽度变化是在前棘处打开最多，而朝后鼻棘处渐渐变窄。
3 使用快速腭扩张术后牙齿的变化
在快速扩张术的过程中，最容易让病人察觉的变化就是上腭门牙出现缝隙，而缝隙的量却不能作为正中腭缝合分开量的指标，且牙周组织中横中隔纤维(transseptalfiber)的弹性拉力却会将此缝隙渐渐关闭，而上腭错位牙因受到快速腭扩张术对齿槽骨的弯折(benbing)及牙周韧带的压迫，所以会朝颊侧面倾斜，同时脱出，然而力量一旦停止，它又会受到粘膜的拉力而稍有回正。
在下颚方面，许多研究都显示：下颚牙弓宽度在上腭做完快速腭扩张术后都会跟着增加[4]，虽然长期追踪仍有一些复发，但是最后增加量还是有统计学上之意义，可能的原因包括：扩张后的上腭牙弓，改变了颊侧肌肉平衡，咬合干扰减少、以下颚前牙拥挤等，都可能会使下颚后牙做代偿性的直立，这可由臼齿间距离的增加而获得证实。
, 百拇医药
4 快速腭扩张术之适应症
4.1 绝对或相对上腭骨不足 由于下颚骨宽度无法借助任何方法加以改变，所以即使上腭骨宽度正常，而下颚骨过宽，也只是借助快速腭扩张术来加以协调。
4.2 鼻道狭窄 由于快速腭扩张术使腭骨在垂直及水平方向的改变，增加了鼻腔的体积，一般认为对于因鼻道狭窄所造成之呼吸阻力增加，有改善的作用。事实上，研究利用耳鼻喉科之Rhinomanometry测量快速腭扩张前后之呼吸阻力都有明显降低，然而呼吸阻力过高却不一定是鼻道狭窄所造成的，同时由前述得知，快速腭扩张术对腭骨之水平扩张量，以近前鼻棘最多，所以快速腭扩张术也只有对改善前鼻道狭窄所造成之呼吸阻力增加有所助益。
4.3 所有形式之安格式第三类咬合 安格式第三类咬合的病人，通常合并有上腭骨相对狭窄、后牙错咬等情况，而快速腭扩张术可使上腭骨在撑开的过程中，改善水平骨骼间的差异而上腭骨之前移位及下颚骨顺时针方向旋转，皆有失状骨骼间方向差异的改变又由于上腭骨同时和九块颅颜骨相结合，而快速腭扩张术过程不仅撑开了正中腭缝合，也撑开了这些颅颜缝合，对于治疗同时有上腭骨后缩而合并使用反转头部牵引器前拉上腭骨的病例，有相辅相成的效果，但若此类咬合的病人合并有开咬情况，则不适合快速腭扩张术的治疗，因为腭骨的旋转，会使开咬更加严重。
, 百拇医药
4.4 腭裂的病人 此类病人在幼时做过腭裂修补后，由于腭肌肉的扭曲变形及疤痕收缩，限制上腭骨的正常生长，相对于下颚骨的正常生长，上腭骨日渐狭窄压缩，因此在病人有生长潜力的时期，快速腭扩张术对改善腭骨间失状及水平的差异有重要的地位。
4.5 轻度牙弓空间不足，而脸型和谐不适合作太大改变的病人以上之适应症皆是适用于仍具生长潜力的病人。
4.6 快速腭扩张术所存在的问题及禁忌症 根据快速腭扩张术上对腭骨的影响，1989年James等人提出禁忌病为显著前牙开合的病例、下颌平面角度过大、颜面轮廓突出(conves profile)等，究其详，快速腭扩张术的作用会使上述病状更加严重，而快速腭扩张术在临床使用上也有需注意的地方，如组织承受的装置因含有两片树脂块，在施力时常会造成食物的堆积及腭粘膜的溃疡及疼痛，此时必须取下而暂中断腭骨的扩张；轻如对锚下牙常造成牙根的吸收。Barber@Sims的研究显示，甚至在停止调整的三个月维持期，由于残存的力量仍未消退，所以牙根吸收的情形仍会持续进行，Langford发现即使腭扩张术使用一年后，牙根的修补仍未完成，这是事人所不能注意的原则，错位牙歪斜或未萌出，常常很难或无法将含有四个金属环的快速腭扩张术装置平行载入口内。和其他正畸治疗一样，使用快速腭扩张术治疗后多少会有复发问题，但只要维持的时间够久(3—6个月)[5]，一般是可以达到满意的效果。
, 百拇医药
5 结论
快速腭扩张术对于早期改正上腭骨狭有非常快速显著的效果，但吾人必须正确掌握时机及熟知其对周围骨头的相关变化：其所附带一些效果，如减少呼吸阻力，改善口呼吸等，均值得进一步去探讨。而简化快速腭扩张装置，使病人更舒适，临床佩戴更方便、也是我们努力的方向。
参考文献
[1] 林珠，段银钟，丁寅.口腔正畸治疗学[M].第一版.西安：世界图书出版公司，2004：58.
[2] 林久祥主编.现代口腔正畸学[M].北京：中国医药科技出版社，2007：146.
[3] 傅民魁主编.口腔正畸学[M].第三版.北京：人民卫生出版社，2010：118.
[4] 姚森主编.口腔正畸现代标准方丝弓矫治技术[M].西安：世界图书出版社，2010：58.
[5] 徐宝华.现代临床口腔正畸学[M].北京：人民卫生出版社，2011：183., 百拇医药(王建明 柴慈秀 王璐)
【关键词】 安氏Ⅲ类；开颌；快速腭裂中缝开展；青少年
【中图分类号】 R783 【文献标识码】 A
1 快速腭扩张术与慢速腭扩张术之比较
, 百拇医药 快速腭扩张术依照施于骨力量部位之不同，可分为组织承受及牙齿承受。组织承受：包括中心螺纹及传达力量两片腭树脂块，将力量直接施于腭骨，而借金属环固定于牙齿，便如传统的；牙齿承受；无树脂片，螺纹施予的力量借着钢丝及金属环传达牙齿而过入腭骨，例如粘着装置Arnold。而慢速腭扩张术则包括不含螺纹的及含螺纹的活动装置。在效用方面，腭扩张术有较多的骨性效果，适合于骨性狭窄，且力量大，对适用于病人的年纪也提高，又因短时间约1至2周即可获致足够的腭骨宽度，所以残存的力量不易衰退，因此复发的机会也会提高，维持的时间也较长，至少需3个月；而慢速腭扩张术则有较多的齿性效果适合改正齿槽骨狭窄，且力量小，所以在力量传至腭骨前多半已被牙齿所吸收，所以欲达到骨性效果，则病人年龄低至早期混合牙列[1]，同时所需时间也较长(数周至数月)，但其所产生的骨性效果也不易复发。
2 使用腭扩张术后之骨骼变化
从失状方向来看，有许多文献显示，上腭骨在使用快速扩张术后，会向前移位[2]，也有人认为是有向前移位须看测量时使用的参考平面是否会受治疗而移动，例如Hass在测量A点前近距离时所使用的参考平面是N—Pog，但下颚骨本身在快速腭扩张术过程中亦有向后旋转，所以这种向前移位的改变不足信，无论如何，快速腭扩张术对上腭骨在失状方面之前未必每个病例皆会发生；而从垂直方向来看，几乎所有的文献都一致认为：上腭骨在快速扩张术的过程中会向下移位的情形[3]，而且前鼻棘下降的比后鼻棘多而下颚骨在受上腭骨向下移位及上腭错位牙向颊侧倾斜的双重影响，会向下及向后旋转，因此前上颜面高度及前颜面高度均会增加，咬合会打开，但随着下颚垂直生长及牙齿咬合紧密的作用，会代偿垂直角度的增加。
, 百拇医药
在横向方面，从正面观看，受到颧骨弓及颧上腭拱璧的限制，两边的上颧骨在鼻腔处呈现三角形分开，而非平行的分开，而顶点是位于上腭缝合(Frontomaxillary suture)，从咬合面来看，最令医师期待的宽度变化是在前棘处打开最多，而朝后鼻棘处渐渐变窄。
3 使用快速腭扩张术后牙齿的变化
在快速扩张术的过程中，最容易让病人察觉的变化就是上腭门牙出现缝隙，而缝隙的量却不能作为正中腭缝合分开量的指标，且牙周组织中横中隔纤维(transseptalfiber)的弹性拉力却会将此缝隙渐渐关闭，而上腭错位牙因受到快速腭扩张术对齿槽骨的弯折(benbing)及牙周韧带的压迫，所以会朝颊侧面倾斜，同时脱出，然而力量一旦停止，它又会受到粘膜的拉力而稍有回正。
在下颚方面，许多研究都显示：下颚牙弓宽度在上腭做完快速腭扩张术后都会跟着增加[4]，虽然长期追踪仍有一些复发，但是最后增加量还是有统计学上之意义，可能的原因包括：扩张后的上腭牙弓，改变了颊侧肌肉平衡，咬合干扰减少、以下颚前牙拥挤等，都可能会使下颚后牙做代偿性的直立，这可由臼齿间距离的增加而获得证实。
, 百拇医药
4 快速腭扩张术之适应症
4.1 绝对或相对上腭骨不足 由于下颚骨宽度无法借助任何方法加以改变，所以即使上腭骨宽度正常，而下颚骨过宽，也只是借助快速腭扩张术来加以协调。
4.2 鼻道狭窄 由于快速腭扩张术使腭骨在垂直及水平方向的改变，增加了鼻腔的体积，一般认为对于因鼻道狭窄所造成之呼吸阻力增加，有改善的作用。事实上，研究利用耳鼻喉科之Rhinomanometry测量快速腭扩张前后之呼吸阻力都有明显降低，然而呼吸阻力过高却不一定是鼻道狭窄所造成的，同时由前述得知，快速腭扩张术对腭骨之水平扩张量，以近前鼻棘最多，所以快速腭扩张术也只有对改善前鼻道狭窄所造成之呼吸阻力增加有所助益。
4.3 所有形式之安格式第三类咬合 安格式第三类咬合的病人，通常合并有上腭骨相对狭窄、后牙错咬等情况，而快速腭扩张术可使上腭骨在撑开的过程中，改善水平骨骼间的差异而上腭骨之前移位及下颚骨顺时针方向旋转，皆有失状骨骼间方向差异的改变又由于上腭骨同时和九块颅颜骨相结合，而快速腭扩张术过程不仅撑开了正中腭缝合，也撑开了这些颅颜缝合，对于治疗同时有上腭骨后缩而合并使用反转头部牵引器前拉上腭骨的病例，有相辅相成的效果，但若此类咬合的病人合并有开咬情况，则不适合快速腭扩张术的治疗，因为腭骨的旋转，会使开咬更加严重。
, 百拇医药
4.4 腭裂的病人 此类病人在幼时做过腭裂修补后，由于腭肌肉的扭曲变形及疤痕收缩，限制上腭骨的正常生长，相对于下颚骨的正常生长，上腭骨日渐狭窄压缩，因此在病人有生长潜力的时期，快速腭扩张术对改善腭骨间失状及水平的差异有重要的地位。
4.5 轻度牙弓空间不足，而脸型和谐不适合作太大改变的病人以上之适应症皆是适用于仍具生长潜力的病人。
4.6 快速腭扩张术所存在的问题及禁忌症 根据快速腭扩张术上对腭骨的影响，1989年James等人提出禁忌病为显著前牙开合的病例、下颌平面角度过大、颜面轮廓突出(conves profile)等，究其详，快速腭扩张术的作用会使上述病状更加严重，而快速腭扩张术在临床使用上也有需注意的地方，如组织承受的装置因含有两片树脂块，在施力时常会造成食物的堆积及腭粘膜的溃疡及疼痛，此时必须取下而暂中断腭骨的扩张；轻如对锚下牙常造成牙根的吸收。Barber@Sims的研究显示，甚至在停止调整的三个月维持期，由于残存的力量仍未消退，所以牙根吸收的情形仍会持续进行，Langford发现即使腭扩张术使用一年后，牙根的修补仍未完成，这是事人所不能注意的原则，错位牙歪斜或未萌出，常常很难或无法将含有四个金属环的快速腭扩张术装置平行载入口内。和其他正畸治疗一样，使用快速腭扩张术治疗后多少会有复发问题，但只要维持的时间够久(3—6个月)[5]，一般是可以达到满意的效果。
, 百拇医药
5 结论
快速腭扩张术对于早期改正上腭骨狭有非常快速显著的效果，但吾人必须正确掌握时机及熟知其对周围骨头的相关变化：其所附带一些效果，如减少呼吸阻力，改善口呼吸等，均值得进一步去探讨。而简化快速腭扩张装置，使病人更舒适，临床佩戴更方便、也是我们努力的方向。
参考文献
[1] 林珠，段银钟，丁寅.口腔正畸治疗学[M].第一版.西安：世界图书出版公司，2004：58.
[2] 林久祥主编.现代口腔正畸学[M].北京：中国医药科技出版社，2007：146.
[3] 傅民魁主编.口腔正畸学[M].第三版.北京：人民卫生出版社，2010：118.
[4] 姚森主编.口腔正畸现代标准方丝弓矫治技术[M].西安：世界图书出版社，2010：58.
[5] 徐宝华.现代临床口腔正畸学[M].北京：人民卫生出版社，2011：183., 百拇医药(王建明 柴慈秀 王璐)