手术治疗老年不稳定粗隆间骨折内固定材料的选择
【摘 要】 目的 通过随访观察股骨近端解剖锁定钢板与股骨近端防旋髓内针治疗老年不稳定性粗隆间骨折的疗效，分析手术时内固定材料的选择。方法 2010年02月—2013年6月间我科采用股骨近端防旋髓内针(PFNA)治疗老年不稳定性粗隆间骨折32例，采用股骨近端解剖锁定钢板(PFLCP)治疗30例，随访观察其功能恢复情况。结果 所有患者均获随访，时间12-34(平均27.4)个月。两组患者在手术时间、术中出血量、手术失败率方面差异有统计学意义(P<0.05)，在骨折愈合时间、髋关节功能方面差异无统计学意义(P>0.05)。结论 在治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折时，PFNA具有操作简单、手术时间短、出血量少、术后并发症少等优点，可作为优先选择的内固定材料。
【关键词】 解剖锁定钢板;髓内针;粗隆间骨折;老年患者
【中图分类号】 R683.42 【文献标识码】 A
随着社会的快速发展，股骨粗隆间骨折的发病率也在逐年上升。我科自2010年02月—2013年6月间我科采用股骨近端防旋髓内针(PFNA)治疗老年不稳定性粗隆间骨折32例，采用股骨近端解剖锁定钢板(PFLCP)治疗30例，现将观察结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 所有患者62例，男28例，女34例;年龄60-84岁，平均71.1岁。AO 分型：10例31-A1.3 型，25例31-A2 型，27例31-A3型，新鲜闭合性骨折。随机分为PFLCP组、PFNA组，两组在年龄构成、身体条件、骨折分型等方面无统计学差异。
1.2 手术方法 采用硬膜外麻醉或全麻。PFNA组：取仰卧位，在C臂机透视下闭合复位至骨折对位对线满意，取大转子顶点近端5cm处切口，于大转子顶点略前方插入导针，扩髓，将主钉沿导针插入髓腔内，C臂机透视调整主钉，确定螺旋刀片的导针位于股骨颈中下1/3处，股骨外侧皮质开口，打入选好的螺旋刀片至标记深度，锁定，打入主钉远端锁定螺钉，安装螺帽。PFLCP组： 取仰卧位，患髋垫高， 取大粗隆部远侧手术切口，暴露骨折端，牵引患肢小腿使骨折复位，选择合适PFLCP固定，螺钉锁定，C臂机透视见骨折对位对线良好。两组术中常规放置负压引流管，关闭切口。
1.3 术后处理 常规抗生素应用1-3天，术后24小时低分子肝素钙皮下注射并静点骨肽以改善骨质、促进骨折愈合。24-48小时内视引流量拔除引流管。术后第1天行股四头肌舒缩运动，第3天行屈髋练习，3个月内患肢部分负重行走，期间每4周X线复查愈合情况。
1.4 统计分析 记录两组患者手术时间、术中出血量、术后骨折愈合时间、并发症，依据Harris髋关节评分系统评分，采用SPSS16.0统计软件包进行分析，(P<0.05示差异有统计学意义)。
2 结果
所有患者均获12-34个月随访，平均27.4个月。切口均一期愈合。PFLCP组钢板松动1例，钢板断裂1例，给予下肢牵引治疗或再次手术并植骨后愈合;PFNA 组骨折延迟愈合1例。两组在内固定失败率方面差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1所示两组间患者在手术时间、术中出血量方面差异有统计学意义(P<0.05(，在骨折愈合时间方面差异无统计学意义(P>0.05)，在Harris评分方面差异无统计学意义(P>0.05)。
3 讨论
股骨粗隆间骨折约占全身骨折的3%-4%[2]，AO分类法中除31-A1.1、31-A2.2型的粗隆间骨折外均为不稳定型[3]，老年人又常因合并骨质疏松故在非暴力因素下就易造成股骨粗隆间不稳定骨折。在身体条件许可下早期手术治疗已成为骨科医师的公认观点。近年来，PFLCP及PFNA内固定系统已成为主流选择，有报告称PFLCP效果良好，但与PFNA相比仍有美中不足，如下：①对于合并骨质疏松的老年患者，因特殊生物力学特性导致骨折近端螺钉有向外拔出趋势，而螺钉与侧板锁定后就可能造成钢板近端整体的松动，严重时或拔出，导致髋内翻畸形等。本研究就有1例发生了钢板松动情况。胡运生[4]就认为，应用PFLCP治疗粗隆间骨折，固定效果不够坚固，常需局部制动辅助治疗。②手术切口长，软组织剥离多，骨膜受损，手术时间长，术中出血量相对较多，不利于骨折愈合。
PFNA则具有以下优点：①主钉6°的外翻设计有利于操作进行，螺旋刀片打入股骨颈内后压实周围骨质，改善了局部骨质疏松情况，稳定性更好，故术后可早期下地行走。②PFNA的特殊生物力学设计符合人体力学特点，且操作中最大限度保留了骨折端骨膜及血运完整性，可促进骨折愈合[5]。③术中软组织剥离少，操作时间短，术中出血量少，如本报告中组平均手术时间65min，术中平均失血量165ml;PFLCP组平均时间84 min，术中平均失血量240ml。这些优势减轻了手术对患者的生理打击，有利于术后病情的稳定，尤其对于合并内科疾病的老年患者尤为重要。
本报告中两组在骨折愈合时间和Harris评分方面差异无统计学意义(P>0.05)，但在手术时间、术中失血量、内固定失败率三方面差异有统计学意义(P<0.05)，因此我们建议对于老年不稳定性股骨粗隆间骨折患者，在身体条件许可手术的情况，PFNA可作为优先选择内固定材料。
参考文献
[1] Deakin DE，Boulton C，Moran CG. Mortality and causes of death mong patients with isolated limb and pelvic fractures[J]. Injury，2007，38(3)：312-317.
[2] 蒋江泳.股骨近端锁定钢板治疗老年股骨转子间骨折的临床研究[J].中国实用医药，2011，6(17)：80-81.
[3] 李凡，陆海明，王秋根，等.PFNA 与Gamma 钉治疗不稳定股骨粗隆间骨折的早期疗效评价[J].中国矫形外科杂志，2008，16(16)：1265-1267.
[4] 胡运生，李文海，郑联合，等.股骨粗隆间骨折内固定治疗10 例失败分析[J].临床军医杂志，2010，38(2)：185-187.
[5] 孙强，董新利，郑加法.T形锁定钢板联合克氏针治疗老年桡骨远端C 型骨折[J].实用医学杂志，2012，28(20)：3491-3492., http://www.100md.com(李伟 董新利)
【关键词】 解剖锁定钢板;髓内针;粗隆间骨折;老年患者
【中图分类号】 R683.42 【文献标识码】 A
随着社会的快速发展，股骨粗隆间骨折的发病率也在逐年上升。我科自2010年02月—2013年6月间我科采用股骨近端防旋髓内针(PFNA)治疗老年不稳定性粗隆间骨折32例，采用股骨近端解剖锁定钢板(PFLCP)治疗30例，现将观察结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 所有患者62例，男28例，女34例;年龄60-84岁，平均71.1岁。AO 分型：10例31-A1.3 型，25例31-A2 型，27例31-A3型，新鲜闭合性骨折。随机分为PFLCP组、PFNA组，两组在年龄构成、身体条件、骨折分型等方面无统计学差异。
1.2 手术方法 采用硬膜外麻醉或全麻。PFNA组：取仰卧位，在C臂机透视下闭合复位至骨折对位对线满意，取大转子顶点近端5cm处切口，于大转子顶点略前方插入导针，扩髓，将主钉沿导针插入髓腔内，C臂机透视调整主钉，确定螺旋刀片的导针位于股骨颈中下1/3处，股骨外侧皮质开口，打入选好的螺旋刀片至标记深度，锁定，打入主钉远端锁定螺钉，安装螺帽。PFLCP组： 取仰卧位，患髋垫高， 取大粗隆部远侧手术切口，暴露骨折端，牵引患肢小腿使骨折复位，选择合适PFLCP固定，螺钉锁定，C臂机透视见骨折对位对线良好。两组术中常规放置负压引流管，关闭切口。
1.3 术后处理 常规抗生素应用1-3天，术后24小时低分子肝素钙皮下注射并静点骨肽以改善骨质、促进骨折愈合。24-48小时内视引流量拔除引流管。术后第1天行股四头肌舒缩运动，第3天行屈髋练习，3个月内患肢部分负重行走，期间每4周X线复查愈合情况。
1.4 统计分析 记录两组患者手术时间、术中出血量、术后骨折愈合时间、并发症，依据Harris髋关节评分系统评分，采用SPSS16.0统计软件包进行分析，(P<0.05示差异有统计学意义)。
2 结果
所有患者均获12-34个月随访，平均27.4个月。切口均一期愈合。PFLCP组钢板松动1例，钢板断裂1例，给予下肢牵引治疗或再次手术并植骨后愈合;PFNA 组骨折延迟愈合1例。两组在内固定失败率方面差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1所示两组间患者在手术时间、术中出血量方面差异有统计学意义(P<0.05(，在骨折愈合时间方面差异无统计学意义(P>0.05)，在Harris评分方面差异无统计学意义(P>0.05)。
3 讨论
股骨粗隆间骨折约占全身骨折的3%-4%[2]，AO分类法中除31-A1.1、31-A2.2型的粗隆间骨折外均为不稳定型[3]，老年人又常因合并骨质疏松故在非暴力因素下就易造成股骨粗隆间不稳定骨折。在身体条件许可下早期手术治疗已成为骨科医师的公认观点。近年来，PFLCP及PFNA内固定系统已成为主流选择，有报告称PFLCP效果良好，但与PFNA相比仍有美中不足，如下：①对于合并骨质疏松的老年患者，因特殊生物力学特性导致骨折近端螺钉有向外拔出趋势，而螺钉与侧板锁定后就可能造成钢板近端整体的松动，严重时或拔出，导致髋内翻畸形等。本研究就有1例发生了钢板松动情况。胡运生[4]就认为，应用PFLCP治疗粗隆间骨折，固定效果不够坚固，常需局部制动辅助治疗。②手术切口长，软组织剥离多，骨膜受损，手术时间长，术中出血量相对较多，不利于骨折愈合。
PFNA则具有以下优点：①主钉6°的外翻设计有利于操作进行，螺旋刀片打入股骨颈内后压实周围骨质，改善了局部骨质疏松情况，稳定性更好，故术后可早期下地行走。②PFNA的特殊生物力学设计符合人体力学特点，且操作中最大限度保留了骨折端骨膜及血运完整性，可促进骨折愈合[5]。③术中软组织剥离少，操作时间短，术中出血量少，如本报告中组平均手术时间65min，术中平均失血量165ml;PFLCP组平均时间84 min，术中平均失血量240ml。这些优势减轻了手术对患者的生理打击，有利于术后病情的稳定，尤其对于合并内科疾病的老年患者尤为重要。
本报告中两组在骨折愈合时间和Harris评分方面差异无统计学意义(P>0.05)，但在手术时间、术中失血量、内固定失败率三方面差异有统计学意义(P<0.05)，因此我们建议对于老年不稳定性股骨粗隆间骨折患者，在身体条件许可手术的情况，PFNA可作为优先选择内固定材料。
参考文献
[1] Deakin DE，Boulton C，Moran CG. Mortality and causes of death mong patients with isolated limb and pelvic fractures[J]. Injury，2007，38(3)：312-317.
[2] 蒋江泳.股骨近端锁定钢板治疗老年股骨转子间骨折的临床研究[J].中国实用医药，2011，6(17)：80-81.
[3] 李凡，陆海明，王秋根，等.PFNA 与Gamma 钉治疗不稳定股骨粗隆间骨折的早期疗效评价[J].中国矫形外科杂志，2008，16(16)：1265-1267.
[4] 胡运生，李文海，郑联合，等.股骨粗隆间骨折内固定治疗10 例失败分析[J].临床军医杂志，2010，38(2)：185-187.
[5] 孙强，董新利，郑加法.T形锁定钢板联合克氏针治疗老年桡骨远端C 型骨折[J].实用医学杂志，2012，28(20)：3491-3492., http://www.100md.com(李伟 董新利)