锁定钢板联合植骨治疗老年胫骨平台骨折的疗效分析
【摘 要】 目的 回顾分析锁定加压钢板(LCP)联合植骨治疗老年胫骨平台骨折的疗效。方法 随访2010年01月—2012年12月间应用锁定加压钢板联合植骨治疗的48例老年胫骨平台骨折患者，依据Sanders 膝关节评分系统评价其疗效。结果 所有患者获得12-24个月随访，平均13.6个月，复查X线示骨折愈合良好，Sanders膝关节评分优良率达91.7%。结论 对于合并骨质疏松的老年胫骨平台骨折患者，锁定加压钢板联合植骨内固定术可作为首选术式考虑。
【关键词】 骨折；胫骨平台；锁定钢板；内固定术；植骨；老年
【中图分类号】 R274.12 【文献标识码】 A
胫骨平台骨折是常由高能量损伤引起，是膝关节常见骨折，因其对膝关节功能影响较大，常需手术治疗。传统内固定技术的治疗效果一直饱受争议，特别是老年患者常合并骨质疏松，治疗难度加大。随着现代骨折治疗理念的不断创新，特别依据生物学内固定理念而设计出的锁定加压钢板应用于临床后取得了满意的治疗效果。笔者自2010年1月—2012年12月间应用锁定加压钢板内固定术治疗复杂胫骨平台骨折老年患者48例，随访取得了满意的临床效果，现将其作一总结报告。
1 资料与方法
1.1 一般资料 所有患者48例，男27例，女21例；年龄61-85岁，平均68.2岁； 左膝28例，右膝20例；开放骨折19例、闭合性骨折29例；Schatzker[1]分类： Ⅱ型8例，Ⅲ型7例，Ⅳ型10例，V 型17例，Ⅵ型6例；合并侧副韧带损伤者9例，交叉韧带损伤者5例，半月板损伤者8例。闭合骨折1-2周内择期手术，开放骨折急诊清创缝合术后跟骨骨牵引，二期手术治疗。
1.2 手术方法 持续硬膜外麻醉，平卧位，常规术区消毒铺巾，患肢行气囊止血带止血，压力70Kpa，根据骨折具体情况可取前外侧或前正中切口，半月板下切开关节囊，向上推开，充分显露胫骨平台骨折处，保留骨膜，仔细探查关节腔、关节面及骨折情况。平台骨折移位或塌陷明显者，可用骨刀于塌陷关节面下约10-15mm处开孔并抬起塌陷关节面至正常水平，取人工骨或自体髂骨植骨填充压实，骨折块复位并将骨折两端牵引复位至满意，必要时克氏针临时固定骨折块，维持满意复位效果，选择适合锁定加压钢板，钻孔，测深，拧入合适锁定螺钉。如合并有半月板、交叉韧带及侧副韧带损伤者，术中一一给予修补。常规放置负压引流管，逐层缝合切口，无菌敷料包扎。韧带或半月板损伤修补后需石膏固定于膝关节功能位。
1.3 术后处理 常规抗生素静点24-72h，术后24-48h视引流量可拔除引流管。无石膏固定者术后1周内在CPM 机辅助下轻度活动膝关节达30°，2周内达90°；术后3-4周下地扶拐非负重行走， 2-3个月后开始部分负重直至X光复查示骨性愈合。石膏固定患者视具体情况于4-6周后再行功能锻炼。
2 结果
本组48 例患者术后均获随访12-24个月，平均13.6个月。术后切口均一期愈合，X线复查示骨折均一期愈合，无延迟愈合或不愈合，内固定无松动、断裂或折弯。术后膝关节无明显疼痛、僵直、畸形。采用Sanders[2]膝关节评分法进行疗效评估：本组优35例，良9例，可4例，优良率91.7%。
3 讨论
胫骨平台髁部主要由松质骨构成，当受到外力挤压时易造成塌陷骨折和韧带软组织损伤。特别是老年患者因骨质疏松问题的存在使骨折和合并伤更加复杂，给治疗带来了一定难度。手术治疗已成为首选治疗方式，其目的是尽量恢复关节面平整性及韧带完整性，最大可能的保留膝关节功能。
传统内固定技术常应用动力加压钢板等，但术中存在软组织和骨膜剥离范围大、失血多，且无锁定的整体支撑作用，术后骨折易再移位，远期并发严重创伤性关节炎等，从而影响手术治疗效果。随着技术的不断进步和生物学固定( biological osteosynthesis，BO)新概念的提出，传统的内固定技术也由解剖复位坚强内固定向生物学固定转换，其观点认为任何手术治疗的首要目标应该是保护骨折端血运和尽量减少皮肤和骨质的损伤[3]，锁定加压钢板也就顺势而生。Marti等研究也证明锁定钢板的力学特性明显优于普通钢板，所能承受的载荷也就更大。Gosling[4]也指出胫骨近端骨折单侧应用锁定钢板与同类型骨折双侧应用钢板的力学强度相比无显著差异。锁定钢板是利用钉板的成角稳定性构成骨与钢板的“内支架”结构而发挥固定作用，最大限度的保留骨折端的骨膜及血运，最显著优越性在于其远端自锁钉可有效防止因骨质疏松造成的脱钉，其对远端粉碎骨折的锁定可维持骨折端稳定，避免复位丢失或平台再塌陷，特别适用于合并骨质疏松的老年患者[5]。术中不剥离不破坏骨膜，有利于骨折愈合，内固定稳定也有利于早期功能锻炼。
复杂胫骨平台骨折在关节面撬拨复位后可见较大范围骨缺损，常需植骨，其中以自体髂骨为首选，也可采用人工骨材料[6]。术中要注意植骨量充足，切实压实，避免术后平台再塌陷，但存在冠状面骨折的情况时要避免骨折端分离。本组所有患者术中均植骨，术后随访取得了满意的治疗效果。
综上所述，对于合并骨质疏松的老年胫骨平台骨折患者，锁定加压钢板联合植骨内固定术可作为首选术式考虑。
参考文献
[1] Whittle PA.Fractures of lower extremity.In：Canale TS.CampbellsOpertaive.9th ed.Mosbyst louis：atimes mirror company，1998：2042-2179.
[2] Sanders R，Swiontkowski M，Rosen H，et al.Double plating of comminuted.unstable fractures of the distal part of the femur[J].Bone JointSurg，1991，(73)：341-346.
[3] Kumar G，Peterson N，Narayan B，et al.Bicondylar tibial fractures： internalor external fixation[J].Indian J Orthop，2011，45：116-124.
[4] (美)卡内尔(Canale ST)，(美)贝帝(Beaty JH)原著.王岩译.坎贝尔骨科手术学[M].第11 版.北京：人民军医出版社，2009：2403.
[5] 孙强，董新利，郑加法.T形锁定钢板联合克氏针治疗老年桡骨远端C 型骨折[J].实用医学杂志，2012，28(20)：3491-3492.
[6] 彭辉煌，朱亚平，韦兆祥.锁定加压钢板结合同种异体骨治疗胫骨平台骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2007，22(2)：137., http://www.100md.com(李伟)
【关键词】 骨折；胫骨平台；锁定钢板；内固定术；植骨；老年
【中图分类号】 R274.12 【文献标识码】 A
胫骨平台骨折是常由高能量损伤引起，是膝关节常见骨折，因其对膝关节功能影响较大，常需手术治疗。传统内固定技术的治疗效果一直饱受争议，特别是老年患者常合并骨质疏松，治疗难度加大。随着现代骨折治疗理念的不断创新，特别依据生物学内固定理念而设计出的锁定加压钢板应用于临床后取得了满意的治疗效果。笔者自2010年1月—2012年12月间应用锁定加压钢板内固定术治疗复杂胫骨平台骨折老年患者48例，随访取得了满意的临床效果，现将其作一总结报告。
1 资料与方法
1.1 一般资料 所有患者48例，男27例，女21例；年龄61-85岁，平均68.2岁； 左膝28例，右膝20例；开放骨折19例、闭合性骨折29例；Schatzker[1]分类： Ⅱ型8例，Ⅲ型7例，Ⅳ型10例，V 型17例，Ⅵ型6例；合并侧副韧带损伤者9例，交叉韧带损伤者5例，半月板损伤者8例。闭合骨折1-2周内择期手术，开放骨折急诊清创缝合术后跟骨骨牵引，二期手术治疗。
1.2 手术方法 持续硬膜外麻醉，平卧位，常规术区消毒铺巾，患肢行气囊止血带止血，压力70Kpa，根据骨折具体情况可取前外侧或前正中切口，半月板下切开关节囊，向上推开，充分显露胫骨平台骨折处，保留骨膜，仔细探查关节腔、关节面及骨折情况。平台骨折移位或塌陷明显者，可用骨刀于塌陷关节面下约10-15mm处开孔并抬起塌陷关节面至正常水平，取人工骨或自体髂骨植骨填充压实，骨折块复位并将骨折两端牵引复位至满意，必要时克氏针临时固定骨折块，维持满意复位效果，选择适合锁定加压钢板，钻孔，测深，拧入合适锁定螺钉。如合并有半月板、交叉韧带及侧副韧带损伤者，术中一一给予修补。常规放置负压引流管，逐层缝合切口，无菌敷料包扎。韧带或半月板损伤修补后需石膏固定于膝关节功能位。
1.3 术后处理 常规抗生素静点24-72h，术后24-48h视引流量可拔除引流管。无石膏固定者术后1周内在CPM 机辅助下轻度活动膝关节达30°，2周内达90°；术后3-4周下地扶拐非负重行走， 2-3个月后开始部分负重直至X光复查示骨性愈合。石膏固定患者视具体情况于4-6周后再行功能锻炼。
2 结果
本组48 例患者术后均获随访12-24个月，平均13.6个月。术后切口均一期愈合，X线复查示骨折均一期愈合，无延迟愈合或不愈合，内固定无松动、断裂或折弯。术后膝关节无明显疼痛、僵直、畸形。采用Sanders[2]膝关节评分法进行疗效评估：本组优35例，良9例，可4例，优良率91.7%。
3 讨论
胫骨平台髁部主要由松质骨构成，当受到外力挤压时易造成塌陷骨折和韧带软组织损伤。特别是老年患者因骨质疏松问题的存在使骨折和合并伤更加复杂，给治疗带来了一定难度。手术治疗已成为首选治疗方式，其目的是尽量恢复关节面平整性及韧带完整性，最大可能的保留膝关节功能。
传统内固定技术常应用动力加压钢板等，但术中存在软组织和骨膜剥离范围大、失血多，且无锁定的整体支撑作用，术后骨折易再移位，远期并发严重创伤性关节炎等，从而影响手术治疗效果。随着技术的不断进步和生物学固定( biological osteosynthesis，BO)新概念的提出，传统的内固定技术也由解剖复位坚强内固定向生物学固定转换，其观点认为任何手术治疗的首要目标应该是保护骨折端血运和尽量减少皮肤和骨质的损伤[3]，锁定加压钢板也就顺势而生。Marti等研究也证明锁定钢板的力学特性明显优于普通钢板，所能承受的载荷也就更大。Gosling[4]也指出胫骨近端骨折单侧应用锁定钢板与同类型骨折双侧应用钢板的力学强度相比无显著差异。锁定钢板是利用钉板的成角稳定性构成骨与钢板的“内支架”结构而发挥固定作用，最大限度的保留骨折端的骨膜及血运，最显著优越性在于其远端自锁钉可有效防止因骨质疏松造成的脱钉，其对远端粉碎骨折的锁定可维持骨折端稳定，避免复位丢失或平台再塌陷，特别适用于合并骨质疏松的老年患者[5]。术中不剥离不破坏骨膜，有利于骨折愈合，内固定稳定也有利于早期功能锻炼。
复杂胫骨平台骨折在关节面撬拨复位后可见较大范围骨缺损，常需植骨，其中以自体髂骨为首选，也可采用人工骨材料[6]。术中要注意植骨量充足，切实压实，避免术后平台再塌陷，但存在冠状面骨折的情况时要避免骨折端分离。本组所有患者术中均植骨，术后随访取得了满意的治疗效果。
综上所述，对于合并骨质疏松的老年胫骨平台骨折患者，锁定加压钢板联合植骨内固定术可作为首选术式考虑。
参考文献
[1] Whittle PA.Fractures of lower extremity.In：Canale TS.CampbellsOpertaive.9th ed.Mosbyst louis：atimes mirror company，1998：2042-2179.
[2] Sanders R，Swiontkowski M，Rosen H，et al.Double plating of comminuted.unstable fractures of the distal part of the femur[J].Bone JointSurg，1991，(73)：341-346.
[3] Kumar G，Peterson N，Narayan B，et al.Bicondylar tibial fractures： internalor external fixation[J].Indian J Orthop，2011，45：116-124.
[4] (美)卡内尔(Canale ST)，(美)贝帝(Beaty JH)原著.王岩译.坎贝尔骨科手术学[M].第11 版.北京：人民军医出版社，2009：2403.
[5] 孙强，董新利，郑加法.T形锁定钢板联合克氏针治疗老年桡骨远端C 型骨折[J].实用医学杂志，2012，28(20)：3491-3492.
[6] 彭辉煌，朱亚平，韦兆祥.锁定加压钢板结合同种异体骨治疗胫骨平台骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2007，22(2)：137., http://www.100md.com(李伟)