中低直肠癌全系膜切除及双吻合器吻合术后吻合口瘘的原因分析及防治
【摘 要】 目的 探讨中低位直肠癌全系膜切除及双吻合器吻合术后吻合口瘘的原因及防治对策。方法 通过对2006年1月至2014年2月我院收治69例中低直肠癌患者临床资料进行回顾性分析，对采用直肠全系膜切除及双吻合器吻合术患者术后吻合口瘘发生率进行统计，并分析吻合口瘘发生原因。结果 术后4例患者出现吻合口瘘，发生率为5.79%，吻合口瘘发生时间为4d-9d，平均时间为(6.91±1.54)d。结论 吻合口瘘为中低位直肠癌全系膜切除及双吻合器吻合术后常见的并发症，通过术前评估，术中细致操作，预防性造瘘和围手术的合理护理是降低吻合口瘘的关键，采取有效防治措施降低吻合口瘘发生率，提高患者生活质量，临床值得推广应用。
【关键词】 低位直肠癌；吻合口瘘；原因；防治方案
【中图分类号】 R735.3+7 【文献标识码】 A
直肠癌为临床较为常见疾病，其发病率约占大肠癌发生率的60%，其中中低位直肠癌发生率约为直肠癌的70%，因中低位直肠癌生理学的特殊性，导致其发生吻合口瘘的概率明显增加[1]。全系膜直肠切除术在临床已经得到广泛应用，其可保留直肠癌患者肛门，同时可降低术后并发症发生率，提高患者生存率。本文通过对我院收治69例中低直肠癌患者临床资料进行分析，讨论中低位直肠癌全系膜切除及双吻合器吻合术后吻合口瘘的原因及防治对策，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 临床资料 2006年1月至2014年2月我院收治69例中低直肠癌患者，其中男性患者40例，女性患者29例，年龄为24岁至87岁，平均年龄为(52.79±4.16)岁，按照TNM分期划分：Ⅰ期患者24例，Ⅱ期患者16例，Ⅲ期患者29例，按照组织学划分，高分化腺癌患者16例，中分化腺癌患者19例，低分化腺癌患者14例，腺鳞癌患者11例，粘液腺癌患者9例。
1.2 方法 患者给予全身麻醉，取截石位，下腹常规切口，切开腹膜解剖肠系膜静脉，在起始位置切断并结扎。应用电刀分离肛提肌平面，手术中应保护盆腔内脏神经，剪开腹膜并反折，切断两侧韧带，经环形TME切除，在肿瘤4cm位置应用闭合器闭合，从肛门置入适宜的吻合器。将肛管插入吻合口上方，并固定于肛周皮肤，肛门排气恢复即可拔管。
1.3 观察指标 吻合口瘘诊断标准：1.经CT检查可见吻合口周围的肠壁不连续；2.再次手术证实吻合口瘘；3.经消化道造影可观察造影剂外漏或经引流管外流；4.骶前引流管中引流肠内容物。
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2 结果
术后4例患者出现吻合口瘘，发生率为5.79%，吻合口瘘发生时间分别为4d 1例，6d 1例，7d 1例，9d 1例，吻合口瘘发生时间为4d-9d，平均时间为(6.91±1.54)d。患者临床表现为里急后重，下腹持续疼痛，引流液含粪臭味。辅助检查包括：术后持续高热，血常规检查白细胞增加，表现低蛋白血症，造影剂经灌肠从吻合口外漏。
3 讨论
中低位直肠癌临床治疗已经取得较大进展，但患者术后易出现吻合口瘘，影响治疗效果和患者的正常生活。吻合方面口瘘防治应注意一下几个方面[2-4]：1.因吻合口近远端血运障碍导致吻合口血供不足，术后1周内出现吻合口瘘多是因血运障碍导致。在手术过程中过度应用电凝烧灼伤止血，引发低位直肠微血管受到损害进而导致血运障碍产生吻合口瘘。在手术过程中应仔细检查是否出现近端直肠和系膜的扭转。2.吻合张口过大，因手术切除后远端直肠，使其耐受力下降，引发吻合口瘘。在吻合过程中应游离结肠脾曲，保证结肠有足够的距离，使吻合口张力下降，降低吻合口瘘的发生率。3.男性患者吻合口瘘发生率明显高于女性患者，这是由于男性骨盆相对狭窄，骨盆腔深，不能获得良好的视野，在手术过程中未能按照解剖顺序进行肿瘤切除术。4.肿瘤同肛缘距离也是影响吻合口瘘发生率的重要因素，肿瘤位置偏度，直肠游离范围随之增加，同时提高手术难度，引发吻合口血供不良，降低患者的局部愈合能力，提高感染概率，易引发吻合口瘘。
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在临床实践过程中患者出现吻合口瘘的治疗方案应根据患者的具体情况制定，对引流通畅，身体状况欠佳的患者可选择保守治疗。对术后易出现吻合口瘘的患者，术中可通过防止吻合口支撑置入双套管降低吻合口瘘的发生率。对瘘口较大、出现早期吻合口瘘且全身炎症反应较多的患者，可选择暂时性横结肠双腔造口[5]。吻合口瘘患者经保守治疗腹膜炎无局限趋势的患者应采取横结肠切口，避免严重并发症。
综上所述，中低位直肠癌全系膜切除及双吻合器吻合术后吻合口瘘是因多种因素导致，因此应做好充分的围术期准备，术中应用预防性造瘘，术后严密监测，同时配合引流和营养支持等手段，降低吻合口瘘发生率，改善预后。
参考文献
[1] 周灿，陈武科，何建军，等.国内直肠癌术后吻合口瘘危险因素的Meta分析[J].西安交通大学学报(医学版)，2010，31(1)：115-121.
, 百拇医药
[2] 李继翔，李健宁，甄亚男.我国中下段直肠癌双吻合器吻合术后并发症荟萃分析[J].肿瘤基础与临床，2010，23(1)：62-64.
[3] 林广荣，陈维荣.直肠癌全系膜切除术后吻合口瘘危险因素的研究进展[J].医学综述，2010，16(6)：887-890.
[4] 杨剑波.直肠癌全系膜切除术后吻合口瘘危险因素的研究进展[J].中外医学研究，2012，10(21)：155-156.
[5] 王炳举，刘彬，孙成岗，等.直肠癌全系膜切除术后吻合口漏的危险因素分析[J].中国肿瘤临床与康复，2014，21(3)：270-272., http://www.100md.com(孙世平)
【关键词】 低位直肠癌；吻合口瘘；原因；防治方案
【中图分类号】 R735.3+7 【文献标识码】 A
直肠癌为临床较为常见疾病，其发病率约占大肠癌发生率的60%，其中中低位直肠癌发生率约为直肠癌的70%，因中低位直肠癌生理学的特殊性，导致其发生吻合口瘘的概率明显增加[1]。全系膜直肠切除术在临床已经得到广泛应用，其可保留直肠癌患者肛门，同时可降低术后并发症发生率，提高患者生存率。本文通过对我院收治69例中低直肠癌患者临床资料进行分析，讨论中低位直肠癌全系膜切除及双吻合器吻合术后吻合口瘘的原因及防治对策，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 临床资料 2006年1月至2014年2月我院收治69例中低直肠癌患者，其中男性患者40例，女性患者29例，年龄为24岁至87岁，平均年龄为(52.79±4.16)岁，按照TNM分期划分：Ⅰ期患者24例，Ⅱ期患者16例，Ⅲ期患者29例，按照组织学划分，高分化腺癌患者16例，中分化腺癌患者19例，低分化腺癌患者14例，腺鳞癌患者11例，粘液腺癌患者9例。
1.2 方法 患者给予全身麻醉，取截石位，下腹常规切口，切开腹膜解剖肠系膜静脉，在起始位置切断并结扎。应用电刀分离肛提肌平面，手术中应保护盆腔内脏神经，剪开腹膜并反折，切断两侧韧带，经环形TME切除，在肿瘤4cm位置应用闭合器闭合，从肛门置入适宜的吻合器。将肛管插入吻合口上方，并固定于肛周皮肤，肛门排气恢复即可拔管。
1.3 观察指标 吻合口瘘诊断标准：1.经CT检查可见吻合口周围的肠壁不连续；2.再次手术证实吻合口瘘；3.经消化道造影可观察造影剂外漏或经引流管外流；4.骶前引流管中引流肠内容物。
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2 结果
术后4例患者出现吻合口瘘，发生率为5.79%，吻合口瘘发生时间分别为4d 1例，6d 1例，7d 1例，9d 1例，吻合口瘘发生时间为4d-9d，平均时间为(6.91±1.54)d。患者临床表现为里急后重，下腹持续疼痛，引流液含粪臭味。辅助检查包括：术后持续高热，血常规检查白细胞增加，表现低蛋白血症，造影剂经灌肠从吻合口外漏。
3 讨论
中低位直肠癌临床治疗已经取得较大进展，但患者术后易出现吻合口瘘，影响治疗效果和患者的正常生活。吻合方面口瘘防治应注意一下几个方面[2-4]：1.因吻合口近远端血运障碍导致吻合口血供不足，术后1周内出现吻合口瘘多是因血运障碍导致。在手术过程中过度应用电凝烧灼伤止血，引发低位直肠微血管受到损害进而导致血运障碍产生吻合口瘘。在手术过程中应仔细检查是否出现近端直肠和系膜的扭转。2.吻合张口过大，因手术切除后远端直肠，使其耐受力下降，引发吻合口瘘。在吻合过程中应游离结肠脾曲，保证结肠有足够的距离，使吻合口张力下降，降低吻合口瘘的发生率。3.男性患者吻合口瘘发生率明显高于女性患者，这是由于男性骨盆相对狭窄，骨盆腔深，不能获得良好的视野，在手术过程中未能按照解剖顺序进行肿瘤切除术。4.肿瘤同肛缘距离也是影响吻合口瘘发生率的重要因素，肿瘤位置偏度，直肠游离范围随之增加，同时提高手术难度，引发吻合口血供不良，降低患者的局部愈合能力，提高感染概率，易引发吻合口瘘。
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在临床实践过程中患者出现吻合口瘘的治疗方案应根据患者的具体情况制定，对引流通畅，身体状况欠佳的患者可选择保守治疗。对术后易出现吻合口瘘的患者，术中可通过防止吻合口支撑置入双套管降低吻合口瘘的发生率。对瘘口较大、出现早期吻合口瘘且全身炎症反应较多的患者，可选择暂时性横结肠双腔造口[5]。吻合口瘘患者经保守治疗腹膜炎无局限趋势的患者应采取横结肠切口，避免严重并发症。
综上所述，中低位直肠癌全系膜切除及双吻合器吻合术后吻合口瘘是因多种因素导致，因此应做好充分的围术期准备，术中应用预防性造瘘，术后严密监测，同时配合引流和营养支持等手段，降低吻合口瘘发生率，改善预后。
参考文献
[1] 周灿，陈武科，何建军，等.国内直肠癌术后吻合口瘘危险因素的Meta分析[J].西安交通大学学报(医学版)，2010，31(1)：115-121.
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[2] 李继翔，李健宁，甄亚男.我国中下段直肠癌双吻合器吻合术后并发症荟萃分析[J].肿瘤基础与临床，2010，23(1)：62-64.
[3] 林广荣，陈维荣.直肠癌全系膜切除术后吻合口瘘危险因素的研究进展[J].医学综述，2010，16(6)：887-890.
[4] 杨剑波.直肠癌全系膜切除术后吻合口瘘危险因素的研究进展[J].中外医学研究，2012，10(21)：155-156.
[5] 王炳举，刘彬，孙成岗，等.直肠癌全系膜切除术后吻合口漏的危险因素分析[J].中国肿瘤临床与康复，2014，21(3)：270-272., http://www.100md.com(孙世平)
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