12例凶险性前置胎盘的护理体会
【摘 要】 产后出血是产科严重的并发症，而凶险性前置胎盘是临床上引产后出血的常见病因，严重威胁母婴健康。由于胎盘完全覆盖宫颈内口，大出血的概率大大上升[1]。凶险性前置胎盘[2]最早由国外学者chattopadbyay提出，是指发生在疤痕子宫基础上的一种前置胎盘，如患者有剖宫产手术史且本次妊娠为中央性前置胎盘，其危险性更为提高[3]。近年来，随着各种社会因素使剖宫产率逐年上升，凶险性前置胎盘的发病率逐渐提高现将我院2010年1月—2014年1月收治的12例凶险性前置胎盘护理体会总结如下：
【关键词】 凶险性；前置胎盘；护理
【中图分类号】 R473.71 【文献标识码】 B
1 资料和方法
1.1 一般资料 2010年1月—2014年1月我院治的12例凶险性前置胎盘患者，诊断标准均按文献(乐杰第7版妇产科学)。患者年龄26-43岁，本次妊娠有1例双胎，其余是单胎，孕次2-5次，产次1-4次，产前无出血2例，产前少量出血(<300ml)6例，产前大出血4例，其中2例是为第三次剖宫产。入院时孕周：孕29周至39+2周，彩超均提示为中央性前置胎盘，其中壹例彩超显示胎盘植入可能。
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1.2 方法 12例凶险性前置胎盘中10例凶险性前置胎盘患者产时孕周为孕35周到39+2周。2例孕周小于35周少量出血的患者，入院后遵医嘱给地塞米松10mg静脉推注，每日一次，连续三天，促胎肺成熟，硫酸镁缓慢静脉滴注抑制宫缩，吸氧每日三次，每次一小时，监测胎儿生长情况及时检查B超，抽血检查胎盘成熟度。有出血的产妇给予抗生素预防感染及纠正贫血。至孕36周左右选择终止妊娠。3例产前大出血(孕足月)，立即手术。1例产前大出血(孕周小于32周)立即手术，新生儿因早产抢救无效死亡。2例无产前出血患者入院时已足月，选择择期手术。6例产前少量出血(孕周大于36周)立即手术终止妊娠。
2 结果
12例凶险性中央性前置胎盘患者，产后出血9例，平均出血1500ml左右。保留子宫11例，切除子宫1例，术后诊断胎盘植入1例。围产儿结局：1例因新生儿早产抢救无效死亡，其余11例新生儿均存活，最低体重1800g，平均体重(2500±600g)。11例患者，术中采用胎盘剥离面局部缝扎止血和子宫下段肌层注射欣母沛后(欣母沛：主要成分卡前列素氨丁三醇)，并给予子宫B-lanch捆绑术加强宫缩后[4]，出血停止，子宫得以保留，其中有俩位产妇术毕回房后产后大出血，立即持续按摩子宫(5小时以上)，静脉滴注缩宫素，阴道塞欣母沛，静脉输液输血等治疗最终出血停止。1例患者因产后出血严重，经过按摩子宫，注射欣母沛，静脉滴注缩宫素，子宫B-lanch捆绑术，子宫动脉结扎等综合处理无效后，为抢救产妇生命，行子宫次全切除术，术后病理显示胎盘植入。
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3 护理体会
3.1 心理护理 凶险性前置胎盘的孕妇大多在无任何诱因的情况下出血入院，心理压力大，入院时负性情绪明显，如感到焦虑、恐惧、紧张、无助和无奈。护理人员应安慰患者，与患者及家属及时沟通，让患者了解医院的技术水平、抢救设施，使其情绪稳定配合治疗。对于高学历的孕妇多讲解科学孕产知识，及时回答孕妇疑问，教会孕妇心理调节方法，消除孕妇的焦虑。对于体力劳动孕妇重点加强孕期的保健知识，教会自我监测胎儿方法。12例孕妇在分娩前遵医行为良好，均能绝对卧床休息，配合治疗。
3.2 一般护理 体位，绝对卧床休息，卧床期间取左侧卧位，减轻下腔静脉受压，增加回心血量，纠正子宫右旋，利于子宫胎盘循环，每日三次吸氧，每次一小时，增加胎儿氧供。自数胎动，早中晚各一次，每次一小时。加强基础护理和生活护理，凶险性前置胎盘孕妇反复阴道出血，胎盘附着处血窦开放，创面有利于细菌生长繁殖，每日会阴护理2次，保持会阴部清洁，预防感染。指导正确饮食，凶险性前置胎盘孕妇因绝对卧床，肠蠕动较慢，容易发生便秘，可引起肠道强烈收缩，增加大出血的危险。凶险性前置胎盘孕妇中有好多胎儿出生后贫血严重，为预防贫血，鼓励孕妇多摄入高蛋白、高铁、多种维生素和扩物质食物，多吃蔬菜水果、多进含纤维素的食物以保持大便通畅。对于重度贫血，予以输血纠正，增加对手术的应对，减少产后出血的概率。
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3.3 病情观察 每2小时听胎心一次，听胎心音时动作应轻柔。尽量不做四步触诊，避免刺激腹部，禁止揉搓乳房、禁止阴道检查、禁止肛查、禁止灌肠。密切观察胎心胎动，有无宫缩，阴道流血情况。定期B超监测胎儿生长情况及胎盘成熟度，发现异常情况及时处理。
3.4 药物护理 遵医嘱用药，注意药物的不良反应。应用硫酸镁时应注意观察产妇的膝腱反射，并备10%葡萄糖酸钙。尿量：(每小时不少于25ml，24小时不少于600ml)，呼吸：(不少于16次/分)，用药期间观察孕妇有无恶心、呕吐、头痛、发热等不良反应，及时发现硫酸镁中毒。
3.5 手术前准备 手术前与患者及家属做好沟通，凶险性前置胎盘产后出血的发生率高，手术中有可能行子宫切除术，让患者及家属有心理准备，手术前备血充足。医务人员准备：手术前讨论，成立抢救小组，有经验的麻醉、医生、护士参与，请内科、新生儿科医生会诊；抢救药物、器械准备；手术前建立2条静脉通路，手术前30分给予10%葡萄糖酸钙10ml+50%GS20ml 静脉注射，可有助于维持平滑肌兴奋性，加强子宫收缩，减少子宫出血，并可降低毛细血管通透性，防治抗休克过程中大量补液、输血过敏反应[5]。
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3.6 手术后护理 患者取舒适卧位，严密观察病情变化，监测生命体征及尿量，吸氧、观察宫底及阴道流血情况，发现异常及时汇报医生配合抢救。按摩子宫，促进子宫收缩，减少出血。遵医嘱及时准确用药，及时发现病情变化，作出准确的处理。
3.7 出血性休克抢救护理 观察产妇的神志意识，面色。观察生命体征、尿量(30ml/h)、四肢温湿度及皮肤颜色、心电监护，正确估价出血量。休克体位，上身抬高30o，下肢胎高15-30o，利于静脉回流，避免过多搬动。保持呼吸道通畅注意保暖。持续吸氧6-8l/分。及时送检各项检查如血常规、凝血功能、D-二聚体、血气分要抓紧、电解质等，将病情变化及时报告医生。建立两路静脉通道，快速补充血容量。在出血未控制前，尽量输注血浆、全血、平衡液、代血浆等，抢救失血性休克的重要措施是重视细胞外液的补充。观察血管活性药物(多巴胺、多巴酚丁胺)的疗效。在抢救的同时，专人坚持持续按摩子宫，可达到较好的止血效果，本组患者，2例通过持续按摩子宫5小时，出血有效减少，保全子宫。
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4 体会
凶险性中央性前置胎盘的发生率随着剖宫产率的上升也在逐渐提高，主要表现为产前、产后大出血及胎盘植入率升高。如果处理不确当，极易引起产妇及新生儿死亡。护理人员应加强对凶险性中央性前置胎盘的认识。加强对孕妇的观察及心身整体护理，配合医生做好手术前充分准备及手术后的严密观察及抢救的配合，可及时发现病情变化，及时予以处理，可减少产后出血及产妇的死亡率。降低凶险性中央性前置胎盘的发生率的关键在于预防，我们要做好健康教育，加强计划生育工作的宣传，避免多次流产，避免多次妊娠，做好顺产的宣传，尽量避免社会因素选择剖宫产率。12例孕妇中，有7例第壹次剖宫产是因为社会因素要求剖宫产。因此要大力宣传自然分娩，严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，才能有效避免凶险性中央性前置胎盘的发生，降低孕产妇死亡率，同时加强对部宫产病人的健康宣教，作好避孕措施，如避孕失败，对不想再次妊娠，应及时行人工或药物流产，以避免发生凶险性前置胎盘。如选择再次妊娠，应加强围生期保健，及时发现正确处理。因此，严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，从而减少此病的发生，降低母婴并发症，提高产科质量。
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参考文献
[1] 应豪，阮晟鸣，五德芬.胎盘植入的诊治进展[J].实用妇产科杂志，2007，23(6)：335-336.
[2] 段涛.产科危重病人抢救，全国围产医学学术会议论文汇编[J].中华医学会，2005.
[3] 徐华林，林红梅.疤痕子宫前置胎盘对孕产妇的危害[J].浙江预防医学，2011，(01).
[4] 郭群兰.B-lynch缝合术在剖宫产术中大出血的应用[J].实用妇产科杂志，2008，(02).
[5] 刘兴会，姚强.凶险型前置胎盘的诊断及处理[J].中国实用妇科与产科杂志，2011，(02)., http://www.100md.com(刘芹)
【关键词】 凶险性；前置胎盘；护理
【中图分类号】 R473.71 【文献标识码】 B
1 资料和方法
1.1 一般资料 2010年1月—2014年1月我院治的12例凶险性前置胎盘患者，诊断标准均按文献(乐杰第7版妇产科学)。患者年龄26-43岁，本次妊娠有1例双胎，其余是单胎，孕次2-5次，产次1-4次，产前无出血2例，产前少量出血(<300ml)6例，产前大出血4例，其中2例是为第三次剖宫产。入院时孕周：孕29周至39+2周，彩超均提示为中央性前置胎盘，其中壹例彩超显示胎盘植入可能。
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1.2 方法 12例凶险性前置胎盘中10例凶险性前置胎盘患者产时孕周为孕35周到39+2周。2例孕周小于35周少量出血的患者，入院后遵医嘱给地塞米松10mg静脉推注，每日一次，连续三天，促胎肺成熟，硫酸镁缓慢静脉滴注抑制宫缩，吸氧每日三次，每次一小时，监测胎儿生长情况及时检查B超，抽血检查胎盘成熟度。有出血的产妇给予抗生素预防感染及纠正贫血。至孕36周左右选择终止妊娠。3例产前大出血(孕足月)，立即手术。1例产前大出血(孕周小于32周)立即手术，新生儿因早产抢救无效死亡。2例无产前出血患者入院时已足月，选择择期手术。6例产前少量出血(孕周大于36周)立即手术终止妊娠。
2 结果
12例凶险性中央性前置胎盘患者，产后出血9例，平均出血1500ml左右。保留子宫11例，切除子宫1例，术后诊断胎盘植入1例。围产儿结局：1例因新生儿早产抢救无效死亡，其余11例新生儿均存活，最低体重1800g，平均体重(2500±600g)。11例患者，术中采用胎盘剥离面局部缝扎止血和子宫下段肌层注射欣母沛后(欣母沛：主要成分卡前列素氨丁三醇)，并给予子宫B-lanch捆绑术加强宫缩后[4]，出血停止，子宫得以保留，其中有俩位产妇术毕回房后产后大出血，立即持续按摩子宫(5小时以上)，静脉滴注缩宫素，阴道塞欣母沛，静脉输液输血等治疗最终出血停止。1例患者因产后出血严重，经过按摩子宫，注射欣母沛，静脉滴注缩宫素，子宫B-lanch捆绑术，子宫动脉结扎等综合处理无效后，为抢救产妇生命，行子宫次全切除术，术后病理显示胎盘植入。
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3 护理体会
3.1 心理护理 凶险性前置胎盘的孕妇大多在无任何诱因的情况下出血入院，心理压力大，入院时负性情绪明显，如感到焦虑、恐惧、紧张、无助和无奈。护理人员应安慰患者，与患者及家属及时沟通，让患者了解医院的技术水平、抢救设施，使其情绪稳定配合治疗。对于高学历的孕妇多讲解科学孕产知识，及时回答孕妇疑问，教会孕妇心理调节方法，消除孕妇的焦虑。对于体力劳动孕妇重点加强孕期的保健知识，教会自我监测胎儿方法。12例孕妇在分娩前遵医行为良好，均能绝对卧床休息，配合治疗。
3.2 一般护理 体位，绝对卧床休息，卧床期间取左侧卧位，减轻下腔静脉受压，增加回心血量，纠正子宫右旋，利于子宫胎盘循环，每日三次吸氧，每次一小时，增加胎儿氧供。自数胎动，早中晚各一次，每次一小时。加强基础护理和生活护理，凶险性前置胎盘孕妇反复阴道出血，胎盘附着处血窦开放，创面有利于细菌生长繁殖，每日会阴护理2次，保持会阴部清洁，预防感染。指导正确饮食，凶险性前置胎盘孕妇因绝对卧床，肠蠕动较慢，容易发生便秘，可引起肠道强烈收缩，增加大出血的危险。凶险性前置胎盘孕妇中有好多胎儿出生后贫血严重，为预防贫血，鼓励孕妇多摄入高蛋白、高铁、多种维生素和扩物质食物，多吃蔬菜水果、多进含纤维素的食物以保持大便通畅。对于重度贫血，予以输血纠正，增加对手术的应对，减少产后出血的概率。
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3.3 病情观察 每2小时听胎心一次，听胎心音时动作应轻柔。尽量不做四步触诊，避免刺激腹部，禁止揉搓乳房、禁止阴道检查、禁止肛查、禁止灌肠。密切观察胎心胎动，有无宫缩，阴道流血情况。定期B超监测胎儿生长情况及胎盘成熟度，发现异常情况及时处理。
3.4 药物护理 遵医嘱用药，注意药物的不良反应。应用硫酸镁时应注意观察产妇的膝腱反射，并备10%葡萄糖酸钙。尿量：(每小时不少于25ml，24小时不少于600ml)，呼吸：(不少于16次/分)，用药期间观察孕妇有无恶心、呕吐、头痛、发热等不良反应，及时发现硫酸镁中毒。
3.5 手术前准备 手术前与患者及家属做好沟通，凶险性前置胎盘产后出血的发生率高，手术中有可能行子宫切除术，让患者及家属有心理准备，手术前备血充足。医务人员准备：手术前讨论，成立抢救小组，有经验的麻醉、医生、护士参与，请内科、新生儿科医生会诊；抢救药物、器械准备；手术前建立2条静脉通路，手术前30分给予10%葡萄糖酸钙10ml+50%GS20ml 静脉注射，可有助于维持平滑肌兴奋性，加强子宫收缩，减少子宫出血，并可降低毛细血管通透性，防治抗休克过程中大量补液、输血过敏反应[5]。
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3.6 手术后护理 患者取舒适卧位，严密观察病情变化，监测生命体征及尿量，吸氧、观察宫底及阴道流血情况，发现异常及时汇报医生配合抢救。按摩子宫，促进子宫收缩，减少出血。遵医嘱及时准确用药，及时发现病情变化，作出准确的处理。
3.7 出血性休克抢救护理 观察产妇的神志意识，面色。观察生命体征、尿量(30ml/h)、四肢温湿度及皮肤颜色、心电监护，正确估价出血量。休克体位，上身抬高30o，下肢胎高15-30o，利于静脉回流，避免过多搬动。保持呼吸道通畅注意保暖。持续吸氧6-8l/分。及时送检各项检查如血常规、凝血功能、D-二聚体、血气分要抓紧、电解质等，将病情变化及时报告医生。建立两路静脉通道，快速补充血容量。在出血未控制前，尽量输注血浆、全血、平衡液、代血浆等，抢救失血性休克的重要措施是重视细胞外液的补充。观察血管活性药物(多巴胺、多巴酚丁胺)的疗效。在抢救的同时，专人坚持持续按摩子宫，可达到较好的止血效果，本组患者，2例通过持续按摩子宫5小时，出血有效减少，保全子宫。
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4 体会
凶险性中央性前置胎盘的发生率随着剖宫产率的上升也在逐渐提高，主要表现为产前、产后大出血及胎盘植入率升高。如果处理不确当，极易引起产妇及新生儿死亡。护理人员应加强对凶险性中央性前置胎盘的认识。加强对孕妇的观察及心身整体护理，配合医生做好手术前充分准备及手术后的严密观察及抢救的配合，可及时发现病情变化，及时予以处理，可减少产后出血及产妇的死亡率。降低凶险性中央性前置胎盘的发生率的关键在于预防，我们要做好健康教育，加强计划生育工作的宣传，避免多次流产，避免多次妊娠，做好顺产的宣传，尽量避免社会因素选择剖宫产率。12例孕妇中，有7例第壹次剖宫产是因为社会因素要求剖宫产。因此要大力宣传自然分娩，严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，才能有效避免凶险性中央性前置胎盘的发生，降低孕产妇死亡率，同时加强对部宫产病人的健康宣教，作好避孕措施，如避孕失败，对不想再次妊娠，应及时行人工或药物流产，以避免发生凶险性前置胎盘。如选择再次妊娠，应加强围生期保健，及时发现正确处理。因此，严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，从而减少此病的发生，降低母婴并发症，提高产科质量。
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参考文献
[1] 应豪，阮晟鸣，五德芬.胎盘植入的诊治进展[J].实用妇产科杂志，2007，23(6)：335-336.
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[4] 郭群兰.B-lynch缝合术在剖宫产术中大出血的应用[J].实用妇产科杂志，2008，(02).
[5] 刘兴会，姚强.凶险型前置胎盘的诊断及处理[J].中国实用妇科与产科杂志，2011，(02)., http://www.100md.com(刘芹)
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