1例小儿肝移植术的围手术期护理
【摘 要】 总结1例小儿肝移植手术围手术期护理经验，小儿肝移植的护理关键在于做好周密的术前准备、术后呼吸系统监护、循环系统监护、心理护理。严密监测病情，预防并发症，能提高手术的成功率，减少术后并发症的发生，促进患儿的康复。
【关键词】 小儿；肝移植；围手术期护理
【中图分类号】 R473.6 【文献标识码】 B
1 资料与方法
1.1 一般资料 患儿，女性，0岁11月20天，患儿出生后1+月其父母发现皮肤巩膜明显黄染，于医院就诊行腹腔镜探查术，诊断为“先天性胆道闭锁，胆汁性肝硬化，脐疝”，经对症治疗后无缓解，患儿为行肝移植手术来我院，患儿精神可，营养较差，慢性面容，皮肤巩膜重度黄染，腹部膨隆明显。
1.2 手术方法和转归 于2013年10月25日行劈裂式左肝外叶经典原位肝移植术，脐疝修补术，患儿术中生命体征平稳，腹腔内约400ml 淡黄色腹水，肝脏呈墨绿色，明显萎缩，质硬，表面凹凸不平，肝周韧带及肝十二指肠韧带内见多支侧支血管，仔细解剖肝门，胆道，肝固有动脉及左右肝动脉、门静脉，完整移除病肝，修整供肝，分别吻合肝上下腔静脉、下下腔静脉、门静脉，供肝肝总动脉与受者肝固有动脉吻合，吻合口完毕开放血流，血管搏动良好，无出血、渗血，放置胆道支撑管一根。手术移植效果满意。 术后经精心治疗护理，予抗感染、抗免疫排斥及补液等对症支持治疗，患儿恢复良好，住院36天，痊愈出院。
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2 围手术期护理
2.1 术前护理
2.1.1 患儿和家属准备 术前与患儿父母交谈，询问患儿病史，同时对家属心理状态进行评估，向家属交代手术的必要性及风险性，他们对手术的危险有充分的理解，同意手术并签字，安慰鼓励患儿。术前完成相关检查采集血液做常规检查，急查血气各项指标、出凝血时间、血型、交叉配血试验、全身各器官，呼吸、神经系统功能及肝胆影像学检查，人类白细胞抗原(HLA抗原)，作供体-受体配对选择。术前8h禁食、4h禁饮，术前安置胃管、尿管。为患儿提供舒适安静的休息环境，保证充足的睡眠。
2.1.2 人员准备 患儿入院后，由医务科组织全院大会诊，各个科室组织精干力量严密协作，护理组建特护。
2.1.3 物资药品准备 准备术后床单元、心电监护仪、小儿有创和无创呼吸机、微量泵、加温器、各类输液管注射器、三通接头、一次性隔离衣等；术前备好所需药品如20%人血白蛋白、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、乙肝免疫球蛋白、抗生素等。
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2.1.4 病房准备 患儿术后入ICU隔离单间病房，术前病房严格清洁，空气消毒机消毒，病房治疗车、床单元、监护仪、呼吸机、注射泵等全部物资均由含氯消毒液擦拭，床上用品打包送供应室统一灭菌，标示肝移植隔离病房。
2.2 术后护理
2.2.1 呼吸系统监护 患儿术后持续呼吸机辅助呼吸，经鼻气管插管固定在位，对于小儿肝移植患儿，在术后24小时甚至在术后几天多是以呼吸机辅助呼吸，其主要的原因应为小儿呼吸功能代偿较差，太早拔管会引起肺不张和呼吸功能不全等，本例患儿是在术后的第三天拔出气管插管，予以间断无创通气。主要护理措施：①密切观察呼吸频率、呼吸动度、血氧饱和度、Q4h监测动脉血气分析，根据血气分析报告调整呼吸机参数，用药情况。②保持呼吸道通畅，插管深度11cm，做好标识，防止管道移位，小儿气管插管细容易堵管，插管难度大，应充分湿化气道，适时吸痰，防止痰痂堵管，呼吸机加湿器的温度始终保持在32-36℃，湿化疗法是机械通气疗法中防止和减少并发症，保持呼吸道通畅的一个重要措施，采用封闭式吸痰管吸痰，严格无菌操作，每次吸痰前，选用合适的小儿面罩，两人配合进行拍背。③保证机械通气准确的实施，防止呼吸机管道脱落、打折。
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2.2.2 循环系统监护 患儿术后应严密监测体液平衡，防止肺水肿的发生，护理措施：持续心电监护，严密监测血压变化，早期主要以动脉压为主，持续监测中心静脉压，作为补液的主要依据，准确记录每小时出入量，全部输入的液体经液体加温器后匀速泵入，输注大量的低温液体会影响小儿体温低下，会给循环系统带来很大的影响，心输出量降低，增加了心脏作功，会引起心律失常等。
2.3 心理护理 11个月婴儿已经有了欲求、喜悦、厌恶、惊恐等情绪反应，本例患儿从出生后就患病，几乎在母亲的环抱中度日，非常缺乏安全感，因此作为护理人员不能只忙于工作，要多搂抱、逗笑、抚摸患儿，让患儿获得安全感，经常赞扬患儿，拉近护患距离，用轻松的语气谈论她的病情，告诉她没事的会好的，患儿睡眠时间，尽量减少操作治疗，操作时要轻柔，尽可能减少声响。我们还为患儿准备了重量轻、无毒、卫生、容易握持的彩色玩具，患儿住院后期，病情平稳，每天下午允许患儿母亲到床旁陪伴患儿1小时，患儿满周岁当天，工作人员和父母在病床前为患儿庆祝生日。
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3 小结
肝移植手术创伤大，并发症多，本例患儿年龄较小，术前沟通和准备更为重要，术前组织全院大会诊，讨论一切有可能遇到的情况以及应对方案，护理人员必须具备高度的责任心，扎实的专业知识，不仅有精通的重症监护技术，而且更应该熟练掌握儿科护理知识，才能圆满完成护理工作，特别在管理呼吸、循环系统方面有着不同于成人的难度，严密评估和观察病情变化，及早的预防和处理，对于并发症及不良反应的发生有很大的控制，有利于减少患者住院时间，提高生活质量。
参考文献
[1] 周霞，苏海滨，张敏.成人肝移植术后长期管理：美国肝脏疾病和移植学研究协会2012实践指南[J].中国肝脏病杂志(电子版)，2013，5(3)：41-44.
[2] 王永娟，谭启明.新生儿机械通气的护理[J].当代护士(专科版)下旬刊，2011，7：70-71., 百拇医药(张双)
【关键词】 小儿；肝移植；围手术期护理
【中图分类号】 R473.6 【文献标识码】 B
1 资料与方法
1.1 一般资料 患儿，女性，0岁11月20天，患儿出生后1+月其父母发现皮肤巩膜明显黄染，于医院就诊行腹腔镜探查术，诊断为“先天性胆道闭锁，胆汁性肝硬化，脐疝”，经对症治疗后无缓解，患儿为行肝移植手术来我院，患儿精神可，营养较差，慢性面容，皮肤巩膜重度黄染，腹部膨隆明显。
1.2 手术方法和转归 于2013年10月25日行劈裂式左肝外叶经典原位肝移植术，脐疝修补术，患儿术中生命体征平稳，腹腔内约400ml 淡黄色腹水，肝脏呈墨绿色，明显萎缩，质硬，表面凹凸不平，肝周韧带及肝十二指肠韧带内见多支侧支血管，仔细解剖肝门，胆道，肝固有动脉及左右肝动脉、门静脉，完整移除病肝，修整供肝，分别吻合肝上下腔静脉、下下腔静脉、门静脉，供肝肝总动脉与受者肝固有动脉吻合，吻合口完毕开放血流，血管搏动良好，无出血、渗血，放置胆道支撑管一根。手术移植效果满意。 术后经精心治疗护理，予抗感染、抗免疫排斥及补液等对症支持治疗，患儿恢复良好，住院36天，痊愈出院。
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2 围手术期护理
2.1 术前护理
2.1.1 患儿和家属准备 术前与患儿父母交谈，询问患儿病史，同时对家属心理状态进行评估，向家属交代手术的必要性及风险性，他们对手术的危险有充分的理解，同意手术并签字，安慰鼓励患儿。术前完成相关检查采集血液做常规检查，急查血气各项指标、出凝血时间、血型、交叉配血试验、全身各器官，呼吸、神经系统功能及肝胆影像学检查，人类白细胞抗原(HLA抗原)，作供体-受体配对选择。术前8h禁食、4h禁饮，术前安置胃管、尿管。为患儿提供舒适安静的休息环境，保证充足的睡眠。
2.1.2 人员准备 患儿入院后，由医务科组织全院大会诊，各个科室组织精干力量严密协作，护理组建特护。
2.1.3 物资药品准备 准备术后床单元、心电监护仪、小儿有创和无创呼吸机、微量泵、加温器、各类输液管注射器、三通接头、一次性隔离衣等；术前备好所需药品如20%人血白蛋白、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、乙肝免疫球蛋白、抗生素等。
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2.1.4 病房准备 患儿术后入ICU隔离单间病房，术前病房严格清洁，空气消毒机消毒，病房治疗车、床单元、监护仪、呼吸机、注射泵等全部物资均由含氯消毒液擦拭，床上用品打包送供应室统一灭菌，标示肝移植隔离病房。
2.2 术后护理
2.2.1 呼吸系统监护 患儿术后持续呼吸机辅助呼吸，经鼻气管插管固定在位，对于小儿肝移植患儿，在术后24小时甚至在术后几天多是以呼吸机辅助呼吸，其主要的原因应为小儿呼吸功能代偿较差，太早拔管会引起肺不张和呼吸功能不全等，本例患儿是在术后的第三天拔出气管插管，予以间断无创通气。主要护理措施：①密切观察呼吸频率、呼吸动度、血氧饱和度、Q4h监测动脉血气分析，根据血气分析报告调整呼吸机参数，用药情况。②保持呼吸道通畅，插管深度11cm，做好标识，防止管道移位，小儿气管插管细容易堵管，插管难度大，应充分湿化气道，适时吸痰，防止痰痂堵管，呼吸机加湿器的温度始终保持在32-36℃，湿化疗法是机械通气疗法中防止和减少并发症，保持呼吸道通畅的一个重要措施，采用封闭式吸痰管吸痰，严格无菌操作，每次吸痰前，选用合适的小儿面罩，两人配合进行拍背。③保证机械通气准确的实施，防止呼吸机管道脱落、打折。
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2.2.2 循环系统监护 患儿术后应严密监测体液平衡，防止肺水肿的发生，护理措施：持续心电监护，严密监测血压变化，早期主要以动脉压为主，持续监测中心静脉压，作为补液的主要依据，准确记录每小时出入量，全部输入的液体经液体加温器后匀速泵入，输注大量的低温液体会影响小儿体温低下，会给循环系统带来很大的影响，心输出量降低，增加了心脏作功，会引起心律失常等。
2.3 心理护理 11个月婴儿已经有了欲求、喜悦、厌恶、惊恐等情绪反应，本例患儿从出生后就患病，几乎在母亲的环抱中度日，非常缺乏安全感，因此作为护理人员不能只忙于工作，要多搂抱、逗笑、抚摸患儿，让患儿获得安全感，经常赞扬患儿，拉近护患距离，用轻松的语气谈论她的病情，告诉她没事的会好的，患儿睡眠时间，尽量减少操作治疗，操作时要轻柔，尽可能减少声响。我们还为患儿准备了重量轻、无毒、卫生、容易握持的彩色玩具，患儿住院后期，病情平稳，每天下午允许患儿母亲到床旁陪伴患儿1小时，患儿满周岁当天，工作人员和父母在病床前为患儿庆祝生日。
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3 小结
肝移植手术创伤大，并发症多，本例患儿年龄较小，术前沟通和准备更为重要，术前组织全院大会诊，讨论一切有可能遇到的情况以及应对方案，护理人员必须具备高度的责任心，扎实的专业知识，不仅有精通的重症监护技术，而且更应该熟练掌握儿科护理知识，才能圆满完成护理工作，特别在管理呼吸、循环系统方面有着不同于成人的难度，严密评估和观察病情变化，及早的预防和处理，对于并发症及不良反应的发生有很大的控制，有利于减少患者住院时间，提高生活质量。
参考文献
[1] 周霞，苏海滨，张敏.成人肝移植术后长期管理：美国肝脏疾病和移植学研究协会2012实践指南[J].中国肝脏病杂志(电子版)，2013，5(3)：41-44.
[2] 王永娟，谭启明.新生儿机械通气的护理[J].当代护士(专科版)下旬刊，2011，7：70-71., 百拇医药(张双)