幽门螺旋杆菌感染的诊治进展(2)
大多数研究阐述UBT敏感性和特异性高于90%[18]。在幽门螺旋杆菌中等程度定值或呈片状分布的情况下，UBT与活组织检查相比更有可能产生阳性结果，与血清学检测相比，予以质子泵抑制剂和抗生素治疗后可产生假阴性结果[17]。一项研究报道13C-UBT对所有年龄段人群检测均是准确的，灵敏度高达95.9%，特异性95.7%，阳性似然比(LR)为17.4，阴性似然比(LR)0.06，比值比(OR)为424.9[19]。
1.2.2 粪便抗原检测 粪便抗原检测通过酶联免疫法检测HP抗原。粪便样本在室温4℃下可存放24小时至72小时，如未经冷藏存放2-3天，粪便抗原检测灵敏度将显著降低[20]，其检测结果可受到消化道功能紊乱，PPI治疗，或消化道出血性溃疡的影响。不同临床状况或治疗前后SAT敏感性和特异性均存在着变化[21]，治疗前SAT检测结果与UBT相当。而根除治疗后，尤其是在HP感染率较低的人群中，UBT 优于SAT。
首次被引进应用的STA是多克隆SAT(Premier Platinum HpSA， MeridianBioscience公司，USA)，随后被单克隆试验(Femtolab HP，Connex， 德国)所替代 [22]。据报道，单克隆SAT与多克隆试验相比，既能早期诊断，也能用于根除治疗后复查[28]。根据欧洲准则，单克隆测试和UBT是唯独2种被推荐用于检测根除治疗失败者的非侵入性方法。单克隆酶联免疫法是检测儿童感染最有效的非侵入性方法之一[23]。
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2 幽门螺旋杆菌感染的治疗
自1983年发现幽门螺旋杆菌，这种革兰氏染色阴性微需氧螺旋杆菌已被广泛研究，人类是其唯一宿主[24]。现有据可查，HP参与慢性活动性胃炎的发病机制，与胃十二指肠溃疡病的发生相关，是胃癌发生发展中一个危险因素[25]。
目前抗HP最佳治疗方案尚未确定，最常用方案的疗效日益受到耐药菌株和患者依从性差的威胁，逐渐降至不可接受的水平(≤80%)。阿莫西林耐药性一直保持相对稳定，而克拉霉素和甲硝唑耐药率在稳步增高[27]，是治疗失败的一个主要危险因素[26]。对于低感染率的消化不良人群，经验性PPI治疗可能是最好的[29]。所有具有长期功能性消化不良症状的患者经过根除治疗后只有一小部分人群的症状能够得到改善[30]。
目前推荐将一线经验性治疗分为两个大组：克拉霉素低耐药性人群和高耐药性人群的治疗，并作为一线治疗，二线治疗和三线治疗分别来介绍。
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2.1 克拉霉素低耐药性地区的一线治疗 三联疗法是最常用治疗方案，由一种PPI制剂(兰索拉唑30 mg/12h，奥美拉唑20 mg/12h，泮托拉唑40 mg/12h，雷贝拉唑20 mg/12 h或埃索美拉唑40 mg/24h)联合克拉霉素(500mg/12h)和阿莫西林(1 g/12 h)两种抗生素，疗程约7-14天。尽管一项meta-分析表明14天根除率较7天高出5%，目前具体治疗时间仍存在着争议。对青霉素过敏的病例，甲硝唑何尝不是取代阿莫西林的一种选择，因为它们疗效相当[31]。
三联疗法的疗效主要依赖于PPI制剂，如通过增加质子泵抑制剂剂量及延长治疗时间提高三联疗法的疗效。一项meta-分析表明与标准剂量PPI相比HP根除率从6%增加至10%[32]。除了标准疗法，也可使用辅助疗法，如乳铁蛋白可减少标准治疗的不良反应，另一种佐剂布拉氏酵母菌也获得理想结果[33]。
2.2 克拉霉素高耐药性地区的一线治疗
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2.2.1 四联疗法 该疗法包括一种PPI制剂，铋剂(525mg，4次/d)，联合2种抗生素，甲硝唑(250mg×4次/d)和四环素(500mg，4次/d)，疗程为10至14天，具有很好的耐受性，且患者依从性较好。然而该疗法不是所有地区都能获得，建议临床医生要有其他替代方案，如无铋剂的序贯疗法或四联疗法[29]。
2.2.2 序贯疗法 序贯疗法由一组意大利研究人员提出，它涉及到一种PPI制剂和阿莫西林(1.0g×2次/d)联用5天，随后5天为一种PPI制剂和克拉霉素、替硝唑/甲硝唑(500mg×2次/d)联用。大多数研究表明，序贯疗法与铋剂为基础的四联疗法疗效相当[31]。近期一项meta-分析评估序贯疗法与三联疗法在儿童人群中的疗效，结果显示序贯疗法疗效优于7-D标准三联疗法，但并不显著优于10-D或14-D三联疗法；此外，接受不同疗法的组间，其不良反应的发生率无显著差异。
2.2.3 同步疗法 在克拉霉素耐药率高于20%且无法获得铋剂为基础的四联疗法的地区，同步治疗可替代序贯疗法，即同时应用3种抗生素(甲硝唑，克拉霉素，阿莫西林)及一种PPI 10天。该疗法相对于传统三联疗法获得较好的疗效，耐受性良好[34]。
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希腊地区克拉霉素(25%)和甲硝唑(40%)耐药率很高，最近一项随机对照试验比较了同步疗法与三联疗法疗效，同步疗法根除率为90%，而三联疗法的根除率只达到73.8%[35]。然而同步治疗的不良反应率很高，30.9%受试者至少出现一种不良反应，性质较温和，尽管这样患者均完成治疗疗程[36]。
2.2.4 镶嵌疗法 镶嵌疗法是最近报道的一种治疗方法，包括2个步骤：(1)一种PPI制剂和阿莫西林(1 g/12h)联用7天；(2)随后一种PPI制剂与3种抗生素(羟氨苄青霉素(1g/12h)，甲硝唑(500 mg/12 h)和克拉霉素(500 mg/12h))联用7天。一项研究比较镶嵌疗法和序贯疗法两者的根除率分别为89.5%和76.7%(P = 0.001)，观察到两个治疗组严重不良反应相近，具体而言，2.4%镶嵌治疗组患者和3.8%序贯治疗组患者发生不良反应[37]。
2.3 克拉霉素低耐药性地区的二线治疗 在克拉霉素低耐药性区域可获得的治疗方案包括铋剂为基础的四联疗法和一种PPI制剂与左氧氟沙星、阿莫西林联用的治疗方法[33]。然而，基于左氧氟沙星耐药性的增加，左氧氟沙星的使用已受到质疑，因此在使用该疗法之前应对其敏感性进行深入研究[39]。, http://www.100md.com(路晓明)
1.2.2 粪便抗原检测 粪便抗原检测通过酶联免疫法检测HP抗原。粪便样本在室温4℃下可存放24小时至72小时，如未经冷藏存放2-3天，粪便抗原检测灵敏度将显著降低[20]，其检测结果可受到消化道功能紊乱，PPI治疗，或消化道出血性溃疡的影响。不同临床状况或治疗前后SAT敏感性和特异性均存在着变化[21]，治疗前SAT检测结果与UBT相当。而根除治疗后，尤其是在HP感染率较低的人群中，UBT 优于SAT。
首次被引进应用的STA是多克隆SAT(Premier Platinum HpSA， MeridianBioscience公司，USA)，随后被单克隆试验(Femtolab HP，Connex， 德国)所替代 [22]。据报道，单克隆SAT与多克隆试验相比，既能早期诊断，也能用于根除治疗后复查[28]。根据欧洲准则，单克隆测试和UBT是唯独2种被推荐用于检测根除治疗失败者的非侵入性方法。单克隆酶联免疫法是检测儿童感染最有效的非侵入性方法之一[23]。
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2 幽门螺旋杆菌感染的治疗
自1983年发现幽门螺旋杆菌，这种革兰氏染色阴性微需氧螺旋杆菌已被广泛研究，人类是其唯一宿主[24]。现有据可查，HP参与慢性活动性胃炎的发病机制，与胃十二指肠溃疡病的发生相关，是胃癌发生发展中一个危险因素[25]。
目前抗HP最佳治疗方案尚未确定，最常用方案的疗效日益受到耐药菌株和患者依从性差的威胁，逐渐降至不可接受的水平(≤80%)。阿莫西林耐药性一直保持相对稳定，而克拉霉素和甲硝唑耐药率在稳步增高[27]，是治疗失败的一个主要危险因素[26]。对于低感染率的消化不良人群，经验性PPI治疗可能是最好的[29]。所有具有长期功能性消化不良症状的患者经过根除治疗后只有一小部分人群的症状能够得到改善[30]。
目前推荐将一线经验性治疗分为两个大组：克拉霉素低耐药性人群和高耐药性人群的治疗，并作为一线治疗，二线治疗和三线治疗分别来介绍。
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2.1 克拉霉素低耐药性地区的一线治疗 三联疗法是最常用治疗方案，由一种PPI制剂(兰索拉唑30 mg/12h，奥美拉唑20 mg/12h，泮托拉唑40 mg/12h，雷贝拉唑20 mg/12 h或埃索美拉唑40 mg/24h)联合克拉霉素(500mg/12h)和阿莫西林(1 g/12 h)两种抗生素，疗程约7-14天。尽管一项meta-分析表明14天根除率较7天高出5%，目前具体治疗时间仍存在着争议。对青霉素过敏的病例，甲硝唑何尝不是取代阿莫西林的一种选择，因为它们疗效相当[31]。
三联疗法的疗效主要依赖于PPI制剂，如通过增加质子泵抑制剂剂量及延长治疗时间提高三联疗法的疗效。一项meta-分析表明与标准剂量PPI相比HP根除率从6%增加至10%[32]。除了标准疗法，也可使用辅助疗法，如乳铁蛋白可减少标准治疗的不良反应，另一种佐剂布拉氏酵母菌也获得理想结果[33]。
2.2 克拉霉素高耐药性地区的一线治疗
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2.2.1 四联疗法 该疗法包括一种PPI制剂，铋剂(525mg，4次/d)，联合2种抗生素，甲硝唑(250mg×4次/d)和四环素(500mg，4次/d)，疗程为10至14天，具有很好的耐受性，且患者依从性较好。然而该疗法不是所有地区都能获得，建议临床医生要有其他替代方案，如无铋剂的序贯疗法或四联疗法[29]。
2.2.2 序贯疗法 序贯疗法由一组意大利研究人员提出，它涉及到一种PPI制剂和阿莫西林(1.0g×2次/d)联用5天，随后5天为一种PPI制剂和克拉霉素、替硝唑/甲硝唑(500mg×2次/d)联用。大多数研究表明，序贯疗法与铋剂为基础的四联疗法疗效相当[31]。近期一项meta-分析评估序贯疗法与三联疗法在儿童人群中的疗效，结果显示序贯疗法疗效优于7-D标准三联疗法，但并不显著优于10-D或14-D三联疗法；此外，接受不同疗法的组间，其不良反应的发生率无显著差异。
2.2.3 同步疗法 在克拉霉素耐药率高于20%且无法获得铋剂为基础的四联疗法的地区，同步治疗可替代序贯疗法，即同时应用3种抗生素(甲硝唑，克拉霉素，阿莫西林)及一种PPI 10天。该疗法相对于传统三联疗法获得较好的疗效，耐受性良好[34]。
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希腊地区克拉霉素(25%)和甲硝唑(40%)耐药率很高，最近一项随机对照试验比较了同步疗法与三联疗法疗效，同步疗法根除率为90%，而三联疗法的根除率只达到73.8%[35]。然而同步治疗的不良反应率很高，30.9%受试者至少出现一种不良反应，性质较温和，尽管这样患者均完成治疗疗程[36]。
2.2.4 镶嵌疗法 镶嵌疗法是最近报道的一种治疗方法，包括2个步骤：(1)一种PPI制剂和阿莫西林(1 g/12h)联用7天；(2)随后一种PPI制剂与3种抗生素(羟氨苄青霉素(1g/12h)，甲硝唑(500 mg/12 h)和克拉霉素(500 mg/12h))联用7天。一项研究比较镶嵌疗法和序贯疗法两者的根除率分别为89.5%和76.7%(P = 0.001)，观察到两个治疗组严重不良反应相近，具体而言，2.4%镶嵌治疗组患者和3.8%序贯治疗组患者发生不良反应[37]。
2.3 克拉霉素低耐药性地区的二线治疗 在克拉霉素低耐药性区域可获得的治疗方案包括铋剂为基础的四联疗法和一种PPI制剂与左氧氟沙星、阿莫西林联用的治疗方法[33]。然而，基于左氧氟沙星耐药性的增加，左氧氟沙星的使用已受到质疑，因此在使用该疗法之前应对其敏感性进行深入研究[39]。, http://www.100md.com(路晓明)