军团菌控制指标及水处理系统中的预防措施(1)
 |
 |
 |
 |
军团菌最早是在1976年“费城军团病事件”中首次被科学家发现，它们大量生长在30～40℃、营养充足的水体中，循环冷却水、冷却塔系统以及夏秋季节的喷泉系统成为最易滋生军团菌的场所。军团菌往往随着这些系统中水的蒸发，附着在气溶胶表面，散播到空气中。免疫力低下的人群，一旦吸入了被军团菌污染的空气，就可能患上一种症状类似肺炎的疾病，称作军团病。因此,对于经常出入宾馆、大型写字楼等有中央空调的场所以及经常接触循环冷却水、喷泉系统的人来说，军团菌具有很大的潜在危害。
目前，美国、日本以及欧洲一些发达国家对军团菌的控制均有一定的规范，因此，我们综合介绍上述国家的规定，希望对我国立法有一定帮助。并且，针对军团菌易滋生的冷却塔、冷热水管道系统、喷泉系统等场所提出了相应的预防措施。
1军团菌的控制指标
为了控制军团菌传播，欧洲一些国家于1986年专门成立了一个组织——The European Working Group for Legionella Infections(EWGLI)。在这个组织的官方网站(http://www.ewgli.org)上，刊列了十分详尽的关于防止和控制军团病传播的指导准则(The European Guidelines for Control and Prevention of Travel Associated Legionnaires' Disease)[1]，其中包括了当军团病爆发时应该采取的措施，同时为宾馆或其他相关建筑的水系统维护人员提供了全面防治军团菌的技术方法和标准(表1)。
, 百拇医药
在亚洲，新加坡环境部环境流行病学会和世界卫生组织环境流行病学合作中心，最早于1992年8月为新加坡制订了第一个有关军团菌控制的法规——Code of Practice for the Control of Legionella Bacteria in Cooling Towers，以后经过多次修订。这部法规为冷却塔系统中军团菌的控制制订了详细的方法、应急措施以及各类标准[2](表2)。另外，日本厚生劳动省对温泉、冷却系统等水中的军团菌也制订了相关标准。
其他大洲，如美国的采暖、制冷和空调工程师协会于2000年5月通过了关于控制建筑物内如中央空调系统中的军团菌的行业标准(ASHRAE Guideline 12——Minimizing the Risk of Legionellosis Associated with Building Water Systems)，其中对建筑物内军团菌的生长传播控制进行了详细的说明。另外，澳大利亚也制订了相关标准——Legionella Control in Air Conditioning Units and Cooling Towers。在此标准中，认为单纯采用水中军团菌数量来作为评价军团病爆发的可能性还存在诸多局限，比如军团菌往往生活在管壁的沉淀物、生物膜里，或寄生在原虫体内，而不一定会在水中表现出高浓度，所以该标准推荐采用总菌数(TBC)来作为评价指标。各国军团菌最大允许值规定见表3。
, 百拇医药
上述国家和地区关于控制军团菌的法规和标准，为控制军团病在这些国家和地区的传播起到了巨大的作用，同时对将来中国为控制军团菌立法和制订规范也具有重大的借鉴意义。
国际上接受美国疾病预防控制中心(CDC)推荐的控制指标，认为在水样中测得军团菌就应予以重视并采取措施[3]。指标以每毫升水中菌落数(cfu)为依据：>100cfu/mL=存在大量军团菌；10～100cfu/mL=存在军团菌；1000cfu/mL——危险等级为高，但此情况不多见。如达几千须清洗。属于轻度污染军团菌的水样，应注意观察，并建议进行按月(夏季)、按季的检测；属于中度污染应进行强化操作并定期连续跟踪检测，必要时进行冷却水塔及其系统的除菌操作。
美国职业安全和健康署(OSHA)公布并推荐了佐治亚州Pathcon微生物实验室提出的水系统中军团菌浓度的卫生指标：冷却塔水军团菌浓度应≤100cfu/mL；冷热水系统水应≤10cfu/mL；加湿器水应≤1cfu/mL。指出一旦超过此标准，应立即采取彻底的清洗和消毒措施，以预防和控制军团病的发生。
, http://www.100md.com
2004年世界卫生组织颁布了《饮用水水质准则》(第1卷：第3版)。该准则在第一章第一节微生物问题中指出：军团菌在环境中无处不在。当管道供水中出现较高温度环境时，或者在热水和温水的输配水系统中，该菌可大量繁殖，人饮水时可吸入军团菌。通过在建筑物内实施基本的水质管理措施，或者通过维持管道配水系统中余留消毒剂水平可有效控制军团菌。在第一章第二节管道设备中提出：设计不良的管道系统可能使水流停滞，为军团菌繁殖提供了适宜的环境条件。为确保建筑系统内饮用水供应的安全性，管道作业必须防止引入对健康有害的物质。为此，应确保做到：热水和冷水系统的设计要使军团菌繁殖的可能性降至最低[5]。
2006年6月27日，世界卫生组织首次发布了关于如何为游泳和沐浴创造安全场所的国际指南[6]，其目的是保护人们避免与游泳池、矿泉疗养浴场和其它休闲浴场有关的风险。该指南指出，军团病爆发的可能性虽然较小，但是它们一般可造成比其它微生物病原体更严重的危害。几项研究从矿泉疗养浴场水中分离出军团菌，例如葡萄牙的一项研究从14个场点确定了288种军团隔离种群。法国、日本和西班牙也报告了在天然矿泉疗养浴场中发现军团菌。大量的阳性样本表明，温泉使用者可能存在的风险，特别是那些利用温泉水进行吸入治疗或使用热水管、天然矿泉疗养浴场或淋浴的人。也有很多关于人们仅通过靠近热水管而感染军团病的病例记录。
, 百拇医药
2003年8月我国卫生部颁发了《公共场所集中空调通风系统卫生规范》[7](卫法监发[2003]225号)，其中对空调系统冷却水、冷凝水中军团菌数的规定是：采样量200mL要求不得检出，对细菌总数、总大肠菌群、粪大肠菌群等细菌学指标没有相应的标准；《生活饮用水卫生规范》(卫法监发[2001]161号)和《生活饮用水卫生标准》(GB 5749—2006)规定细菌总数不得超过100cfu/mL；《游泳场所卫生标准》(GB9667-1996)规定细菌总数不得超过1000个/mL，大肠菌群≤18个/L(表4)。
2军团菌的预防措施和方法
目前，尚无军团病相关疫苗，无人-人传播的有效证据。所以加强对军团病重要传染源——水系统的卫生管理，是预防军团病发生和流行的关键。
2.1空调冷却塔水系统
空调冷却塔是军团菌生长繁殖的重要场所，是人群感染军团病的主要传染源。加强对中央空调系统较集中的宾馆、饭店、写字楼等大型建筑物空调冷却塔系统的卫生管理，可有效减少军团病感染机会。日常处理及预防措施包括：①设计空调系统时，在经济及技术可行的情况下，避免使用淡水冷却塔[8]。②定期清洗冷却塔系统，保持洁净，减少淤泥及沉积物形成。③定期使用消毒杀虫剂。传统的氯和溴制剂均有效，保持余氯浓度10-6时，可有效抑制军团菌生长，但要注意，如果超过10-6时，将会腐蚀冷却塔管道系统，同时过量的氯易与有机物形成有毒化合物污染环境；低于10-6时，达不到抑制目的，采取频繁监测和控制水的pH值，可调整余氯浓度。溴化物亦是一种有效消毒剂，溴的有效浓度不像氯制剂那样依赖pH值，腐蚀作用弱且很少产生有害环境污染物[9]。④冷却水在正常水塔运作中会令水份蒸发，而溶解物质仍留在水系统中，因而使冷却水中的总溶解物增加。总溶解物的增加会引致金属腐蚀、化学沉积以及依赖溶解固体作养料的细菌滋长。为解决这些问题，一小部分的水应予泄放(即排放至排水管)，并用补给水替换，从而减低总溶解物的浓度[8]。⑤冷却塔的注入水要保持洁净，可减少沉淀物形成，以控制军团菌繁殖及提高消毒剂成分。⑥冷却塔应作定期清洁、除去淤泥及消毒。清洁次数视水塔的污秽程度及个别现场环境而定。作为一项指引，清洁次数应定为每半年1次。如有有关效能数据作支持，亦可以相隔较长时间才进行清洁，但应起码1年清洁1次。如有关数据显示有需要，亦应相隔较短时间便进行清洁[8]。⑦冷却塔及蒸发冷凝器在使用期内，要进行实验室检测，包括对军团菌分离和浓度测试，以控制军团菌浓度在一定的卫生指标以内。2.2冷热水管道系统, 百拇医药(张 怡 陈 悦 韩柏平 Ｆｒａｎｃｋ Ｈｕｉ)